1、2021老年腰椎間盤突出癥診療指南（全文）摘要腰椎間盤突出癥是一種骨科常見病，隨著老齡化社會的到來，老年腰 椎間盤突出癥患者呈逐漸增多的趨勢。鑒于老年腰椎間盤突出癥作為 一種特殊類型的腰椎間盤突出癥類型，有必要對老年腰椎間盤突出癥 的診療方法進行總結和規范其診療流程。本指南遵循循證醫學的原則，參照2013年北美脊柱外科學會制訂的腰椎間盤突出癥伴神經根病 診療指南和 2020年中華醫學會骨科學分會脊柱外科學組和骨科康 復學組共同制定的腰椎間盤突出癥診療指南，組建指南制訂專家 工作組及確定臨床問題，根據證據推薦分級的評估、制訂與評價工作 組相關方法進行檢索文獻的證據等級和推薦等級評定，形成推薦意見

2、;經專家工作組三輪討論，最終確定終稿。指南從老年腰椎間盤突出癥的定義、病理特點、診斷、保守治療、手術治療、手術并發癥、加速康復理念的應用7個方面對老年腰椎間盤突出癥的診療措施進行闡述，為老年腰椎間盤突出癥的診斷和治療提 供可靠的臨床理論依據。文獻排除標準為動物研究、會議摘要、社評、信件、會議論文及學位 論文。文獻納入順序優先選擇系統性綜述、薈萃分析、高質量隨機對 照研究，其次為前瞻性非隨機對照研究、回顧性隊列研究和病例對照研究，最后為系列病例報告、臨床經驗、專家委員會意見等。通過閱讀文獻標題、摘要和原文的方式進行篩選，最終納入文獻105篇，其中中文文獻 21篇、英文文獻 84篇。文獻的等級評定

3、采用改良北美脊柱外科學會2013年指南的標準，參照證據推薦分級的評估、制訂與評價 （Grading of RecommendationsAssessment Development and Evaluation, GRADE ）工作組相關方法，評估研究證據的質量，結合研究設計和其他證據特征綜合判定研究的證據級別。采用3級分類標準，推薦等級與文獻等級評定標準對應，推薦強度自1級向3級遞減。1級：差異有統計學意義的高質量隨機對照研究，或雖然差異無統計學意義但可信區間很窄的高質量隨機對照研究；高質量隨機對照研究的系統綜述（前提是納入的研究結果具有同質性）。2級：質量稍差的隨機對照研究（如隨訪率 80

4、%、非盲法對照、隨機化分組不合適）；前瞻性非隨機對照研究；研究結果不同質的1級研究或2級研究的系統綜述；回顧性隊列研究；病例對照研究；2級研究的系統綜述。3級：系列病例報告；臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告的權威意見。一、老年腰椎間盤突出癥定義老年腰椎間盤突出癥是在老年人群中（60歲），在腰椎間盤突出的病理基礎上，由突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經根、馬尾神 經所導致的臨床綜合征，表現為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢 無力、大小便功能障礙等。二、老年腰椎間盤突出癥病理特點（一）腰椎間盤突出與年齡的相關性隨年齡增長，腰椎椎間盤退變逐漸加重，椎間盤膨出、纖維環裂隙、 椎間盤突出發生率逐漸

5、增加；與老年男性隨年齡的增長、退變逐漸加 重不同，女性在絕經后，腰椎椎間盤退變更快；腰椎間盤的退變程度 與腰椎間盤突出的發生率呈明顯相關性；無癥狀的椎間盤突出等退變 隨年齡增長而逐漸增加。2級推薦（二）老年腰椎間盤突出癥的病理類型老年腰椎間盤突出癥患者更容易發生非包容性椎間盤突出；與年輕腰 椎間盤突出癥患者以髓核和纖維環為主的突出類型不同，老年腰椎間 盤突出癥呈一種特殊類型的椎間盤突出，即椎間盤內層纖維環逆行排 列、伴有軟骨終板的以纖維環成分為主的突出，且容易合并鈣化，肉 芽形成和血管增生等炎性反應較輕；突出椎間盤重吸收發生率低。2級推薦（三）老年腰椎間盤突出癥的節段分布腰椎間盤突出癥的節段分

6、布隨年齡增長呈現由尾端向頭端逐漸進展的 趨勢，這種趨勢在非包容性椎間盤突出中更加明顯；年輕患者的非包 容性腰椎間盤突出常見于L5/S1節段，而老年患者最常見于L4/5節段。2級推薦 三、老年腰椎間盤突出癥的診斷（一）臨床特點腰椎間盤突出癥發病年齡的高峰期為40歲左右，之后逐漸下降，年腰椎間盤突出癥發病率低于年輕患者。老年患者中L4/5節段腰椎間盤突出癥發生率高于年輕患者，L5/S1節段腰椎間盤突出癥發生率低于年輕患者。老年腰椎間盤突出癥更容易累及高位節段（L1/2、L2/3、L3/4 ），隨年齡增長，突出節段分布呈現由尾端向頭端逐漸進展的特 點，且容易發生在尾端退變較輕的節段。老年腰椎間盤突出

7、癥常合并 多節段椎間盤突出、腰椎管狹窄，更容易發生極外側椎間盤突出，而 且極外側椎間盤突出在高位節段更明顯。2級推薦老年腰椎間盤突出癥患者吸煙比例低。老年腰椎間盤突出癥患者合并癥多、美國麻醉醫師協會（America n society of an esthesiologists,ASA）分級更高。2級推薦(2) 癥狀 老年腰椎間盤突出癥癥狀不典型，常合并間歇性跛行，更容易出現馬 尾綜合征；隨年齡增加，行走功能受限的發生率逐漸增加，老年腰椎 間盤突出癥的癥狀逐步向腰椎管狹窄癥過渡。老年腰椎間盤突出癥患者癥狀更重，術前臥床甚至致殘的比例較年輕 患者高；通過腰痛和腿痛的視覺模擬評分(visual a

8、n aloguescale,VAS)、SF-36 評分(the short form 36 health survey)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability in dex, ODI )等進行評估，腰椎 間盤突出癥對老年患者生活質量和功能的影響更明顯；老年功能依賴 發生率更高，出院后更需要院外護理，老年女性更明顯。2級推薦老年腰椎間盤突出癥患者腰痛和坐骨神經痛的嚴重程度與患者文化水平、生活方式、全身合并疾病、自身健康評估狀況有關。2級推薦(3) 體征老年腰椎間盤突出癥中神經根牽拉試驗陽性發生率低；嚴重受限的神 經根牽拉試驗(30 )陽性發生率隨年齡增加逐漸降低。

9、在老年腰椎 間盤突出癥中，跟腱反射減弱在老年腰椎間盤突出癥中的診斷價值低； 足背身肌力下降在診斷老年L4/5椎間盤突出癥中的準確性更高；老年腰椎間盤突出癥患者中沒有神經損傷體征的發生率低于年輕患者，但在L4/5節段高于年輕患者2級推薦(4) 輔助檢查MRI ( Magnetic Resonance Imaging)為老年腰椎間盤突出癥首選的影像學檢查手段1級推薦;CT ( Computer Tomography )與MRI相比可更好地觀察腰椎的骨性結構，但對椎間盤和軟組織的分辨 較差1級推薦；X線不能直接顯示椎間盤突出，主要用于觀察腰椎骨 結構及序列變化3級推薦;脊髓造影和椎間盤造影、選擇性神

10、經根阻滯在影像學與癥狀體征不符時責任節段的確定、腰椎手術失敗后治療 計劃的制定等方面具有一定優勢2級推薦;神經電生理檢查可以在影像學證據的基礎上進一步證實神經根損害的存在。2級推薦老年腰椎間盤突出癥患者中脊髓造影假陽性率更高；影像學檢查椎間 盤退變程度更重，常合并椎管狹窄、終板硬化。2級推薦四、保守治療目前老年腰椎間盤突出癥患者保守治療相關的研究較少；大多數針對 坐骨神經痛藥物治療研究的對象均除外了老年人。老年患者應減少藥 物劑量，避免其副作用，在合并癥多的患者中注意調整治療方案，同 時應注意藥物之間的相互作用以及藥物對全身重要臟器功能的影響， 而不是單純的參照適用于普通人群的指南或共識，避免

11、多重用藥和處 方級聯反應的發生。2級推薦1.對乙酰氨基酚:美國老年學會推薦對乙酰氨基酚作為老年患者的一線鎮痛藥，能有效緩解肌肉骨骼疼痛(包括骨關節炎和腰背痛)，但嚴重肝腎功能不全者禁用，需定期監測肝腎功，總量不宜超過2g/d o 2級推薦2.非甾體類抗炎藥 (non steroidalanti ?in flammatory drugs,NSAIDs ):NSAIDs可緩解慢性腰背痛并改善功能狀態，但對坐骨神經痛的改善并不明確。NSAIDs會增加胃腸道、心血管等相關風險，而且在老年 人群中相關風險增加，建議選用最小劑量并短期使用。2級推薦3阿片類藥物：美國老年學會、美國疼痛醫師學會等相關指南推薦

12、中重度慢性疼痛、功能障礙、其他治療無效的老年患者使用阿片類藥物，遠期療效及安全性仍不明確，同時應關注藥物長期使用的副反應及藥物依賴。2級推薦4. 抗抑郁藥：適用于慢性腰背痛合并焦慮、抑郁狀態，便秘、口干等不良反應呈劑量依賴性，推薦低劑量起始，逐漸增加到有效劑量并維持。2級推薦5. 肌肉松弛劑:可用于緩解腰背痛的癥狀，應注意肝腎功能損害、四肢無力、困倦、惡心嘔吐等不良反應。2級推薦6. 其他措施:目前尚無足夠證據支持麻醉鎮靜藥、抗癲癇藥等對老年腰椎間盤突出 癥患者的療效。其他措施如臥床休息、硬膜外注射、運動療法、心理干預、疼痛自我管理、腰椎牽引、手法治療、中醫中藥等，可作為老年腰椎間盤突出癥患者

13、的補充或替代治療方案，但應避免長期臥床、大重量和長時間牽引以及不當的手法治療。在合并骨質疏松癥的老年患者中建議同時進行抗骨質疏松治療，包括鈣劑、維生素D、必要時加用抗骨質疏松癥藥物。2級推薦五、手術治療（一）手術適應證（1 ）腰椎間盤突出癥病史超過612w，經系統保守治療無效或保守治療過程中癥狀加重或反復發作；（2）腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，嚴重影響工作或生活；（3）出現單根神經麻痹或馬尾神經麻痹，表現為肌肉癱瘓或出現直腸、膀胱癥狀等。1級推薦（4 ）腰椎間盤突出癥合并其他原因所致的腰椎管狹窄。2級推薦（二）手術方式老年腰椎間盤突出癥的手術治療應遵循有限手術的原則，盡量減少對 脊柱穩定性的破壞；

14、手術治療方案的選擇同時應遵循個體化原則，幵 放手術、微創手術、融合手術在老年患者中均可取得良好的療效；老 年腰椎間盤突出癥常合并腰椎管狹窄，術中需同時減壓；是否選擇內 固定應根據患者是否合并腰椎畸形、慢性腰背痛以及術前穩定性評估 和術中減壓情況等進行判斷。 2級推薦（三）手術效果老年腰椎間盤突出癥的手術治療可獲得良好的效果，但癥狀和功能的 改善程度較年輕患者低，手術滿意率低于年輕患者。老年男性和老年 女性的手術滿意度類似，但老年女性在腰腿痛、行走功能、需使用止 疼藥物、生活質量改善方面差于老年男性患者。術前下肢疼痛的癥狀重、術前下肢痛病程長（大于1年）、術前抑郁狀態、合并糖尿病等與老年腰椎間盤

15、突出癥預后不良有關。2級推薦在不同的腰椎間盤突出癥手術方式中，年齡的高低對復發率的影響不同。經典的后路腰椎突出椎間盤組織摘除術和顯微腰椎間盤切除術，年輕患者術后復發率和再手術率高；在顯微內鏡和經皮內鏡椎間盤切除術術后，老年患者術后復發率和再手術率有高于年輕患者的趨勢。2級推薦（四）手術療效評估老年腰椎間盤突出癥常用的手術療效評價指標包括VAS評分、ODI指數、SF?36評分、EuroQol 健康指數量表EQ5D、日本骨科學會（Japanese OrthopaedicAssociation,JOA ）腰背痛手術治療評分標準等。2級推薦六、手術并發癥老年腰椎間盤突出癥患者手術并發癥的發生率高于年輕

16、患者，最常見的并發癥為硬膜損傷和泌尿系統感染，其中年齡增大和合并腰椎管狹窄是硬膜損傷的危險因素。老年患者腰椎融合手術術后更容易發生鄰近節段退變和鄰近節段退變性疾病。2級推薦患者術后住院時間長，女性更加明顯；80歲以上患者中，ASA3級和ASA4級與術后30天死亡率增加有關。2級推薦老年患者腰椎術后譫妄發生率較年輕患者高；與年輕患者相比，老年患者術后譫妄危險因素包括認知損害（如術前存在癡呆、抑郁等）、系統功能減退（如社交、活動能力減退）和/或虛弱、營養不良（如低蛋白血癥）和感覺障礙（如視力或者聽力障礙）等。術后譫妄與住院時間延長、醫療費增加、術后死亡率升高、出院后需專業護理明顯相關。2級推薦七、加速康復理念在老年腰椎間盤突出癥中的應用鑒于老年腰椎間盤突出癥患者自身的病理生理特點，應用加速康復外科理念優化老年患者腰椎手術的圍手術期管理，有利于緩解術后疼痛,改善認知功能、降低術后譫妄的發生率，同時能夠縮短住院時間、降低住院費用，促進老年患者的康復。2級推薦公