1、如何做好骨科圍手術期靜脈血栓如何做好骨科圍手術期靜脈血栓 和腦卒中管理和腦卒中管理 一、骨科手術中靜脈血栓栓塞癥一、骨科手術中靜脈血栓栓塞癥 （VTE）的管理）的管理 VTE形成因素形成因素 （1）骨科大手術，特別是下肢骨科手術）骨科大手術，特別是下肢骨科手術 VTE 風險非常風險非常 高高 （2）脊柱骨折和脊髓損傷，骨盆髖部和長骨骨折，多發）脊柱骨折和脊髓損傷，骨盆髖部和長骨骨折，多發 性創傷性創傷 （3）惡性腫瘤：惡性腫瘤患者）惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風險較非腫瘤患者的風險較非腫瘤患者 高出高出2到到3倍倍 未進行抗凝治療的骨科大手術患者術后714天DVT發生 率40% 60%，即使

2、在常規抗凝治療下，術后3個月內癥狀性DVT發 生率仍 高達1.3%10%。骨科大手術后VTE主要發生在出院后， 血栓風險 將持續至術后3個月。 （4）高齡）高齡 許多研究證實高齡為VTE發生的危險因素。40 歲以上患者VTE風 險明顯升高，每增加10歲其VTE風險約增 加1 倍。 （5）下肢靜脈曲張）下肢靜脈曲張 合并下肢靜脈曲張患者往往伴有深靜脈功能 不全，是深靜脈血 栓高危因素。 （6）糖尿病）糖尿病 糖尿病患者往往合并外周血管病變，特別是 雙下肢（雙小腿）。 （7）高血壓）高血壓 高血壓是誘發VTE的重要風險因素之一，因此 要保證 患者血壓 穩定，根據高血壓治療指南來合理使用降壓 藥 物

3、。術后適當使 用鎮痛藥，避免過度疼痛引起血壓升高。 VTE形成因素形成因素 （8）臥床制動）臥床制動1周以上，長期久坐久臥周以上，長期久坐久臥 （9）肥胖、吸煙、飲酒）肥胖、吸煙、飲酒 （10）冠心病、心功能不全、房顫患者）冠心病、心功能不全、房顫患者 （11）長期口服避孕藥、激素替代治療）長期口服避孕藥、激素替代治療 （12）腦血管病變）腦血管病變 （13）既往）既往VTE （14）輸血）輸血 （15）肝腎功能不全）肝腎功能不全 （16）孕產婦）孕產婦 （17）其他因素等。）其他因素等。 VTE形成因素形成因素 二、骨科手術（二、骨科手術（ VTE ）預防指南進展）預防指南進展 中華醫學會骨

4、科學分會及中華骨科雜志于2015年5月啟動 “中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南更新”項目，并最 終撰寫新版指南。新版指南與老版本指南相比，在基礎預防、 物理預防及藥物預防上均做出一些調整。 1、指南對于人工全髖關節置換術(THA)和人工全膝關節置換術 (TKA)等創傷較大的骨科手術，因其可引起靜脈損傷、靜脈血流 停滯及血液高凝狀態，所以它們本身就是VTE的高風險因素。 鑒于此，骨科醫生在手術時更加小心，動作精細、操作迅速， 可降低VTE的發生風險。 2、指南推薦對骨科大手術患者要進行全面、綜合(結合心血 管、內分泌等科)的預防，擴展了骨科醫生的知識面，深 化了綜合治療(患者教育、物理預防，

5、藥物預防以及相關 科室的干預等)的觀念。 3、加強針對靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態者加 強管理。創傷可直接或間接導致靜脈血管壁破裂或刺激； 制動、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導致靜脈血流瘀滯； 整個圍手術期血液保持高凝狀態。 二、骨科手術（二、骨科手術（ VTE ）預防指南進展）預防指南進展 三、風險評估量表三、風險評估量表 -Caprini風險評估指導臨床更有實踐性 推薦使用2010版Caprini血栓風險因素評估骨科大手術 后的VTE風險。Caprini風險評估的VTE風險因素評分分 為1、2、3、5分項，每分項評分可累加；根據Caprini 評分情況分為低危、中危、高危和極高危四

6、個等級。 骨科大手術患者評分均在5分以上，屬于極高危人群。 四、四、VTE相關因素實驗室檢查相關因素實驗室檢查 1、血栓彈力圖（、血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）體外凝血功能的）體外凝血功能的 監測手段，美國監測手段，美國FDA、中國、中國SFDA認證。認證。 儀器：美國儀器：美國Hemoscope公司的公司的TEG 5000型血栓彈力圖儀型血栓彈力圖儀 四、四、VTE相關因素實驗室檢查相關因素實驗室檢查 2、D-二聚體（二聚體（D-D）由于）由于D-D在創傷、腫瘤、炎癥、在創傷、腫瘤、炎癥、 手術和妊娠等情況下均可增高，故其對手術和妊娠等情況下均可增高，故其對DVT

7、診斷的特診斷的特 異性不高，主要用于對異性不高，主要用于對DVT的排除診斷的排除診斷 其含量若其含量若 2.0 mg / dl) 注意通過詢問患者日常生活狀態，通過患者的日常活動能力和 運動能力來評估發現潛在心臟風險，也可以通過患者如氣短和 胸痛這樣的臨床表現來評估潛在的心血管疾病。 一、心臟功能評估管理一、心臟功能評估管理 2、常規心電圖檢查和動態心電圖檢查、常規心電圖檢查和動態心電圖檢查 常規心電圖檢查中會有7.0 42.7%的異常，但這些異常 結果中需要進行干預的卻不到10%。術前靜息12導心電 圖僅適用于除了低風險的手術外的術前無癥狀的患者。 心律異常者，完善動態心電圖檢查。 一、心臟

8、功能評估管理一、心臟功能評估管理 3、心臟彩超（心臟、頸動脈、雙下肢血管）、心臟彩超（心臟、頸動脈、雙下肢血管） 對已知的存在冠心病、嚴重心律失常、外周動脈疾病、 腦血管疾病或其他嚴重結構性心臟病的患者。不明原 因的呼吸困難或是曾經有過心衰病史伴有呼吸窘迫的 患者，應該用超聲心動圖來評估患者的右心室功能。 年齡超過65歲或有心力衰竭、高膽固醇血癥、心絞痛、 心肌梗死或嚴重瓣膜病的患者。 射血功能（EF） 0.43。頸動脈粥樣斑塊，雙下肢動 靜 脈情況。 一、心臟功能評估管理一、心臟功能評估管理 4、實驗室檢查、實驗室檢查 B型利鈉肽 BNP診斷心力衰竭敏感且特異， BNP100pg/mL，心衰

9、的可能性極小，其陰性預測值為90； BNP500pg/mL，心衰的可能性極大，其陽性預測值為90 一、心臟功能評估管理一、心臟功能評估管理 1、呼吸睡眠暫停綜合征、呼吸睡眠暫停綜合征 注意該類患者的心臟功能。 2、血氣分析評估、血氣分析評估 3、肺功能檢查、肺功能檢查 二、呼吸管理二、呼吸管理 1、擺放體位時，應盡可能使其頭部與心臟水平 保持一致或更高。此外，患者頭部應盡可能保持 在中立前傾體位。 2、頸椎病患者需要特別注意氣道管理。頸椎疾 病患者困難插管的發生率較高。 三、體位和氣道管理三、體位和氣道管理 脊柱手術術中需要維持高血壓，尤其是嚴重脊髓 壓迫的頸椎手術。 術中直接動脈測壓檢測，可

10、以維持所需要的系統 灌注壓水平。 輕度控制性降壓的方法能夠有效術野出血，可以 改善手術視野 四、血流動力學（血壓）管理四、血流動力學（血壓）管理 加大術中自體血回輸技術在骨科、腦外科等科室 應用力度，預期失血量達到血容量的10%-30的 患者，無相關禁忌癥者推薦自體血回輸。 （血液自體回輸禁忌癥：腫瘤、污染傷口、開放 型外傷、胸腹腔手術、關節腔手術。） 五、輸血管理五、輸血管理 術中低體溫可導致患者術后傷口感染發生率增加、 傷口愈合延遲、 圍手術期出血量顯著增加、 心 血管事件增加、 術后患者蘇醒延遲、 遠期腫瘤 復發率升高等風險，老年患者由于體溫調節功能 嚴重減退，術中極易發生低體溫，術中體溫監測 應成為常規監測。通過壓力暖風毯、 液體加溫 儀等設備，維持術中體溫不低于36 。