1、子宮內膜癌篩查規范建議（2020完整版）摘要子宮內膜癌是女性生殖系統三大惡忸中瘤之一。在歐美國家，子宮內膜癌 的發病率已居女性生殖系統惡性腫瘤的首位，在我國也呈現上升趨勢。如 何在人群中篩選出子宮內膜癌前病變及早期子宮內膜癌，提高子宮內膜癌 的篩查效率，實現子宮內膜癌的早發現、早診斷、早治療，已勢在必行。 本建議根據我國子宮內膜癌的診治經驗及篩查現狀,結合國際篩查指南及 國內外文獻，經過中國醫師協會婦產科學分會各位專家多次討論，對于子 宮內膜癌的篩查及早期診斷達成了新的規范建議。子宮內膜癌是女性生殖系統三大惡性腫瘤之一。在美國、歐洲等發達地區， 子宮內膜癌的發病率已居女性生殖系統惡性腫瘤的首位

2、。據2015年國家 癌癥中心統計，我國子宮內膜癌的發病率為63.4/10萬，死亡率為21.8/10 萬1 L隨著經濟水平、生活水平的提高，在我國的部分發達地區子宮內 膜癌已逐漸成為發病率最高的女性生殖系統惡性W瘤。隨著人口平均壽命的增加以及生活習慣的改變，子宮內膜癌的發病呈持續 上升和年輕化的趨勢。如何在人群中篩選出子宮內膜癌前病變及早期子宮 內膜癌，提高子宮內膜癌的篩查效率，實現子宮內膜癌的早發現、早診斷、 早治療，已勢在必行。我國雖然在2017年起草了子宮內膜癌篩查和早 期診斷指南（草案）2 ,但是至今尚未建立基于我國國情的針對子宮內 膜癌的標準篩查規范。在2018年4月召開的中華醫學會第

3、十六次全國婦 產科腫瘤學術大會上，郎景和院士提出了子宮內膜癌篩查迫在眉睫的呼 吁。因此,根據我國子宮內膜癌的診治經驗及篩查現狀，中國醫師協會婦 產科學分會于2019年8月在中國醫師協會婦產科大會上組織專家組提出 方案,結合歐洲、美國及加拿大等地的篩查指南3 ,并經過多次討論、 審議及通過，對于子宮內膜癌的篩查及早期診斷形成以下新的規范建議。、依據發病風險的人群分類及篩查人群()依據子宮內膜癌發病風險的人群分類按照罹患子宮內膜癌的風險不 同分為3類人群：普通人群、風險增加人群和高風險人群，建議不同人群采取不同的篩查方 法。1. 普通人群：是指沒有子宮內膜癌風險增加因素的人群。不推薦對普通人 群進

4、行常規篩查。沒有證據表明通過經陰道超聲檢查或血清CA125、人附 睪蛋白4 ( HE4 )等腫瘤標志物檢測進行子宮內膜癌篩查能降低死亡率。 若普通人群出現陰道不規則流血、長期閉經、經期延長等癥狀，則需要到 醫院就診進行相應檢查，這些患者不屬于篩查人群。2. 風險增加人群：根據患者病史、有無合并癥確定風險増加人群,主要危 險因素4,6 包括：(1 )肥胖，體質指數(BMI) 30 kg/m2 ;(2) 多囊卵巢綜合征；(3)無孕激素拮抗的雌激素使用史；(4)晚絕經(55 歲);(5)終身未育或原發不孕；(6)他莫昔芬長期治療(尤其是50歲 或絕經后仍在使用他莫昔芬的患者)；(7)年齡M5歲，且合

5、并有糖尿病。 子宮內膜癌的主要危險因素及相對危險度見表1。3. 高風險人群：高風險人群包括Lynch綜合征患者、三級親屬中有Lynch 綜合征患者但本人未行相關基因檢測者、有子宮內膜癌或結腸癌家族史者 4,11 L Lynch綜合征患者罹患子宮內膜癌的風險較普通人群顯著增高, 終身累積風險達25%60% 12-13 L推薦對高風險人群進行遺傳咨詢和 基因檢測，并建議Lynch綜合征患者及其親屬進行子宮內膜癌篩查14- 151罹患子宮內膜癌高風險的婦女，應了解推薦篩查是基于專家的觀點, 并應了解篩查的風險以及早期檢測的局限性。(二)推薦行子宮內膜癌篩查的人群綜上所述,以下人群推薦進行子宮內膜癌篩

6、查。1. 高風險人群：Lynch綜合征患者及其親屬在3035歲后(或者在其患 癌家屬發病年齡前510歲)，需每年進行子宮內膜癌篩查。目前的國外 指南3-6中子宮內膜癌的篩查尚未晉及，應強調對高風險人群進行篩 查。2. 風險增加人群：對于上述存在子宮內膜癌風險增加因素的人群，應進行 健康宣教，建議每年進行經陰道超聲檢查以監測子宮內膜厚度。如超聲檢 查發現增殖期子宮內膜厚度11 mm（絕經后5 mm 10 ）或血管増多、 子宮內膜不均質、透聲差的宮腔積液等，建議行子宮內膜癌篩查3L3. 其他情況：根據我國計劃生育的實際國情，對圍絕經期婦女可在取出宮 內節育器的同時進行機會性子宮內膜癌篩查。二、子宮

7、內膜癌篩查的方法1. 經陰道超聲檢查:經陰道超聲檢查為子宮內膜癌常用的無創性輔助檢查 方法，可以了解子宮大小、宮腔內有無贅生物、子宮內膜厚度、有無異常 血流信號。對于絕經后婦女，超聲下子宮內膜厚度4mm,發生子宮內膜 癌的陰性預測值99% 16L盡管如此，經陰道超聲檢查對診斷絕經前 婦女子宮內膜癌及癌前病變的敏感度有限，不推薦作為子宮內膜癌單獨篩 查的方法，僅作為無癥狀的子宮內膜癌風險増加人群或高風險人群的初步 剛古。2. 子宮內膜微量組織病理檢查:通過子宮內膜環狀活檢的方法取得微量的 子宮內膜組織后進行病理檢查,具有操作簡便、不需要麻醉鎮痛、無需擴 張子宮頸的優點，且取材比較全面（可涵蓋雙側

8、宮角），其診斷子宮內膜 癌及癌前病變的敏感度為75.3%.特異度為99.4%.陰性預測值為94.9%17,是1種有效的子宮內膜癌篩查和早期診斷方法18 L但子宮內 膜微量組織病理檢查方法，存在以下3點不足:（1 ）子宮內膜須有足夠的 厚度，對于絕經后或子宮內膜厚度5 mm的患者，易造成取材不足致診 斷困難而出現假陰性，建議對有規律月經周期的患者取其增殖晩期或分泌 期子宮內膜進行篩查為宜；（2）對病理科醫師的要求較高，經驗豐富的高 年資病理科醫師方可作出正確的病理學診斷；（3）對子宮肌瘤、子宮內膜 息肉等良性宮腔內病灶的取材滿意度較低,但對子宮內膜病變和大致正常 子宮內膜的取樣合格率較高，分別為

9、90.0%. 74.3% 19L3. 子宮內膜細胞學檢查:應用子宮內膜細胞采集器結合液基細胞學制片技 術進行子宮內膜細胞學檢查。目前也是國際上使用較多的子宮內膜癌篩查 方法，其能夠在無麻醉條件的門診完成,操作簡便，可有效減少子宮內膜 損傷,減少子宮穿孔及宮腔感染的風險，并且標本的滿意度不受絕經年限 和子宮內膜厚度的影響20 L子宮內膜細胞學檢查存在與子宮內膜微量 組織病理檢查類似的局限性，如對細胞涂片的閱片困難、缺乏細胞學家一 致認可的嚴格的子宮內膜細胞學診斷標準，并且由于子宮內膜的變化與激 素水平相關，細胞學檢查的取材時間也會影響結果的判別。因此，子宮內 膜細胞學檢查只能起到篩查和輔助診斷的

10、作用，不能代替組織病理學檢 查。總之，經陰道超聲檢查僅作為初篩的方法，不能單獨用于子宮內膜癌篩查; 而子宮內膜微量組織病理檢查和子宮內膜細胞學檢查是相對有效的篩查 方法。對于子宮內膜微量組織病理檢查和子宮內膜細胞學檢查都缺乏的基 層醫院，出現超聲異常的子宮內膜癌風險增加人群或高風險人群，可考慮 直接行宮腔鏡下定位活檢或診刮。三、子宮內膜癌篩查結果的處理流程()子宮內膜微量組織學篩查結果的處理對子宮內膜癌風險増加人群合 并超聲異常，或高風險人群，進行子宮內膜微量組織學篩查，其篩查結果 的處理流程見圖1。1. 不滿意標本:指未見子宮內膜成分或腺體數量5個。標本不滿意者23 個月后重復子宮內膜微量組

11、織活檢；如重復取材仍不滿意，可行宮腔鏡下 定位活檢或診刮行子宮內膜組織病理學診斷。2. 陽性結果：包括：(1 )子宮內膜增生或増生紊亂(不伴非典型增生)； (2 )子宮內膜非典型增生；(3)子宮內膜癌；(4)可見異型細胞。岀現 陽性結果時，建議宮腔鏡下定位活檢或診刮行子宮內膜組織病理學診斷。3. 陰性結果：包括正常細胞、炎性病變、良性疾病。(1 )絕經后婦女：超 聲檢查提示子宮內膜厚度5 mm,建議宮腔鏡下定位活檢或診刮行子宮 內膜組織病理學診斷；(2)絕經前婦女：有陰道異常流血癥狀或超聲異常 (如子宮內膜不均質、血管増多、宮腔積液、明顯占位)時，建議到醫院 就診進行相應處理(如宮腔鏡下息肉、

12、肌瘤摘除術，或者孕激素周期撤退 等)；(3)無癥狀婦女：1年后復查子宮內膜微量組織病理檢查。(二)子宮內膜細胞學篩查結果的處理對子宮內膜癌風險增加人群合并超聲異常，或高風險人群,進行子宮內膜 細胞學篩查，其篩查結果的處理流程2 見圖2。1 不滿意標本：指缺乏明確標記、玻片破碎無法修復、細胞過度重疊、血 液或炎細胞覆蓋子宮內膜細胞，以及標本固定差。標本不滿意者23個月 重復子宮內膜細胞學檢查。2. 未見惡性腫瘤細胞:(1 )絕經后婦女：反復陰道流血或子宮內膜厚度5 mmz建議宮腔鏡下定位活檢或診刮行子宮內膜組織病理學診斷；(2 )絕 經前婦女，有陰道異常流血癥狀或超聲異常時，建議到醫院就診進行相應 處理；(3 )無癥狀且超聲檢查提示子宮內膜無明顯異常婦女，1年后復查 子宮內膜細胞學檢查。3. 意義不明確的非典型細胞：(1 )超聲檢查異常或有癥狀，建議宮腔鏡下 定位活檢或診刮行子宮內膜組織病理學診斷；(2)無癥狀婦女，6個月后 復查子宮內膜細胞學檢查