1、本word文檔 可編輯 可修改46.急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學會科學聲明（2017）要點1背景目前，急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）最有效的藥物治療仍是超早期內（4.5h）給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓，因其可顯著改善AIS預后，被國內外腦血管病指南一致推薦。2012年12月中華內科雜志發表的重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識（2012版）和2020年發表的中國急性缺血性腦卒中診治指南2020對規范我國AIS靜脈溶栓臨床實踐起到了積極作用，但目前我國AIS患者靜脈溶栓治療率仍非常低，僅有2.4%，其中使用rt-P

2、A溶栓治療僅1.6%。近年來AIS急性期治療取得很大進展，尤其2020年靜脈溶栓聯合血管內治療被美國和中國指南所推薦，靜脈溶栓模式發生根本轉變。2020年2月美國心臟協會（AHA）和美國卒中學會（ASA）聯合發布了AIS靜脈應用rt-PA納入和排除標準科學聲明?？傮w上，AIS靜脈溶栓適應證有逐漸擴大，而禁忌證有相對縮小趨勢。2AIS患者靜脈溶栓醫學證據2.1時間窗與組織窗2.1.1發病4.5h內2.1.2發病4.56h多模式影像指導下rt-PA靜脈溶栓2.1.3后循環AIS溶栓時間窗2.1.4醒后卒中或發病時間不明2.2rt-PA靜脈溶栓劑量2.3其他靜脈溶栓藥物2.4早期神經功能惡化科學聲明

3、推薦AIS發病4.5h內，對適應證患者推薦基于臨床和顱腦CT平掃選擇給予靜脈rt-PA溶栓治療，越早溶栓，獲益越大、風險越小（類證據，A級推薦）。用法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量為90mg），其中總量的10%在最初1min內靜脈推注，剩余的90%以輸液泵持續滴注1h（類推薦，A級證據）。如沒有條件使用rt-PA，且發病在6h內，符合適應證的AIS患者可考慮靜脈給予UK。用法：UK100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200m1，持續靜脈滴注30min（類推薦，B級證據）。AIS發病4.5h內，對于出血風險高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA0.6mg/kg（

4、最大劑量為60mg），其中總量的15%在最初1min內靜脈推注，剩余的85%以輸液泵，持續滴注1h（a類推薦，B級證據）。3AIS特殊情況下rt-PA使用3.1年齡關于高齡卒中患者的推薦高齡AIS患者總體預后差，出血風險和死亡率均高于年輕患者，但這并不改變溶栓治療帶來的獲益。發病3h內80歲以上AIS患者，推薦rt-PA溶栓治療（類推薦，A級證據）；發病34.5h80歲以上AIS患者，rt-PA溶栓治療獲益尚不明確（b類推薦，B級證據）。3.2卒中嚴重程度及亞型3.2.1重型卒中3.2.2輕型卒中關于重癥卒中或輕型卒中、快速緩解卒中的推薦癥狀嚴重AIS患者，建議發病3h內靜脈rt-PA溶栓治療

5、。雖然出血風險增加，但仍可獲益（類推薦，A級證據）。對于輕型致殘性AIS患者，建議發病3h內靜脈rt-PA治療（類推薦，A級證據）。對于輕型非致殘性AIS患者，發病3h內可選擇靜脈rt-PA治療（b類推薦，C級證據）。中重度AIS患者出現早期癥狀改善但仍有神經功能缺損，建議靜脈rt-PA治療（a類推薦，A級證據）。發病至治療時間是影響預后主要因素，不推薦為了觀察癥狀是否改善而延遲靜脈rt-PA治療（類推薦，C級證據）。靜脈rt-PA治療適用有輕中度早期缺血改變（而非單純低密度病灶）AIS患者（類推薦，A級證據）。目前對于重度廣泛低密度病灶是否影響rt-PA治療效果仍不明確。但對于靜脈rt-PA

6、治療，不推薦用于在CT上已顯示廣泛低密度患者。廣泛低密度預示腦損傷不可逆損傷（類推薦，A級證據）。對于輕型卒中患者靜脈rt-PA溶栓研究較少，獲益程度尚不確定，可能主要取決于有無致殘性功能缺損（b類推薦，C級證據）。3.2.3卒中亞型關于卒中亞型的推薦靜脈rt-PA適用于AIS各亞型患者（a類推薦，A級證據），但無須為了鑒別是否為心源性卒中而耽擱靜脈溶栓治療。對于既往有腦血管淀粉樣變、嚴重腦白質病變的AIS患者靜脈溶栓治療獲益尚不明確（類推薦，C級證據）?；讋用}閉塞患者可積極考慮靜脈溶栓治療（類推薦，B級證據）。對于超過時間窗但臨床癥狀嚴重的基底動脈閉塞患者可適當延長時間窗進行靜脈溶栓治療（

7、b類推薦，B級證據）。3.3合并使用抗栓藥物關于正在服用抗栓藥物患者的推薦靜脈rt-PA可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、雙聯抗血小板及服用華法林且INR1.7的AIS患者（b類推薦，B級證據）。靜脈rt-PA不適用于服用華法林且INR1.7的患者（類推薦，B級證據）。靜脈rt-PA不適用于24h內曾使用過低分子肝素的患者，不論預防劑量或治療劑量（類推薦，B級證據）。靜脈rt-PA是否適用于直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子抑制劑的患者，目前尚不明確，可能是有害的（類推薦，C級證據）。靜脈rt-PA不推薦用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子抑制劑的患者，除非實驗室指標如aPTT、INR、血

8、小板計數、蛇靜脈酶凝結時間（ECT）、TT及直接Xa因子活性檢測均正?；蜃詈笠粍┓脮r間已超過48h的患者（假設腎代謝功能正常）。3.4關于實驗室指標檢查關于血小板及凝血功能監測的推薦目前尚不推薦若血小板100000/mm3，INR1.7，aPTT40s或PT15s的患者使用靜脈rt-PA（類推薦，C級證據）。因人群中血小板或凝血異常極少見，急診靜脈rt-PA治療不必等待凝血檢驗結果，除非有可疑的病史（a類推薦，B級證據）。腎病終末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考慮靜脈rt-PA治療（b類推薦，C級證據）。但若aPTT升高，則出血風險增加。3.5其他可能引起卒中樣發作情況3.5.1血

9、糖異常關于血糖異常的推薦靜脈rt-PA適用于患者血糖50mgdl（類推薦，A級證據）。臨床醫生應注意低血糖或高血糖均可引起疑似AIS癥狀，需在靜脈溶栓前檢測血糖水平。靜脈rt-PA不適用于非血管原因造成的神經功能缺損（類推薦，B級證據）。AIS患者靜脈rt-PA治療時若發現基線血糖400mg/dl應先糾正血糖，之后若仍有神經功能缺損可靜脈溶栓治療（b推薦，C級證據）。3.5.2驚厥起病關于驚厥起病卒中推薦靜脈rt-PA可用于AIS患者，即使以驚厥起病的患者，若有證據認為肢體功能障礙來自于卒中，而非發作后現象（a類推薦，C級證據）。3.5.3高血壓危象關于合并高血壓危象的卒中推薦靜脈rt-PA適

10、用于降壓藥物將血壓控制的患者（低于185110mmHg），臨床醫師需在開始靜脈溶栓前平穩控制血壓（類推薦，B級證據）。若予以藥物降壓，臨床醫師需要在靜脈rt-PA治療前將血壓降低至180/105mmHg，且在靜脈rt-PA治療后24h內維持這一水平（類推薦，B級證據）。3.6既往病史提示出血風險增加3.6.1出血傾向或妊娠、產褥期關于出血傾向及妊娠、產褥期推薦AIS患者靜脈rt-PA的安全性及有效性在既往有出血傾向或凝血障礙的患者中尚不明確，可個體化考慮（b類推薦，C級證據）。患者若存在消化道腫瘤或近期21d內的出血事件，則出血風險較高，靜脈rt-PA治療可能有害（類推薦，C級證據）。rt-P

11、A在惡性腫瘤患者中的安全性及有效性尚不明確（b類推薦，C級證據）。若預期患者壽命超過6個月則仍能從靜脈rt-PA中獲益，但需注意凝血障礙、近期手術史及系統性易出血體質等禁忌證。3.6.2近期外傷、手術、穿刺史關于近期外傷、手術、穿刺史的推薦手術后14d內可考慮AIS靜脈溶栓治療，但需要謹慎考慮手術部位出血風險與溶栓帶來的獲益（b類推薦，C級證據）。AIS患者近期重大外傷史（14d內），應謹慎考慮靜脈rt-PA治療，需要權衡傷口處出血風險及卒中的嚴重程度及致殘程度（b類推薦，C級證據）。AIS若有近期嚴重頭部外傷史（3個月內），是靜脈溶栓禁忌證（類推薦，C級證據）。AIS患者3個月內有顱內/脊髓

12、手術史，靜脈rt-PA治療可能是有害的（類推薦，C級證據），若伴有大血管閉塞更推薦機械取栓治療。AIS患者若7d內非可壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈rt-PA的安全性及有效性尚不確定（b類推薦，C級證據）。靜脈rt-PA治療可考慮用于7d內進行過腰椎穿刺的AIS患者（b類推薦，C級證據）。3.6.3既往顱內病變關于既往或合并顱內病變的推薦AIS患者若近期（3個月）曾有缺血性卒中史，靜脈rt-PA治療可能是有害的（類證據，B級證據），sICH風險可能增加，且可能與死亡率、致殘率相關，但目前缺乏循證證據（b類證據，B級證據）。對于符合溶栓適應證的患者，需權衡其潛在風險及溶栓治療可能的獲益，再行決定（

13、類證據，C級證據）。AIS患者伴有小或中度（10mm）未破裂顱內動脈瘤，仍可進行靜脈rt-PA治療（a類推薦，C級證據）。在合并巨大未破裂或不穩定顱內動脈瘤的AIS患者中，靜脈rt-PA溶栓治療風險和有效性尚不確定（b類推薦，C級證據）。AIS伴未破裂或未治療顱內血管畸形，靜脈rt-PA治療的安全性及風險尚不明確（b類推薦，C級證據）。3.6.4出血性視網膜病變和（或）其他出血性眼科疾病關于出血性視網膜病變及出血性眼部病變的推薦既往有糖尿病出血性視網膜病變或其他眼科出血情況史的AIS患者仍適用靜脈rt-PA治療，但存在視力喪失風險，需要權衡rt-PA帶來的獲益（a類推薦，B級證據）。3.7合并

14、心臟疾病關于合并心臟疾病的推薦AIS患者近3個月內有心肌梗死病史，靜脈rt-PA可治療非STEMI（a推薦，C級證據），右壁或下壁STEMI（a推薦，C級證據）患者及近期左前壁STEMI（b推薦，C級證據）。重癥缺血性卒中可能導致嚴重殘疾，如同時合并急性心包炎，可予靜脈rt-PA治療（b類推薦，C級證據），且需要心內科急會診。4AIS靜脈溶栓新模式和流程建設4.1公眾教育和院前急救體系完善4.2減少院內延誤和院內急救流程優化4.3橋接治療流程和規范化轉診體系建設科學聲明推薦：完善公眾教育，促進公眾對急性卒中的識別和早期就診；推薦應用急救車減少院前延誤。加強靜脈溶栓健康教育，促進腦血管病急救意識

15、提高（類推薦，B級證據）。推薦對急救系統人員進行卒中識別和鑒別教育考核，建立優先轉診到能進行rt-PA靜脈溶栓卒中中心的機制，預先通知卒中中心綠色通道。培訓急救人員并規范化使用院前卒中篩選量表（FAST/LAPSS/CPSS），縮短院前延誤（類證據，B級推薦）。支持移動卒中單元、遠程卒中的政策討論、流程建設和探索應用（類證據，B級推薦）。優化院內流程，縮短院內延誤。推薦在質量改進項目中對關鍵指標如到達醫院至CT時間（doortoCT），DNT，到達醫院到再灌注時間（doortoperfusion）進行持續質量改進（類證據，B級推薦）。資源配置充足的高級卒中中心，可在急診監護室進行溶栓和監測。推薦采用并聯策