1、本word文檔 可編輯 可修改144.2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019年更新版）要點慢性腎臟病(CKD)是一組以腎臟結構和(或)腎功能長期異常為特點的臨床綜合征,發病率不斷增加,已成為當前全球性重大公共衛生問題。型糖尿病常合并CKD,后者已成為中國糖尿病患者的主要死因之一。血糖控制良好對于延緩早期CKD的發生發展至關重要?？诜堤撬幨亲畛Ｓ玫慕堤撬幬镏弧８乱c包括：(1)CKD可根據估算腎小球濾過率(eGFR)和蛋白尿水平分為低危、中危、高危和極高危。無論有無危險因素,糖尿病患者均應及早篩查蛋白尿并監測eGFR。(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循個體化

2、原則,在降糖達標的同時盡量避免低血糖。(3)常用口服降糖藥在CKD患者中應用的臨床證據更新,同時增加鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT-2)抑制劑類藥物。(4)SGLT-2抑制劑具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑和格列喹酮可能具有獨立于降糖作用之外的腎臟保護作用。(5)增加基于不同腎功能分期的口服降糖藥治療路徑。(6)增加特殊人群的用藥推薦。一、型糖尿病合并CKD的流行病學中國成年人群血糖狀況和CKD調查結果顯示,高血糖是中國成人CKD的主要危險因素之一,糖尿病患者CKD發生風險較糖代謝正常者顯著增加(2.05倍)。二、2型糖尿病合并CKD的診斷與分期CKD定義為腎臟結構或功能異常持續

3、時間個月,且這種結構或功能的異常對健康有影響,其診斷標準見表。由糖尿病引起的CKD稱為糖尿病腎病,其診斷標準參考表,符合任何一項者可考慮為糖尿病腎病(適用于型及型糖尿病)。腎小球濾過率(GFR)是評價腎臟功能的重要指標之一。推薦檢測血清肌酐,使用慢性腎臟病流行病學協作組eGFR(CKD-EPI)計算公式計算eGFR(參考)。目前國內外大部分指南根據eGFR來進行CKD的腎功能分期。除外eGFR,尿白蛋白水平也是診斷CKD的主要依據?？傮w而言,GFR是腎功能的體現,蛋白尿可反映腎臟損傷的程度,一旦患者出現持續性蛋白尿,在治療方面只能延緩而不能阻止其進

4、展為終末期腎病。因此,應對eGFR和UACR均進行監測,評估糖尿病患者CKD的進展程度。所有型糖尿病患者應每年至少進行次UACR和eGFR評估,有條件時應同時進行腎小管蛋白監測。根據2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)的推薦,CKD可根據GFR和蛋白尿水平分為低危、中危、高危和極高危(圖)。三、型糖尿病合并CKD的口服降糖藥治療原則1.治療策略：我國糖尿病患病率高達10.9,且絕大多數為型糖尿病。有效的降糖治療可延緩早期糖尿病腎病的發生和進展,推薦所有糖尿病合并CKD患者進行合理的降糖治療。型糖尿病合并CKD的理想降糖策略是在有效降糖的同時,不應增加低血糖發生的風險,同時避免誘發乳酸

5、性酸中毒或增加心力衰竭的風險。多數新診斷型糖尿病患者不愿接受皮下注射制劑,如胰島素及胰升糖素樣肽(GLP-1)受體激動劑。對于改善生活方式而血糖仍不達標且HAC9.0的患者,多數應選擇以二甲雙胍為基礎的口服降糖藥治療。2.選藥原則：中國型糖尿病合并CKD患者宜根據腎功能情況個體化選擇口服降糖藥(圖)。由于藥代動力學存在差異,部分口服降糖藥物需要根據腎臟損害程度調整相應劑量。在使用某些低血糖風險較大的口服降糖藥時需嚴格監測血糖,確保隨機血糖5.0mmol/。糖尿病合并CKD或糖尿病腎病患者應該早期干預腎臟病變,UACR升高與eGFR下降、心血管事件、死亡風險增加密切相關,是重要的較敏感的觀察指標

6、。eGFR是CKD預后的特異性指標。因此,需要在降糖達標的同時關注UACR及eGFR變化,選擇有腎臟保護作用的口服降糖藥。CKDb期患者宜采用胰島素治療。若患者拒絕胰島素治療,需選擇盡可能不經腎臟排泄的口服降糖藥物,不同降糖藥物的腎排泄情況見本共識第四部分。3.血糖控制目標值：HAC升高是中國糖尿病患者蛋白尿的獨立危險因素。需對合并CKD的糖尿病患者HAC目標值行分層管理。CKDa期患者,HAC目標值應控制在7.0。CKDb期患者出現以下任意一條,HAC應控制在8.5：(1)低血糖風險高；(2)依從性不佳；(3)預期壽命較短；(4)合并心血管疾?。?5)已存在微血管并發癥。而無危險因素者,若病

7、程10年,HAC應控制在8.0,10年則控制在7.5；否則HAC宜控制在7.0(圖)。尚不推薦糖化白蛋白取代HAC及目標值。四、口服降糖藥在型糖尿病合并CKD的應用口服降糖藥物的聯合使用：二甲雙胍是多數型糖尿病患者單藥治療的首選,臨床上常選擇以二甲雙胍為基礎的聯合治療方案,如二甲雙胍禁忌或不耐受,則可選擇其他治療藥物,如糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑(如磺脲類、格列奈類)為基礎的聯合治療。聯合治療應首先考慮安全性,其次考慮效價比。因此,優先考慮低血糖風險較小、具有潛在腎臟獲益的藥物。研究發現,格列喹酮聯合二甲雙胍顯著降低中國型糖尿病患者HAC,不增加體重和嚴重低血糖風險。糖苷酶抑制劑、DPP-4抑

8、制劑同樣可作為二甲雙胍聯合治療的理想選擇。目前證據顯示,SGLT-2抑制劑具有而部分DPP-4抑制劑和格列喹酮可能具有獨立于降糖作用之外的腎臟保護作用。五、特殊人群的治療1.心血管疾病患者：由于噻唑烷二酮類(TZD)、沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰發生風險,因此應盡量避免在合并心衰的型糖尿病患者中使用。2.兒童和青少年患者：盡管成人型糖尿病有多種藥物可供選擇,但對未成年人,世界上大部分地區僅批準二甲雙胍應用于1018歲的兒童和青少年。兒童和青少年糖尿病患者HAC目標應7.5。3.老年糖尿病患者：老年糖尿病患者,尤其是具有合并癥的患者,不應嚴格控制血糖。老年患者尤其應注意避免低血糖的發生,適當放

9、寬降糖目標,并視患者的具體情況而選用口服降糖藥。合并a期CKD的老年糖尿病患者HAC目標宜7.5,3b期及以上患者宜8.0,不合并其他終末期慢性疾病的老年糖尿病透析患者宜8.5。如選擇使用具有低血糖風險藥物時,應從小劑量開始,逐漸加量并注意觀察患者的降糖療效和不良反應。4.妊娠糖尿病患者：建議需要接受降糖治療的妊娠糖尿病患者使用胰島素,但須盡量減少低血糖。對于胰島素用量和體重均較大的妊娠糖尿病患者,在知情同意的基礎上可以考慮慎用二甲雙胍。5.碘造影劑(特殊用藥方案)：接受二甲雙胍治療且eGFR60ml•min-1•(1.73m)-1的糖尿病患者,在使用碘造影劑檢查前或檢查時必須停用二甲雙胍,在檢查完成至少48后且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可以繼續服用；對于eGFR在4560ml•min-1•(1.73m)-1的患者,使用碘造影劑前48h必須停用二甲雙胍,在檢查完成至少48h后且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可以繼續服用。六、結束語型糖尿病合并CKD患者的預后較單純型糖尿病或單純CKD患者更差。臨床實踐中,2型糖尿病合并CKD患者口服降糖藥應遵循國內外糖尿病相關指南正確選擇和規范使用,尤其是腎功能不全的患者