1、螞袆羅芆莁蠆袁芅蒄襖膀芄蚆蚇膆芃螈羂肂節(jié)蒈螅羈芁薀羈襖芁蚃螄膂莀莂罿肈荿蒅螂羄莈薇羇袀莇蝿螀艿莆葿 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（評(píng)審要點(diǎn)合計(jì)：403 評(píng)價(jià)要素合計(jì)：895）一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。5.1.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。【c】1.有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。1.有護(hù)

2、理組織管理體系架構(gòu)圖。 有無2.院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)參加護(hù)理管理專題會(huì)議：有會(huì)議記錄 有無 每半年至少一次 是否有會(huì)議紀(jì)要 有無3.有全院年度護(hù)理管理目標(biāo)。 有無4有本院各層次護(hù)理管理崗位配置標(biāo)準(zhǔn)，包括：護(hù)理部主任崗位配置標(biāo)準(zhǔn)。 有無科護(hù)士長(zhǎng)崗位配置標(biāo)準(zhǔn)。 有無護(hù)士長(zhǎng)崗位配置標(biāo)準(zhǔn)。 有無5.有下列護(hù)理管理人員崗位職責(zé)，包括：護(hù)理部主任崗位職責(zé)。 有無科護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)。 有無護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)。 有無6.護(hù)理管理人員分工明確。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：121.資料查閱：到護(hù)理部查看以下材料：有護(hù)理組織管理體系架構(gòu)圖，體現(xiàn)院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，有院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)參加的護(hù)理管理專題會(huì)議記錄及紀(jì)要，每半年至少一次。查

3、看近三年記錄及紀(jì)要。查看三年全院年度護(hù)理管理目標(biāo)。有本院各層次護(hù)理管理崗位配置標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)），有本院各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)（護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)）分工明確。【b】符合“c”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。1.人力資源科對(duì)護(hù)理部主任履職考核記錄。 有無2.護(hù)理部對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)履職考核記錄。 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：到人力資源科查看對(duì)護(hù)理部主任履職考核記錄，到護(hù)理部查看對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)履職考核記錄。【a】符合“b”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。1.有醫(yī)院支持保障政策措施。 有無2.護(hù)理垂直管理模式。 是否3.健全的護(hù)理質(zhì)量管

4、理控制體系。 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：31.調(diào)查訪談：訪談院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、至少兩名科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)。5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。【c】1.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。1.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃。 有無2.有護(hù)理工作年度計(jì)劃。 有無3.規(guī)劃、計(jì)劃與醫(yī)院總體規(guī)劃相一致。 是否4.規(guī)劃、計(jì)劃與醫(yī)院護(hù)理發(fā)展方向相一致。 是否5.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：51.資料查閱：查看相關(guān)資料。2.調(diào)查訪談：訪談護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名知曉情況

5、。【b】符合“c”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。1.有落實(shí)中長(zhǎng)期規(guī)劃、計(jì)劃的保障措施。 有無2.有年計(jì)劃。 有無 3.有季度安排。 有無4.有月重點(diǎn)。 有無 5.年度工作總結(jié)。 有無6.年度計(jì)劃完成率90%。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：61.資料查閱：查看護(hù)理部規(guī)劃、計(jì)劃內(nèi)容中的保障措施是否符合實(shí)際并得到落實(shí)。【a】符合“b”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。1.對(duì)規(guī)劃、計(jì)劃完成情況有：跟蹤、考核 有無 分析、評(píng)價(jià) 有無有改進(jìn)措施 有無2.護(hù)理工作得到持續(xù)改進(jìn)。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：41.資料查閱：查看護(hù)理部規(guī)劃、計(jì)劃完成情況的

6、跟蹤、考核、分析、評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)措施，體現(xiàn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。5.1.2執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5.1.2.1執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。【c】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。1.護(hù)理垂直管理體系的工作方案。 有無2.方案中有逐步實(shí)行分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：查看三級(jí)管理的相關(guān)文件或聘文。2.實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院對(duì)實(shí)施護(hù)理垂直管理。【b】符合“c”，并三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）

7、護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。1.護(hù)理人力資源管理包括：崗位調(diào)配 有無 職稱晉升 有無職務(wù)聘任 有無2.有績(jī)效考核分配方案。 有無3.有實(shí)施記錄。 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：51.資料查閱：查看三級(jí)管理體系運(yùn)行情況。【a】符合“b”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。1.護(hù)理部有對(duì)相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議制度。 有無2.有會(huì)議記錄。 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：21.調(diào)查訪談：訪談至少5個(gè)與護(hù)理管理工作緊密相關(guān)的職能部門的負(fù)責(zé)人（訪談提綱：醫(yī)院護(hù)理管理的協(xié)調(diào)機(jī)制及參加協(xié)調(diào)的實(shí)例）。2.資料查閱：查看護(hù)理部相關(guān)記錄。5.1.2.2按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。【c】

8、1.按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。1.有護(hù)理人員管理規(guī)定。 有無2.護(hù)士依法執(zhí)業(yè)。 是否3.有準(zhǔn)入管理資料。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查看相關(guān)資料。2.實(shí)地訪視：查看門診、病區(qū)至少2個(gè)護(hù)理單元護(hù)士依法執(zhí)業(yè)情況。【b】符合“c”，并主管部門對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查1.護(hù)理部有：檢查護(hù)士依法執(zhí)業(yè)記錄 有無檢查準(zhǔn)入管理記錄 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：查看護(hù)理部對(duì)科室相關(guān)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄。【a】符合“b”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1.護(hù)理部對(duì)存在問題有：追蹤與成效評(píng)價(jià)

9、有無 改進(jìn)措施 有無2.工作得到持續(xù)改進(jìn)。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查看護(hù)理部資料。5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。5.1.3.1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。【c】1.實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2.護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。1.護(hù)理人員分級(jí)管理方案。 有無2.各科室各層級(jí)護(hù)理人員崗位說明書。 有無3.護(hù)理人員知曉本崗位職責(zé)。 是否4.科室對(duì)護(hù)理人員崗位說明書：有培訓(xùn) 有無 有考核 有無5.護(hù)

10、理部有護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。 有無評(píng)審要點(diǎn)：3 評(píng)價(jià)要素：61.資料查閱：查看護(hù)理部及科室相關(guān)文件及實(shí)用性。2.抽查考核（提問）：抽查3個(gè)病房不同層級(jí)的護(hù)理人員各2名對(duì)本職責(zé)的知曉。【b】符合“c”，并1.護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。1.在護(hù)理工作中：有相關(guān)護(hù)理工作規(guī)范 有無規(guī)范得到有效執(zhí)行 是否2.科室對(duì)護(hù)士分層管理、工作規(guī)范落實(shí)、崗位職責(zé)的落實(shí)每月檢查：有檢查記錄 有無 有分析 有無有改進(jìn)措施 有無3.護(hù)理部對(duì)以上工作每月檢查：有檢查記錄 有無 有原因分析 有無有改進(jìn)措施 有無 結(jié)果反饋 有無評(píng)審要點(diǎn)

11、：3 評(píng)價(jià)要素：91.資料查閱：查看護(hù)理部及科室相關(guān)護(hù)理工作規(guī)范。查看科室及護(hù)理部對(duì)相關(guān)工作的檢查及考核記錄。【a】符合“b”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。1.患者滿意度高（85分以上）。 是否2.護(hù)士滿意（85分以上）。 是否3.各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作及專科護(hù)理到位。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：31.實(shí)地訪視：調(diào)查4個(gè)病房各5名患者、5名護(hù)士。實(shí)地查看4個(gè)病房2名患者基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理落實(shí)情況。5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制5.1.4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。【c】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)

12、準(zhǔn)并實(shí)施。 2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。1.醫(yī)院護(hù)理管理目標(biāo)實(shí)施方案。 有無2.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 有無3.各層護(hù)理管理人員知曉全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)。是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查看護(hù)理部相關(guān)資料。2.調(diào)查訪談：訪談護(hù)理部成員、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)各1名知曉全院護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)。【b】符合“c”，并1.科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理。2.主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施。1.科室護(hù)理管理目標(biāo)：有年計(jì)劃 有無 有季度安排 有無有月重點(diǎn) 有無 有目標(biāo)完成記錄 有無2.護(hù)理部每月對(duì)科室

13、護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行情況進(jìn)行檢查：有檢查記錄 有無 有評(píng)價(jià) 有無有分析 有無 有反饋記錄 有無有整改措施 有無評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：91.資料查閱：查看科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理管理目標(biāo)年計(jì)劃、季度安排、月重點(diǎn)及目標(biāo)完成記錄。查看護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、質(zhì)量執(zhí)行的檢查記錄評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改措施的記錄。【a】符合“b”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1.科室對(duì)本科護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況：有檢查記錄 有無 有追蹤評(píng)價(jià) 有無有持續(xù)改進(jìn)措施 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查科室及護(hù)理部相關(guān)資料。5.1.4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相

14、應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。【c】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1.有本醫(yī)院護(hù)理常規(guī)。 有無2.護(hù)理常規(guī)有修訂。 有無3.有護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。 有無4.修操作規(guī)范有修訂。 有無5.有護(hù)理核心制度：（分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度、安全輸血制度、患者身份識(shí)別制度、腕帶管理制度、不良事件上報(bào)制度等）。 有無6.有護(hù)理崗位職責(zé)。 有無7.科室對(duì)護(hù)理核心制度：有培訓(xùn)記錄 有無 有考核記錄 有無8.護(hù)理部對(duì)護(hù)理核心制度：有培訓(xùn)記錄 有無 有考核記錄 有無9.護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容。 是

15、否10.上述內(nèi)容得到執(zhí)行。 是否評(píng)審要點(diǎn)：3 評(píng)價(jià)要素：121.資料查閱：查看護(hù)理部及科室資料，查看修訂文件。2.調(diào)查訪談：抽查不同層級(jí)的護(hù)理管理者與護(hù)士至少5名。【b】符合“c”，并1.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。1科室每月對(duì)：護(hù)理常規(guī)落實(shí)情況進(jìn)行自查：有自查記錄 有無 有分析記錄 有無有反饋記錄 有無 有整改措施 有無操作規(guī)程落實(shí)情況進(jìn)行自查：有自查記錄 有無 有分析記錄 有無有反饋記錄 有無 有整改措施 有無護(hù)理核心制度落實(shí)情況進(jìn)行自查：有自查記錄 有無 有分析記錄 有無有反饋記

16、錄 有無 有整改措施 有無2護(hù)理部每月對(duì)科室：護(hù)理常規(guī)落實(shí)情況進(jìn)行檢查：有檢查記錄 有無 有分析記錄 有無有反饋記錄 有無 有整改措施 有無操作規(guī)程落實(shí)情況進(jìn)行檢查：有檢查記錄 有無 有分析記錄 有無有反饋記錄 有無 有整改措施 有無護(hù)理核心制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查：有檢查記錄 有無 有分析記錄 有無有反饋記錄 有無 有整改措施 有無評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：241.資料查閱：查看護(hù)理部及科室的相關(guān)檢查記錄。【a】符合“b”，并護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.護(hù)理部對(duì)存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。 有無2.有成效追蹤評(píng)價(jià)的記錄。 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：

17、查看護(hù)理部、科室相關(guān)記錄5.1.4.3護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。【c】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。2.護(hù)理人員掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。有無2.護(hù)理人員掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)。 是否3.專科護(hù)理常規(guī)得到執(zhí)行。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查科室專科護(hù)理常規(guī)內(nèi)容。2.抽查考核（操作）：抽查4位護(hù)士對(duì)常規(guī)的掌握情況。【b】符合“c”，并在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。1.實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改完善。 是否2.有補(bǔ)充、修改完善的相關(guān)記錄。 有無評(píng)審要點(diǎn)

18、：1 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：查常規(guī)補(bǔ)充、修改與完善情況。【a】符合“b”，并1.專科護(hù)理落實(shí)好。2.對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。1.專科護(hù)理落實(shí)到位。 是否2.開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善記錄。有無評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：21.抽查考核：據(jù)常規(guī)查2位護(hù)士落實(shí)情況是否符合要求。2.資料查閱：根據(jù)科室新開展的技術(shù)、項(xiàng)目有常規(guī)的完善記錄。5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【c】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2.修訂后的文件，有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。1.有

19、護(hù)理文件修訂制度與程序。 是否2.修訂后的文件，有：試行稿 有無 修訂稿 有無批準(zhǔn)稿 有無 培訓(xùn)記錄 有無執(zhí)行的檢查記錄 有無 修訂標(biāo)識(shí) 有無評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：71.資料查閱：護(hù)理部提供近3年護(hù)理部修訂及新補(bǔ)充的文件目錄及相關(guān)文件。【b】符合“c”，并1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂的規(guī)定與程序。 是否2.護(hù)士知曉修訂后的制度、職責(zé)、常規(guī)等。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：21.調(diào)查訪談：提問護(hù)理部1名管理人員對(duì)修訂規(guī)定與程序的知曉情況。2.抽查考核（提問）：查臨床2名護(hù)士對(duì)新制度、職責(zé)、常規(guī)的掌握情況。【a】符合“b”

20、，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.護(hù)理部有對(duì)修訂后制度執(zhí)行情況的追蹤與評(píng)價(jià)記錄。 有無2.有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的成效實(shí)例。 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：查護(hù)理部資料及實(shí)例。5.1.4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。【c】1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2.護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃。 有無2.有制度、職責(zé)、常規(guī)等管理文件的培訓(xùn)。 有無3.護(hù)理人員掌握護(hù)理管理相關(guān)制度。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查近1 年護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)原始資料。2.抽查考核（提問）：.抽查2位護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度的掌握。【達(dá)到

21、“b”級(jí)】符合“c”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。1.護(hù)理部有對(duì)科室護(hù)理管理制度培訓(xùn)落實(shí)的檢查和督促記錄。有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：11.資料查閱：查看護(hù)理部資料。【a】符合“b”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1.護(hù)理部有培訓(xùn)后效果的追蹤與評(píng)價(jià)記錄。 有無2.有持續(xù)改進(jìn)記錄。 有無評(píng)審要點(diǎn)： 1 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：查護(hù)理部資料。評(píng)審要點(diǎn)合計(jì)：47 評(píng)價(jià)要素合計(jì)：144二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)5.2.1有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5.2.1.1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、

22、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。【c】1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的：護(hù)士管理規(guī)定 有無 崗位職責(zé) 有無工作標(biāo)準(zhǔn) 有無2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：41.資料查閱：查醫(yī)院護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)及與醫(yī)院適合情況。2.抽查考核（提問）：提問護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1 名對(duì)本崗位資質(zhì)與履職要求知曉情況。【b】符合“c”，并1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.主管部門定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考

23、核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。1.各護(hù)理崗位相關(guān)人員：符合相關(guān)崗位職責(zé) 是否符合相關(guān)崗位工作標(biāo)準(zhǔn)的要求 是否2.科室每月對(duì)護(hù)士工作數(shù)量、工作質(zhì)量、滿意度等內(nèi)容進(jìn)行績(jī)效考核。 是否3.護(hù)理部每半年對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)工作數(shù)量、工作質(zhì)量、滿意度等內(nèi)容進(jìn)行績(jī)效考核。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：41.資料查閱：查制定相關(guān)文件。查護(hù)理部、科室對(duì)績(jī)效考核記錄。【a】符合“b”，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.護(hù)理部對(duì)績(jī)效考核工作有追蹤和評(píng)價(jià)。 是否2.體現(xiàn)績(jī)持續(xù)改進(jìn)有成效的實(shí)例。 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：查看護(hù)理部資料。5.2.1.2.對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)

24、格審核。【c】1.有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。1.有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序。 有無2.資質(zhì)審核規(guī)定與程序得到執(zhí)行。 是否3.建立護(hù)理人員個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。 是否4.每位護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。是否5.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：51.資料查閱：查看護(hù)理部相關(guān)文件及護(hù)理人員的資質(zhì)證件。【b】符合“c”，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)

25、的要求：急診科護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 是否icu護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 是否手術(shù)室護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 是否新生兒科護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 是否腫瘤科護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 是否內(nèi)分泌科護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 是否產(chǎn)科護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 是否血液凈化科護(hù)士符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 是否2.護(hù)理部對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)資質(zhì)進(jìn)行檢查：有檢查記錄 有無 有改進(jìn)建議 有無執(zhí)行 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：111.資料查閱：護(hù)理部提供護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書、資格證書原件，實(shí)地查看相關(guān)人員是否符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。查看護(hù)理部監(jiān)管檢查記錄。【a】符合“b”，并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)

26、有成效。1.護(hù)理部對(duì)科室人員資質(zhì)審核存在的問題和缺陷：有追蹤記錄 有無 有評(píng)價(jià)記錄 有無2.持續(xù)改進(jìn)有成效。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查看護(hù)理部相關(guān)資料5.2.1.3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。【c】1.有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。1.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。 有無2.有薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案。 有無3.相關(guān)人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。 是否評(píng)審要點(diǎn)：3 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查聘用人員資

27、質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。查聘用人員薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定及醫(yī)院執(zhí)行情況。2抽查考核（提問）：抽查5 位聘用人員知曉情況。【b】符合“c”，并1.有相關(guān)職能部門(人事部、護(hù)理部)及用人科室共同管理的用人機(jī)制2.聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。1.有人事部、護(hù)理部及用人科室共同管理的用人機(jī)制。 有無2.聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約及管理制度，抽查2 位聘用人員聘約。【a】符合“b”，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。1.聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意度85%。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：11.調(diào)查訪談（問卷）

28、：抽20 名聘用護(hù)士的滿意度（85%）。5.2.1.4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。【c】1.有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。 2.護(hù)理人員每年離職率10%。1.護(hù)理部、科室有護(hù)理人員花名冊(cè)。 有無2.實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）。 是否3.護(hù)士每年離職率10% 。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查人事部門相關(guān)資料。查近3 年醫(yī)院護(hù)士的離職率，護(hù)士每年離職率10%。【b】符合“c”，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待

29、遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。1.聘用合同制護(hù)士與在編護(hù)士薪酬、福利待遇等同。 是否2.聘用制護(hù)士繳納社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)）。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：查看人事科、財(cái)務(wù)科上一年度和本年度聘用和在編人員工資、福利待遇發(fā)放表和社會(huì)保險(xiǎn)待遇。2.調(diào)查訪談：現(xiàn)場(chǎng)訪談5名護(hù)理人員。【a】符合“b”，并1.護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護(hù)理人員每年離職率5%。1.護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度85%。 是否2.有護(hù)士每年離職率的記錄。 有無3.護(hù)士每年離職率5%。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：31.調(diào)查訪談（問卷）：調(diào)查20 名護(hù)士對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度。2.資料查閱：查近

30、3 年醫(yī)院護(hù)士的離職率。護(hù)理人員每年離職率5%。5.2.1.5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。【c】有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。1.傳染病職業(yè)防護(hù)制度。 有無2.化療藥配置防護(hù)制度。 有無3.供應(yīng)室護(hù)士職業(yè)防護(hù)制度。 有無4.醫(yī)療廢物分類收集運(yùn)送防護(hù)制度。 有無5.醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：51.資料查閱：到護(hù)理部、感控科查閱護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。【b】符合“c”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。1.有職業(yè)防護(hù)設(shè)施、物品。 有無2.職業(yè)防護(hù)設(shè)施、物品齊全。 是否3.護(hù)理部對(duì)防護(hù)制度落

31、實(shí)有檢查記錄。 有無4.有職工健康檔案。 有無5.按崗位休保健假。 是否6.按崗位規(guī)定發(fā)放保健費(fèi)。 是否7.按崗位預(yù)防接種。 是否8.對(duì)護(hù)士職業(yè)暴露按要求處理。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：81.實(shí)地訪視：到臨床科室查看職業(yè)防護(hù)設(shè)施和物品是否齊全。2.資料查閱：查看醫(yī)院相關(guān)資料。【a】符合“b”，并對(duì)上述制度落實(shí)情況作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.醫(yī)院對(duì)護(hù)士職業(yè)防護(hù)管理中存在的問題與缺陷：有追蹤和評(píng)價(jià) 有無 有改進(jìn)措施 有無2.有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)與記錄。 有無評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查防保科記錄追蹤評(píng)價(jià)情況，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)案例。5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任

32、務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。【c】1.按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2.護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3.每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)10人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。1.護(hù)理人員配置達(dá)到護(hù)士條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 是否2.護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)50%以上。 是否3病房護(hù)士：病房實(shí)際開放床位0.4：1(年床位使用率86%93%)。 是否4.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。 是否5.每個(gè)護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)10人。 是否6.護(hù)士能力與病人危重程度相符。 是否評(píng)審要

33、點(diǎn)：3 評(píng)價(jià)要素：61.資料查閱：查人事科全院護(hù)士、崗位設(shè)置及分布。查科室能級(jí)管理規(guī)定和護(hù)士與病人的能級(jí)對(duì)應(yīng)是否符合。2.調(diào)查訪談：查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房的排班，每個(gè)病房詢問護(hù)士長(zhǎng)、不同年限護(hù)士共3人對(duì)責(zé)任制分工方式和病情掌握情況。【b】符合“c”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。1.每個(gè)護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人。 是否2. 護(hù)理人員能力與病人危重程度相符。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：21.實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士分管病人的情況。【a】符合“b”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。1.依據(jù)護(hù)理人員專業(yè)特點(diǎn)、業(yè)務(wù)能力相對(duì)

34、固定。 是否2.動(dòng)態(tài)調(diào)配合理配置，滿足患者要求。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：21.實(shí)地訪視：實(shí)地檢查5個(gè)護(hù)理單元。2.調(diào)查訪談（問卷）：20名患者對(duì)護(hù)理工作滿意程度。3.調(diào)查訪談：訪談院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)。4.個(gè)案追蹤：追蹤10名住院患者。5.2.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。【c】1.各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。1.護(hù)理部緊急情況下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配：有方案 有無 有流程 有無有執(zhí)行方案 有無2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉主要內(nèi)容與流程。 是否評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：41

35、.資料查閱：查看護(hù)理部相關(guān)資料。2.抽查訪談：詢問護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部相關(guān)人員相關(guān)規(guī)定內(nèi)容。【b】符合“c”，并1.有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。 2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。1.有護(hù)理人員儲(chǔ)備。 有無2.在緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。 是否3.有調(diào)配記錄。 有無4.對(duì)儲(chǔ)備人員：有培訓(xùn) 有無 有考核 有無評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：51.調(diào)查訪談：訪談3名儲(chǔ)備人員。2.抽查考核：現(xiàn)場(chǎng)模擬，查護(hù)理人員儲(chǔ)備名單，現(xiàn)場(chǎng)模擬。3.資料查閱：查培訓(xùn)考核及調(diào)配記錄。【a】符合“b”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練。 有無2.有演練記錄。 有

36、無3.體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查護(hù)理部演練記錄及改進(jìn)情況，查臨床科室演練記錄及改進(jìn)情況。5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。【c】1.護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)95%以上。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比10.4。icu床護(hù)比12.5。 手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比13。2.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度

37、規(guī)定。1.護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。 是否臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)95%以上 是否病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際床位比1：0.4 是否icu床護(hù)比1：2.5 是否手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)士比1：3 是否2.有護(hù)理崗位說明書。 有無3.按照工作任務(wù)和任職條件安排工作。 是否4.有實(shí)例可查。 有無5.護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。 是否評(píng)審要點(diǎn)：3 評(píng)價(jià)要素：91.資料查閱：查看醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)數(shù)據(jù)，重點(diǎn)查看手術(shù)室、icu的護(hù)士配置情況。查看醫(yī)院護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)聘文。【b】符合“c”，并1.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比10.5（床位使用率93%）。2.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比10.6

38、（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3.基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。1.病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際床位比1：0.5（床位使用率93%）。是否2.病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際床位比1：0.6（床位使用率96% 。是否3.平均住院日小于10天。 是否4.采取基于護(hù)理工作量配置護(hù)士的方法。 是否評(píng)審要點(diǎn)：3 評(píng)價(jià)要素：41.資料查閱：查近1年醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)。查床位使用率與病房護(hù)士的比例。【a】符合“b”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。1.能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源。 是否2.護(hù)理人員配置：能滿足臨床需要 是否 患者滿意 是否護(hù)士滿意 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：41.實(shí)地訪視

39、：實(shí)地查看工作量較大的科室是否實(shí)行雙人夜班。2.調(diào)查訪談：訪談5名護(hù)理人員和3名患者。5.2.3.2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。【c】1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。1.護(hù)理部有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。 有無2.護(hù)理部及科室有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的：實(shí)施方案 有無 效果評(píng)價(jià) 有無評(píng)審要點(diǎn)：2 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查看護(hù)理部相關(guān)資料。2.調(diào)查訪談：訪談5名不同層級(jí)的護(hù)士。【b】符合“c”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。1.彈性人力資源調(diào)配記錄。 有

40、無2.根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率合理調(diào)配。 是否3.在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：31.資料查閱：查看相關(guān)資料。【a】符合“b”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。1.護(hù)理部有統(tǒng)一調(diào)配護(hù)士記錄。 有無2.調(diào)配效果良好的實(shí)例。 是否評(píng)審要點(diǎn)：1 評(píng)價(jià)要素：21.資料查閱：查護(hù)理部調(diào)配記錄和實(shí)例，符合臨床護(hù)理需要。5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。5.2.4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【c】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核