1、本word文檔 可編輯 可修改218.甲狀腺結節(jié)影像檢查流程專家共識（2020）要點甲狀腺結節(jié)臨床多見，4%人群體檢可觸及結節(jié)，50%人群行超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結節(jié)，50%尸檢能夠發(fā)現(xiàn)結節(jié)，其中5%的甲狀腺結節(jié)為惡性。甲狀腺惡性腫瘤包括原發(fā)性甲狀腺癌、轉移癌和肉瘤，其中絕大多數(shù)為原發(fā)性甲狀腺癌，日常生活及工作中提及的甲狀腺惡性結節(jié)多指原發(fā)性甲狀腺癌。依據(jù)組織構成，原發(fā)性甲狀腺癌分為乳頭狀甲狀腺癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）、濾泡細胞癌、髓樣癌及未分化癌，其中PTC占80%88%。經外科手術和131I治療，甲狀腺癌的5年生存率達97%，10年生存率達96%，對于低危的

2、PTC，5年和10年生存率可達近100%。30%90%的PTC在確診時伴有頸部淋巴結轉移，淋巴結轉移是局部復發(fā)的重要風險因子，其危害較原發(fā)灶更為嚴重。因此，依據(jù)臨床資料及影像特征，盡早將少數(shù)原發(fā)性甲狀腺癌從眾多的良性結節(jié)中鑒別出來，并對其進行分期、預測侵襲性和隨訪，對制定治療方案和改善預后均具有重大意義。目前，針對甲狀腺結節(jié)主要的影像檢查方法包括超聲、超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（FNAC）、CT、MRI和核素檢查等，這些檢查方法各有優(yōu)勢及不足，制定合理的影像檢查流程至關重要。各種影像檢查方法介紹及其診斷價值一、超聲檢查1.檢查方法：觀察頸部淋巴結時需要7.5MHz或以上頻率的探頭。采用國際7

3、分區(qū)法對雙側頸部淋巴結進行評估。2.優(yōu)勢及不足：（1）優(yōu)勢：具有價格低、無創(chuàng)、無輻射、實時成像等優(yōu)勢，是甲狀腺結節(jié)檢查和監(jiān)測的首選檢查方法。（2）不足：對操作者的習慣和經驗依賴性強；對中央組、上縱隔組和咽后間隙組淋巴結轉移的評估受限；對胸骨后甲狀腺病變、濾泡性結節(jié)、較大甲狀腺結節(jié)以及評估其與周圍結構的關系受限；對孤立性粗鈣化和厚壁環(huán)形鈣化的判斷存在一定困難。3.良、惡性結節(jié)的主要聲像圖征象：（1）良性結節(jié)：形態(tài)規(guī)則、等高回聲、有聲暈、囊性為主、海綿狀外觀、周圍環(huán)形血流和彈性評分為12級（4級評分法）。（2）惡性結節(jié)：實性為主、低或極低回聲、形態(tài)不規(guī)則、前后徑/橫徑1、有微鈣化、中央血流模式、頻

4、譜多普勒阻力指數(shù)（RI）0.75，彈性評分為34級（4級評分法）。4.頸部淋巴結轉移的聲像圖征象：低回聲（PTC轉移可為高回聲）、最小徑/最大徑0.5、淋巴門回聲消失、囊性變、有微鈣化、血管雜亂。淋巴結最小徑是預測轉移的重要征象，一般5mm。二、FNAC1.檢查方法：受檢者取仰臥位，術前超聲確定靶結節(jié)位置及進針路線。選取2225G穿刺針，在超聲引導下，穿刺針達到預定部位后，反復提插穿刺針活塞，以便獲取更多的細胞標本。2.優(yōu)勢及不足：（1）優(yōu)勢：FNAC診斷甲狀腺非濾泡性結節(jié)具有高度特異性，可取得細胞學標本，被視為甲狀腺結節(jié)性病變診斷的金標準。（2）不足：FNAC對粗鈣化、環(huán)狀鈣化、濾泡性結節(jié)和

5、囊性結節(jié)檢出率不高。三、CT1.檢查方法：受檢者取仰臥位，頭部充分仰伸，雙手盡量向足側拉伸。2.優(yōu)勢及不足：（1）優(yōu)勢：對操作者的經驗依賴性小；可對中央組淋巴結、上縱隔組淋巴結和咽后間隙組淋巴結進行觀察；可對胸骨后甲狀腺病變、較大病變以及其與周圍結構的關系進行細微觀察；通過觀察強化程度可對濾泡性病變進行初步判斷；有利于觀察環(huán)狀鈣化內部與周圍甲狀腺組織，判斷病變良、惡性，有利于預測孤立性粗鈣化的良、惡性。（2）不足：射線暴露；價格相對較高；軟組織分辨率較低，不適用于最大徑5mm結節(jié)及彌漫性病變合并結節(jié)的患者；碘過敏、甲狀腺功能亢進及術后短期內需行131I治療是CT檢查禁忌證；無法對淋巴結內微轉移

6、及最大徑5mm的淋巴結性質進行判斷。3.良、惡性結節(jié)的CT征象：（1）良性結節(jié)：邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、有囊變，增強后邊界較平掃清晰、高強化。（2）惡性結節(jié)：邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、有“咬餅”征及微鈣化，增強后邊界較平掃模糊。4.頸部淋巴結轉移的CT征象：高強化（CT值40HU）、淋巴結最小徑/最大徑0.5有囊變、微鈣化、簇集狀淋巴結（同組淋巴結3枚），淋巴結大小的閾值同超聲。四、MRI1.檢查方法：2.優(yōu)勢及不足：（1）優(yōu)勢：對操作者的經驗依賴性小；無射線損傷；對中央組、上縱隔組和咽后間隙組淋巴結的判斷較好；通過多方位、多參數(shù)成像，可更好地觀察胸骨后甲狀腺病變、較大病變與其周圍結構的關系、病變內囊

7、變和出血等情況；可通過動態(tài)增強掃描、DWI等功能成像對結節(jié)良、惡性進行較準確評估。（2）不足：分辨率不高，僅適用于最大徑1cm的結節(jié)檢查；MRI檢查禁忌證較多，如病情危重、幽閉恐懼癥及有心臟起搏器者；對鈣化不敏感，影響對良、惡性結節(jié)和淋巴結轉移的判斷；檢查時間長，易受呼吸和吞咽動作影響。3.良、惡性結節(jié)的MRI征象：（1）良性結節(jié)：邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、有囊變，增強后邊界較平掃清晰、高強化，速升速降型的灌注曲線、較高的ADC值。（2）惡性結節(jié)：邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、“咬餅”征、增強后邊界較平掃模糊、漸進型的灌注曲線、較小的ADC值。五、核醫(yī)學檢查1.檢查方法：2.優(yōu)勢及不足：優(yōu)勢為在單發(fā)或多發(fā)結

8、節(jié)伴有血清促甲狀腺激素（TSH）降低時，甲狀腺131I或99mTc核素顯像可判斷結節(jié)是否有自主攝取功能。不足是受SPECT顯像儀分辨率的限制，甲狀腺核素顯像僅適用于評估最大徑1.0cm的甲狀腺結節(jié)。3.良、惡性結節(jié)的判斷：根據(jù)結節(jié)的放射活性高于、相近或低于周圍正常甲狀腺組織（或無放射性分布），將結節(jié)分為熱結節(jié)、溫結節(jié)和冷（涼）結節(jié)。單發(fā)熱結節(jié)主要見于功能自主性甲狀腺腺瘤，一般不需FNAC；多發(fā)性熱結節(jié)可見于各結節(jié)功能不一的結節(jié)性甲狀腺腫。溫結節(jié)主要見于功能正常的甲狀腺腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫和慢性淋巴性甲狀腺炎。冷（涼）結節(jié)主要見于甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、出血、鈣化及局灶性亞急性甲狀腺炎

9、。單發(fā)冷（涼）結節(jié)癌變發(fā)生率較高，多發(fā)冷（涼）結節(jié)癌變發(fā)生率則較低。18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET顯像能夠反映甲狀腺結節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)，高18F-FDG攝取的甲狀腺結節(jié)多為惡性。六、甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的影像評估比較超聲和CT是評估甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的常用方法。超聲評估側頸部淋巴結轉移優(yōu)于CT，而CT判斷中央組淋巴結轉移優(yōu)于超聲，二者聯(lián)合可以提高診斷敏感度，從而降低漏診率。甲狀腺結節(jié)影像檢查流程一、甲狀腺結節(jié)初診及術前影像檢查流程（圖1）甲狀腺結節(jié)術前影像檢查流程圖中，超聲、FNAC和外科手術是核心環(huán)節(jié)。1.超聲：經觸診、頸部或胸部CT等偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)后，根據(jù)超聲

10、聲像圖征象將結節(jié)分為3類：（1）聲像圖高度懷疑惡性結節(jié)者，直接進行外科手術治療。（2）最大徑1.0cm或有風險因素的結節(jié)，建議行FNAC檢查，可進一步行CT、MRI檢查。其中CT檢查適用于胸骨后甲狀腺病變、巨大結節(jié)性病變、與周圍結構關系的評估、粗鈣化或厚壁環(huán)狀鈣化性質的判斷等；MRI檢查（尤其是DWI和動態(tài)增強MRI）可以更好地對原發(fā)灶及轉移灶進行評估。對CT、MRI確定為良性的患者進行臨床及超聲隨訪，對CT、MRI顯示可疑惡性或不確定的患者進行FNAC檢查。（3）最大徑1.0cm且無危險因素的結節(jié)，建議臨床及超聲隨訪，12次/年；最大徑1.0cm且具有風險因素的結節(jié)，建議進行FNAC檢查。2

11、.FNAC：經超聲或CT、MRI篩選為可疑惡性或不確定的結節(jié)，進一步行FNAC檢查。FNAC確定為惡性的結節(jié)，建議外科手術治療。對FNAC未能確定的結節(jié)，進行多學科協(xié)作討論（MDT），對其性質進行綜合判斷；建議6個月后重復FNAC檢查，如果為良性結節(jié)，進行臨床及超聲隨訪，對于重復FNAC檢查認為惡性或仍未能確定的患者，建議外科手術治療或隨訪。3.手術前評估：手術前、后，超聲、CT、MRI和核醫(yī)學檢查各具價值。二、甲狀腺結節(jié)術后復查及隨訪影像檢查流程（圖2）1.高度懷疑轉移組：有典型的淋巴結轉移影像征象（如鈣化、囊變伴有壁結節(jié)等），對患者行CT、MRI檢查，在進一步明確病變性質的同時，對病變與周圍的結構進行判斷（如侵犯、融合等），為制訂二次手術方案提供依據(jù)。2.懷疑、不能確定組：對超聲表現(xiàn)不典型或不確定者，行FNAC檢查。結果為惡性者，后續(xù)處理高度懷疑淋巴結轉移組；結果為良性者，進行內科治療及隨訪。3.無轉移組：進行內科治療及隨訪。三、MDT甲狀腺疾病的MDT主要由內分泌科、超聲科、放射科和核醫(yī)學科、外科組成，主要針對疑難和復雜的甲狀腺病變進行探討，制訂診斷及進一步治療方案。1.內分