1、III急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識解讀非血運重建ACS患者指本次發病以來未行PCI或冠狀動脈旁路移植 術，僅接受藥物治療（即保守治療）的ACS患者。相較于血運重建ACS患 者，非血運重建患者不良心血管事件風險更高、預后更差。無論是否接受 血運重建，長期口服抗血小板治療均可顯著降低ACS患者全身動脈粥樣 硬化血栓風險。我國非血運重建ACS患者規范服藥的患者僅為10.26%。 規范的抗血小板治療有望改善非血運重建ACS患者的臨床預后。非血運重建ACS患者抗血小板治療的建議一、缺血和岀血風險評估非血運重建ACS患者接受抗血小板治療前應充分權衡缺血和出血風 險，以利于正確選

2、擇治療策略，使患者獲益最大化。（1）在進行抗血小板治療前應充分權衡缺血和出血的風險。（2）可使用 OPT - CAD或GRACE評分進行缺血危險分層,如使用GRACE評分建議 入院和出院時分別評估1次。在進行缺血風險評估的同時應進行出血風 險評估。可使用CRUSADE評分進行危險分層。二、抗血小板藥物及治療建議（一）環氧酶（cox） - 1抑制劑如無禁忌證，所有非血運重建ACS患者均應口服阿司匹林。首劑負 荷量150 - 300mg（僅適合于未服用過阿司匹林的患者）。并以75 - 100 mg/d長期服用。（二）P2Y12受體抑制劑1. P2Y12受體抑制劑的選擇：非血運重建ACS患者在阿司匹

3、林基礎上應盡早聯合應用1種P2Y12 抑制劑。P2Y12抑制劑選擇應權衡缺血和出血風險。可首選替格瑞洛（180 mg負荷劑量，90 mg. 2次/d維持）,當臨床判斷出血風險較高（如合并 出血高危因素或CRUSADE評分 40咸替格瑞洛不適用/不耐受，不可獲 得時。氯毗格雷（300mg負荷劑量，75 m/d維持）是合理的選擇。2. P2Y12受體抑制劑治療時程:非血運重建ACS患者，推薦DAPT（替格瑞洛或氯毗格雷聯合阿司 匹林）至少持續12個月。除非存在高出血風險或發生出血等其他禁忌證。 （2）非血運重建ACS患者，如出血風險較低或治療期間無出血并發癥，可 考慮DAPT最長至30個月。（3）

4、心肌梗死后1 - 3年且伴有至少1項缺血 高危因素*65歲、糖尿病、2次心肌梗死、多支病變、肌軒清除率 60ml/min）o可考慮采用阿司匹林聯合替格瑞洛（60 mg、2次/d）長期 治療,最長可至36個月，治療期間嚴密監測有無出血情況。（4）出血風險 較高的非血運重建ACS患者。應考慮至少1 - 3個月的氯毗格雷聯合阿司 匹林治療,隨后長期阿司匹林或氯毗格雷單藥治療，且需密切注意出血發 生情況。3. 口服P2Y12受體抑制劑之間的轉換：（1）非血運重建ACS患者因替格瑞洛不耐受（出血或呼吸困難）而需停 藥時。轉換為氯毗格雷治療是合理的選擇。（2）由氯毗格雷轉換為替格瑞洛 時。直接給予替格瑞洛

5、負荷劑量（180 mg），無需考慮氯毗格雷的劑量和服 藥時間。（3）由替格瑞洛轉換為氯毗格雷時。需在替格瑞洛最后一劑24 h 后給予氯毗格雷負荷劑量（300 600 mg）。若因出血或擔心出血而選擇降 階治療的患者，在替格瑞洛最后一劑24 h后給予氯毗格雷維持劑量（75mg / d）oACS患者在極晚期（ 1年）由氯毗格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg 2次/d轉換為替格瑞洛60 mg、2次/d時，無需給予替格瑞洛負荷 劑量。（三）糖蛋B（GP）nb/ma受體拮抗劑（替羅非班）（1）高危NSTE - ACS患者，尤其伴肌鈣蛋白升高或糖尿病者。在口服 抗血小板藥物并接受肝素或低分子肝素治療的

6、基出上，如缺血癥狀仍難以 控制,在充分評估出血風險的情況下，可考慮加用（GP）Ub/HIa受體拮抗 劑短期治療（不超過36 h）o （2）出血風險較高者慎用或禁用（GP）Ub/nia受 體拮抗劑,用藥期間實時監測血紅蛋白及血小板計數，密切觀察臨床出血情 況。（四）磷酸二酯酶抑制劑（西洛他呼）（1）對于缺血風險較高的非血運重建ACS患者（如合并糖尿病、夕卜周血 管疾病）以及氯毗格雷治療后血小板高反應性的特殊ACS患者，如替格瑞 洛禁忌或不可獲得，可考慮在氯毗格雷和阿司匹林基出上加用西洛他呼的 三聯抗血小板治療。（2）對阿司匹林抵抗或不耐受患者，可選擇西洛他哩聯 合P2Y12受體抑制劑的DAPTO

7、三、特殊類型非血運重建ACS患者抗血小板治療 75歲患者75歲非血運重建ACS患者，建議在阿司匹林基礎上首選聯合氯毗 格雷治療，療程為12個月。可根據患者缺血與出血風險個體化延長或縮 短。出血風險低的患者,阿司匹林聯用替格瑞洛可作為治療選擇。但應警 惕出血的風險。 合并缺血性卒中/短暫性腦缺血發作(TIA)患者(1)合并急性輕型缺血性卒中或TIA的非血運重建ACS患者，推薦發 病早期(24 h內)開始阿司匹林聯合氯毗格雷治療,阿司匹林禁忌者可采用 氯毗格雷單藥治療,21 d后權衡缺血和出血風險決定DAPT或氯毗格雷 單藥長期治療。(2)合并中重度缺血性卒中的非血運重建ACS患者。推薦 發病早期

8、(24 h內)開始阿司匹林或氯毗格雷單藥治療。2周后權衡缺血和 出血風險決定是否恢復DAPTO (3)既往合并缺血性卒中或TIA史的非血運 重建ACS患者。推薦阿司匹林聯合氯毗格雷或替格瑞洛持續治療12個月 合并腎功能不全患者輕中度腎功能不全(30ml-min - 1-1 . 73 m - 2 eGFR 90 ml min - 1-1.73 m- 2)患者,推薦司匹林(100 mg/d)聯合替格瑞洛(負荷 劑量180mg ,維持劑量90mg、2次/d）或氯毗格雷（負荷劑量300 mg , 維持劑量75 mg/d）o （2）重度腎功能不全（eGFR 3g/L或需要住院治療。但未引起血液動力學紊亂），可考慮首先停用阿 司匹林。如出現危及生命的活動性出血。可停用所有抗血小板藥物。病情 穩定后。在確保安全的情況下盡快恢復抗血小