1、脈搏輪廊心排血量監測技術在嚴重燒傷治療中應用的全國專家共識（最全版）1背景有效的血流動力學監測是現代危重癥患者治療的重要技術手段。脈搏 輪廓心排血量（pulse contour cardiac output z PiCCO）監測技術是近年 發展起來的一種新型血流動力學監測技術，可實現對患者血流動力學、心 功能和肺水等指標的全面監測。與傳統有創監測比較，PiCCO監測技術具 有操作簡單、安全、指標全面、適應人群廣和實時動態等優點，在指導休 克復蘇、液體管理等方面具有重要價值。目前，PiCCO監測技術在ICU 重癥患者中已得到廣泛應用，在燒傷患者中的應用也日漸增多。但是,由 于燒傷患者存在創面和獨

2、特的病理生理學和血流動力學等因素z如何在燒 傷患者中實施PiCCO監測,正確理解PiCCO監測參數的臨床意義,以及 基于PiCCO監測參數指導嚴重燒傷救治，尚缺乏統一認識。鑒于此，中 國老年醫學學會燒創傷分會組織國內燒創傷領域的著名專家學者，以文獻 進展為主要依據，匯集本領域專家的集體智慧和寶貴經驗，撰寫制訂 PiCCO監測技術在嚴重燒傷治療中應用的專家共識（2018版），旨在 為嚴重燒傷患者更好地實施PiCCO監測和通過PiCCO監測指導嚴重燒傷 救治提供參考意見。2 PiCCO監測技術的原理與參數PiCCO 監測技術結合經肺熱稀釋法(transpulmonary thermodilutio

3、n , TPTD)和動脈脈搏輪廓分析(artery pulse contour analysis)技術，實現對患者血流動力學、心功能和月市水等指標的全面監測。 2.1原理2.1.1 TPTDTPTD是指通過中心靜脈導管注射冷(8 h的數據可信度下降；對血 流動力學波動較大患者，校準頻率應適當增加2。大量失血、快速補液或 應用兒茶酚胺藥物后動脈脈搏輪廓分析技術與TPTD測得的數據有差異, 需重新校準。2.2主要參數PiCCO監測的參數幾乎涵蓋了所有血流動力學指標,包括心臟前負荷 指標GEDV指數(GEDVI)和ITBV指數(ITBVI)心功能指標心排血指數(CI)、 CFI、GEF、dPmx等，

4、心臟后負荷指標SVR扌旨數(SVRI)。經動脈輪廓分 析技術可獲得動脈壓、SV指數(SVI)、SVV、脈壓變異等參數。此外，PiCCO 監測技術還可獲得肺相關指標EVLW指數(EVLWI)和PVPI。見表1。片找3.6-S.0 L 7 fM F mitiuM勇出It対煎40MlZm2* io-AMR 咬* 10嗚力期收9 700 - 2 400 kt cti* ra2W-l WO 5w.800 mL/m2、CI3.5 L min -1m-2為燒傷休克復蘇目標，設定當EVLW10mL/kg時限制液體輸 入，患者的補液量明顯高于預期且尿量升高至正常的5 6倍，但病死率 與按照Parkland公式指

5、導的液體復蘇組比較無明顯差異。這提示，由于 燒傷后血管通透性升高、大量液體漏出,使得容量在休克期內很難達到正 常值，且極易補液過量加劇水腫。2013年，Sanchez等14提出允許性 低血容量的觀點,采用以 CI2.5 L min - 1m - 2、ITBVI600 mL/m2、 乳酸10 mL/kg是ICU危重患者（多數為膿毒癥患者）昔遍的肺水腫診 斷標準，但硏究顯示外科重癥患者的EVLWI普遍低于ICU非外科膿毒癥 患者,提示EVLWI值在不同疾病中存在異質性17。目前，有關嚴重燒傷 患者肺水腫的EVLWI診斷標準尚不清楚。硏究顯示，嚴重燒傷患者休克 期EVLWI少見異常升高，但回吸收期呈

6、上升趨勢，甚或超過正常值上限 18。其間，CI呈上升趨勢、PVPI呈持續下降趨勢19。這提示，嚴重燒 傷EVLWI異常多發生于回吸收期，且多為非心臟和血管通透性因素所致。建議：休克期恰當的液體復蘇和回吸收期采取限制性容量管理，以有 助于防止EVLWI異常升高和預防肺水腫。聯合應用PVPI、EVLWI和ITBV 等參數,以有助于預測嚴重燒傷肺水腫發生風險和判斷肺水腫類型。3.2使用方法3.2.1置管部位3.2.1.1靜脈導管當中心靜脈導管置于股靜脈時，由于熱稀釋時間延長,參與熱稀釋測 量的液體量増加，將導致PiCCO監測參數CI、GEDVI、EVLWI等實測結 果偏高20。2010年，Sauge

7、l等21提出經股靜脈置管測量GEDVI的校 正公式。PiCCO監測儀制造商在3.1版本的軟件中亦新增了中心靜脈置管 位置選項（股靜脈或頸內/鎖骨下靜脈）,從而保證了經股靜脈留置中心靜脈 導管時GEDVI監測的準確性。建議:由于燒傷創面等原因不能進行頸內/鎖骨下靜脈置管時，可通過 股靜脈留置中心靜脈導管，并在儀器中選擇相應的中心靜脈置管選項。3.2.1.2動脈導管PiCCO監測的動脈導管可置于股動脈、腋動脈和肱動脈22,23。當股 動脈導管和股靜脈導管位于身體同側時，動脈導管前端的熱敏電阻能感受 到來自股靜脈導管帶來的局部溫度變化，使熱稀釋曲線發生異常變化，稱 為cross talk pheno

8、menonn24o當心排血量處于較低水平時，這一現 象更加明顯25。建議：嚴重燒傷患者實施PiCCO監測時，股動脈導管和股靜脈導管不 宜置于身體同側。3.2.2導管留置時間對于嚴重燒傷患者,動脈導管與中心靜脈導管留置37 d是安全的 26。3.2.3體位實施PiCCO監測時，應將換能器置于右心房水平（腋中線第四肋間）。 研究顯示，俯臥位對EVLWI、GEDVI與未定標脈搏輪廓分析測得的心排 血量監測結果產生影響27,28。建議:應避免嚴重燒傷患者處于俯臥位時進行PiCCO監測。4 PiCCO監測技術的禁忌證PiCCO監測技術禁用于存在動脈插管和中心靜脈插管禁忌證的嚴重燒 傷患者，如伴有穿刺部位

9、感染和嚴重全身出血性疾病等。5實施PiCCO監測技術的注意事項5.1治療措施對PiCCO監測結果的影響5.1.1連續性腎臟替代治療(CRRT)CRRT使測得的CI和GEDVI較真實值小幅下降，而EVLWI較真實值 小幅升高29,30,31。當PiCCO監測的中心靜脈導管位于股靜脈，透析導 管位于鎖骨下/頸內靜脈時,CRRT將對PiCCO監測結果產生明顯影響。建議：對行CRRT治療的嚴重燒傷患者實施PiCCO監測時,應注意選 擇正確的置管部位。為避免CRRT對PiCCO監測的影響,宜在CRRT啟 動前或CRRT停止后且待血溫恢復穩定，再考慮行PiCCO監測參數測量。 5.1.2機械通=低水平的呼

10、氣末正壓(PEEP)對 GEDVI、SVRI、GEF、CFI、dPmx、CI 等指標的影響有限，而高水平的PEEP對上述指標有較大影響且較為復雜 32,33,34。高水平PEEP對EVLWI的影響表現在：一方面，高水平PEEP 對肺微血管產生擠壓作用,減少冷指示劑的擴散z使EVLWI的實測結果 偏低35;另一方面，高水平PEEP又使肺血流重分布至之前血供不充分 部位，使EVLWI的實測結果偏高36。兩方面作用疊加對EVLWI的最終 影響目前尚不明確。有硏究顯示，PEEP在10-20 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa)之間時,TPTD測得的EVLWI與定量CT測得的結果有良好相

11、 關性37。動物實驗表明，機械通氣時，低潮氣量降低SVV、脈壓變異對 低血容量狀態判斷的準確性，建議進行SVV、脈壓變異監測時保持潮氣 量8 mL/kg32o建議：對機械通氣的燒傷患者實施PiCCO監測時，應考慮和評估PEEP 對EVLWI測量值的影響和潮氣量對SVV、脈壓變異測量值的影響。5.2下列倩況將影響PiCCO監測參數的準確性（1）存在心臟內從左向右反流、嚴重瓣膜反流患者。反流使得冷生理鹽 水傳輸時間延長,從而獲得平坦、延長的熱稀釋曲線，導致GEDV和EVLW 的測量值高于實際值4。（2）存在主動脈瘤、主動脈狹窄、巨大肺栓塞或 肺葉切除術后患者。（3）接受主動脈內球囊反搏治療的患者，其經動脈脈搏 輪廓分析技術獲得的參數失效，但TPTD獲得的參數仍有效。6結語較之傳統有創監測技術，PiCCO監測存在諸多優勢，但由于燒傷尤其 嚴重燒傷病理生理變化的復雜性,如何利用PiCCO監測技術指導嚴重燒 傷救治，相關認識仍屬