1、抗菌藥物用藥分析實例 7/14/2021 是臨床藥師深入臨床重要的切入 點之一。臨床藥師深入臨床扮演著“殺毒軟件”和“優 化大師”的角色。 臨床藥師從處方醫囑審核開始，當好“殺毒軟件”， 做好用藥安全“防火墻”， 負責審核長期醫囑，可以 糾正臨床許多不合理用藥；同時監測重點藥物的不良反 應，為臨床提供更好的個體化給藥方案；接受各類藥物 咨詢，解決了許多實際的問題，能夠為醫院安全、合理、 有效的藥物治療提供有力保障。 處方醫囑用藥分析 7/14/2021 實實 例例 1 1 女性，45歲，門急診科， 臨床診斷：泌尿道感染。 患者病 情簡介 0.9%氯化鈉注射液100毫升+注射用頭孢 曲松鈉2克，

2、靜脈滴注，每日二次； 5%葡萄糖注射液250毫升+注射用雙黃連 1.2克，靜脈滴注，每日一次； 乳酸環丙沙星氯化鈉注射液0.2克，靜 脈滴注，每日二次； 處方 7/14/2021 實實 例例 1 1 1、頭孢曲松劑使用量過大且頻次高。因其消除半 衰期約8小時，并可保持對敏感細菌的殺菌濃度達24小 時，故治療一般細菌感染每日一次，每次1克即可，不 必使用治療重癥感染的頻次與劑量。 2、雙黃連主要用于外感風熱所致的發熱、咳嗽、 咽痛；急性上呼吸道感染、輕型肺炎、扁桃腺炎見上 述證候者。使用雙黃連未注冊用法治療泌尿道感染， 不但存在用藥適應癥與診斷或病情不符，而且缺乏權 威循證醫學證據支持。 3、環

3、丙沙星與頭孢曲松、雙黃連存在配伍禁忌，應 單獨給藥，如聯用，應注意沖洗輸液器或間隔給藥。此 外，環丙沙星與頭孢曲松聯用，除抗菌譜重疊、無聯合 使用抗菌藥物的指證外，還有聯用致急性腎功能衰竭的 報道，值得引起注意。 不合理分析與正確用藥建議 7/14/2021 實實 例例 2 2 女性，1.5歲，門診科， 臨床診斷：支氣管炎。 患者病 情簡介 5葡萄糖注射液100毫升地塞米松磷酸 鈉注射液4毫克，靜脈滴注，每日一次； 0.9氯化鈉注射液100毫升注射用頭 孢噻肟鈉0.5克，靜脈滴注，每日二次； 5葡萄糖注射液100毫升注射用乳糖 酸阿奇霉素0.125克，靜脈滴注，每日一 次； 處方 7/14/2

4、021 實實 例例 2 2 不合理分析與正確用藥建議 1、支氣管炎多不需要使用抗菌藥物，以對癥治療 為主。門診支氣管炎治療伍用二聯抗菌藥物缺乏循證 醫學證據，國家基本藥物臨床應用指南2009年版指出， 合并細菌感染者適當應用抗菌藥物，一般選用阿莫西 林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢氨芐、阿奇霉素等口 服；重癥患者可用頭孢曲松等靜脈滴注治療。 2、地塞米松用量偏大，且兒童應盡量避免使用長 效激素，以降低其對患兒生長和發育的影響。 7/14/2021 男性，5歲，門診急診科， 臨床診斷：急性上呼吸道感染。 馬來酸氯苯那敏片 2毫克，口服，每日 三次； 頭孢克洛干混懸劑 6毫升，口服，每 日三次； 肺力

5、咳合劑 10毫升 口服，每日三次； 實實 例例 3 3 氨咖黃敏口服溶液 5毫升，口服，每日 三次； 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 3 3 1、上呼吸道感染90%以上為病毒感染所致，而且 病情多為自限性，不建議使用抗菌藥物預防細菌感染。 根據中國國家處方集兒童版，2013年，116頁疑 有細菌感染者如合并中耳炎、鼻竇炎和化膿性扁桃體 炎，可用青霉素、頭孢菌素類抗生素等治療。 2、氨咖黃敏口服溶液與馬來酸氯苯那敏片存在重 復用藥。氨咖黃敏口服溶液為復方制劑，每10毫升含 對乙酰氨基酚250毫克、咖啡因15毫克、馬來酸氯苯那 敏3毫克、人工牛黃10

6、毫克。其組方中各藥品使用比例 是通過優選而得，咖啡因為中樞興奮藥可以拮抗馬來 酸氯苯那敏引起的中樞抑制作用，重復加用馬來酸氯 苯那敏片不但破壞了最佳藥品組方比例，還容易加重 嗜睡、困倦、虛弱感等不良反應，引起患兒家屬的恐 慌。 7/14/2021 女性，53歲，門診內科， 臨床診斷：支氣管炎。 馬來酸氯苯那敏片4毫克，口服，每日三 次； 阿奇霉素分散片0.125克，口服，每日 三次； 氨茶堿片0.1克，口服，每日三次； 實實 例例 4 4 祛痰止咳膠囊6粒，口服，每日二次； 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 4 4 1、阿奇霉素使用劑量不足且頻次高

7、，成人首劑加 倍，每日0.25克頓服即可。單劑給藥后的血消除半衰 期約3548小時，每日一次可以維持其有效血藥濃度。 藥師應加強用藥適宜性審核，注意對不正確的劑量、 用法的干預。 2、阿奇霉素與茶堿合用時能提高后者在血漿中的 濃度，應注意調整氨茶堿劑量，有條件的醫療機構應 檢測血漿茶堿水平。藥師對潛在臨床意義的藥物相互 作用應給予臨床必要的提醒。 7/14/2021 女性，40歲，門急診科，臨床診斷：十 二指腸球部潰瘍、幽門螺旋桿菌感染。 泮托拉唑鈉腸溶片 20毫克，口服，早 餐空腹； 阿莫西林克拉維酸鉀片 0.75克，口服， 每日三次； 克拉霉素緩釋片 0.5克，口服，每晚餐 前15分鐘；

8、實實 例例 5 5 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 5 5 1、阿莫西林克拉維酸鉀片用于幽門螺旋桿菌，屬 于遴選的藥品不適宜。中華醫學會消化分會2012年 第四次全國幽門螺旋感染處理共識報告未推薦使用 酶抑制劑阿莫西林克拉維酸鉀；且復方阿莫西林用量 不足，頻次過高，共識推薦選用阿莫西林1克，每日二 次。 2、泮托拉唑鈉劑量與頻次不足，共識推薦其標準 劑量為40毫克，每日二次。 7/14/2021 男性，2歲，門診五官科， 臨床診斷：耵聹栓塞。 頭孢克洛干混懸劑3毫升，口服，每日 三次 實實 例例 6 6 患者病 情簡介 處方 7/14/2021

9、不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 6 6 1、耵聹栓塞無使用抗菌藥物的指征。使用抗菌藥 物應明確診斷，如系挖耳和沖洗耵聹時引起“中耳炎”或 “鼓膜穿孔”，可口服恰當的抗菌藥物防治感染。 7/14/2021 男性，14歲，門急五官科， 臨床診斷：咽部魚刺日。 羅紅霉素分散片150毫克，口服，每日 二次，連用7天； 穿王消炎片4片，口服，每日三次，連 用7天； 實實 例例 7 7 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 7 7 1、臨床診斷應按照國際疾病分類標準編碼ICD10， 規范完善為“魚刺或咽部異物”。 2、不宜選用快速抑菌劑羅紅霉素預防感染且超時

10、 限，咽部異物應首選殺菌劑-內酰胺類抗菌藥物如口 服阿莫西林，對-內酰胺類抗菌藥物過敏患者可選用 口服克林霉素；預防細菌感染時限一般不超過3天。 3、穿王消炎片主要成份穿心蓮、了哥王。功能主治 消炎解毒。用于痰熱咳喘，腹痛，以及急慢性扁桃腺炎、 咽喉炎、肺炎、急性腸胃炎、急性菌痢見以上癥狀者。 因此，使用抗菌藥物不必伍用穿王消炎片“消炎”。 7/14/2021 男性，9歲，門急五官科， 臨床診斷：過敏性鼻炎。 鼻炎片1片，口服，每日三次； 羅紅霉素分散片100毫克，口服，每日 二次； 酮替芬分散片0.5毫克，口服，每日二次； 實實 例例 8 8 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理

11、分析與正確用藥建議 實實 例例 8 8 1、過敏性疾病無使用抗菌藥物適應癥。因過敏性 鼻炎(變應性鼻炎)系特應性個體接觸致敏原后由IgE介 導的以炎性介質（主要是組胺）釋放為開端的、有免 疫活性細胞和促炎細胞以及細胞因子等參與的鼻粘膜 慢性炎癥反應性疾病。 7/14/2021 女性，45歲，門急診科， 臨床診斷：泌尿道感染。 0.9%氯化鈉注射液100毫升+注射用頭孢 曲松鈉2克，靜脈滴注，每日二次； 5%葡萄糖注射液250毫升+注射用雙黃連 1.2克，靜脈滴注，每日一次； 實實 例例 9 9 乳酸環丙沙星氯化鈉注射液0.2克，靜脈 滴注，每日二次； 患者病 情簡介 處方 7/14/2021

12、不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 9 9 1、頭孢曲松劑使用量過大且頻次高。因其消除半 衰期約8小時，并可保持對敏感細菌的殺菌濃度達24小 時，故治療一般細菌感染每日一次，每次1克即可，不 必使用治療重癥感染的頻次與劑量。 2、雙黃連主要用于外感風熱所致的發熱、咳嗽、 咽痛；急性上呼吸道感染、輕型肺炎、扁桃腺炎見上 述證候者。使用雙黃連未注冊用法治療泌尿道感染， 不但存在用藥適應癥與診斷或病情不符，而且缺乏權 威循證醫學證據支持。 3、環丙沙星與頭孢曲松、雙黃連存在配伍禁忌，應 單獨給藥，如聯用，應注意沖洗輸液器或間隔給藥。此 外，環丙沙星與頭孢曲松聯用，除抗菌譜重疊、無聯合 使用抗菌藥物

13、的指證外，還有聯用致急性腎功能衰竭的 報道，值得引起注意。 7/14/2021 女性，53歲，門診內科， 臨床診斷：支氣管炎。 阿奇霉素分散片0.125克，口服，每日 三次； 氨茶堿片0.1克，口服，每日三次； 實實 例例 1010 馬來酸氯苯那敏片4毫克，口服，每日三 次； 祛痰止咳膠囊6粒，口服，每日二次； 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 1010 1、阿奇霉素使用劑量不足且頻次高，成人首劑加 倍，每日0.25克頓服即可。單劑給藥后的血消除半衰 期約3548小時，每日一次可以維持其有效血藥濃度。 藥師應加強用藥適宜性審核，注意對不正確的劑量、

14、 用法的干預。 2、奇霉素與茶堿合用時能提高后者在血漿中的濃 度，應注意調整氨茶堿劑量，有條件的醫療機構應檢 測血漿茶堿水平。藥師對潛在臨床意義的藥物相互作 用應給予臨床必要的提醒。 7/14/2021 女性，40歲，門急診科，臨床診斷：十 二指腸球部潰瘍、幽門螺旋桿菌感染。 阿莫西林克拉維酸鉀片 0.75克，口服， 每日三次； 拉霉素緩釋片 0.5克，口服，每晚餐前 15分鐘； 實實 例例 1111 泮托拉唑鈉腸溶片 20毫克，口服，早 餐空腹； 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 1111 1、阿莫西林克拉維酸鉀片用于幽門螺旋桿菌，屬 于遴選的藥

15、品不適宜。中華醫學會消化分會2012年 第四次全國幽門螺旋感染處理共識報告未推薦使用 酶抑制劑阿莫西林克拉維酸鉀；且復方阿莫西林用量 不足，頻次過高，共識推薦選用阿莫西林1克，每日二 次。 2、泮托拉唑鈉劑量與頻次不足，共識推薦其標準 劑量為40毫克，每日二次。 7/14/2021 男性，2歲，門診五官科， 臨床診斷：耵聹栓塞。 頭孢克洛干混懸劑3毫升，口服，每日 三次； 實實 例例 1212 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 1212 1、耵聹栓塞無使用抗菌藥物的指征。使用抗菌藥 物應明確診斷，如系挖耳和沖洗耵聹時引起“中耳炎”或 “鼓膜穿孔”，

16、可口服恰當的抗菌藥物防治感染。 7/14/2021 男性，9歲，門診內科， 臨床診斷：急性咽炎，急性腸炎？ 山蠟梅葉顆粒10克，沖服，每日三次； 右美沙芬咀嚼片10毫克，口服，每日三 次； 實實 例例 1313 酚酞片0.1克，睡前服； 山莨菪堿片10毫克，口服，每日三次； 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 1313 1、急性咽炎使用中樞性鎮咳藥右美沙芬屬于超適 應癥用藥。對于急性咽炎引起咽干、咽痛，吞咽時加 重等癥狀，可以通過淡鹽水漱口，選用各種含片對癥 治療。 2、急性腸炎使用酚酞片屬于超適應癥用藥，該藥 可能引起藥源性腸炎，加重急性腸炎癥狀。

17、酚酞可使 腸蠕動增加，而抗膽堿藥山莨菪堿可明顯抑制腸蠕動。 二者藥理作用拮抗，一般不宜伍用，如針對酚酞引起 腸道痙攣腹痛，亦導瀉后使用。 3、兒童給予山莨菪堿片10毫克，是成人最大用量， 存在兒童劑量成人化。 7/14/2021 女性，65歲，門診外科， 臨床診斷：左膝疼痛查因。 阿法骨化醇膠丸0.5微克，睡前服； 維D鈣咀嚼片2片，睡前服； 實實 例例 1414 風痛靈噴霧劑適量，噴患處，每日3次； 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 1414 1、患者診斷為左膝疼痛查因，使用阿法骨化醇膠 丸、維D鈣咀嚼片，存在用藥適應癥與診斷或病情不符， 應按照

18、國際疾病分類標準編碼ICD10予以細化完善診斷。 2、維D鈣咀嚼片含維生素D3和碳酸鈣，而口服維生 素D3和阿法骨化醇后，在肝臟微粒體的經25-羥化酶作 用轉化成為有活性的物質骨化三醇1，25-(OH)2 D3，存在重復用藥,不宜多種維生素D制劑伍用，以避 免高維生素D血癥。此外，阿法骨化醇膠丸與碳酸鈣同 服可能會引起高鈣血癥和高鈣尿癥，有研究表明尿毒 癥骨營養不良患者，高達40%使用骨化三醇引起高鈣血 癥。 7/14/2021 女性，45歲，門急診科， 臨床診斷：泌尿道感染。 0.9%氯化鈉注射液100毫升+注射用頭 孢曲松鈉2克，靜脈滴注，每日二次； 5%葡萄糖注射液250毫升+注射用雙黃

19、連 1.2克，靜脈滴注，每日一次； 乳酸環丙沙星氯化鈉注射液0.2克，靜 脈滴注，每日二次； 實實 例例 1515 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 1515 1、頭孢曲松劑使用量過大且頻次高。因其消除半 衰期約8小時，并可保持對敏感細菌的殺菌濃度達24小 時，故治療一般細菌感染每日一次，每次1克即可，不 必使用治療重癥感染的頻次與劑量。 2、雙黃連主要用于外感風熱所致的發熱、咳嗽、 咽痛；急性上呼吸道感染、輕型肺炎、扁桃腺炎見上 述證候者。使用雙黃連未注冊用法治療泌尿道感染， 不但存在用藥適應癥與診斷或病情不符，而且缺乏權 威循證醫學證據支持。

20、3、環丙沙星與頭孢曲松、雙黃連存在配伍禁忌，應 單獨給藥，如聯用，應注意沖洗輸液器或間隔給藥。此 外，環丙沙星與頭孢曲松聯用，除抗菌譜重疊、無聯合 使用抗菌藥物的指證外，還有聯用致急性腎功能衰竭的 報道，值得引起注意。 7/14/2021 女性，3歲，門急診科， 臨床診斷：過敏。 肺力咳合劑6毫升，口服，每日三次； 5%葡萄糖注射液100毫升+10%葡萄糖酸 鈣注射液10毫升+地塞米松磷酸鈉注射 液5毫克，靜脈滴注，每日一次； 馬來酸氯苯那敏片2毫克，口服，每日 三次； 實實 例例 1616 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 1616 1、臨床診斷

21、為過敏，存在診斷質量缺陷。解剖部位、 臨床表現、病因和病理是構成疾病診斷的四個基本要素， 其中解剖部位和臨床表現是疾病診斷的核心要素，開寫處 方時應注意完善臨床診斷，以免影響藥師執行處方管理 辦法四查十對中的“查用藥合理性，對臨床診斷”。 2、葡萄糖酸鈣與地塞米松伍用存在配伍禁忌，混合后 立即形成磷酸鈣不溶性鹽，出現乳白色混濁液或白色絮狀 物。聯合用藥時可采取不同給藥途徑給予，以避免出現配 伍禁忌，如靜脈注射葡萄糖酸鈣，肌內注射地塞米松。或 分開靜脈注射，連續使用注意沖洗輸液器，以防在輸液器 中出現配伍禁忌。 3、肺力咳合劑功能主治清熱解毒，鎮咳祛痰。用于痰 熱犯肺所引起的咳嗽痰黃，支氣管哮喘

22、，氣管炎見上述證 候者。屬于功能主治與臨床診斷或病情不符。 7/14/2021 男性，79歲，門急診科， 臨床診斷：高血壓病 氯沙坦鉀片 50毫克，口服，每日一 次； 厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊 1粒，口服， 每日一次； 苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5毫克，口 服，每日一次； 實實 例例 1717 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 1717 1、厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊與氯沙坦鉀片屬于重復 用藥。它們同為血管緊張素受體拮抗劑，藥理特性基 本相同，通過阻斷內源性及外源性的血管緊張素II所 產生的各種藥理作用，重復伍用可增加血管緊張素受 體拮抗劑的藥物不良反應。

23、7/14/2021 男性，78歲，門診皮膚科， 臨床診斷：過敏性皮炎。 0.9%氯化鈉注射液 100毫升+地塞米松 磷酸鈉注射液10毫克，靜脈滴注，每日 一次，連用三天； 0.9%氯化鈉注射液 100毫升+注射用復 方甘草酸苷2支，靜脈滴注，每日一次， 連用三天； 實實 例例 1818 馬來酸氯苯那敏注射液 10毫克，肌肉 注射，每日一次，連用三天； 枸地氯雷他定片 8.8毫克，口服，每晚 睡前一次； 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 1818 1、單張門急診處方超過五種藥品，而且是采用四 聯抗過敏藥包圍戰式治療；枸地氯雷他定片每次費用 高達10元

24、，不但不符合藥物經濟學原則，還存在無正 當理由不首選國家基本藥物問題。根椐國家基本藥 物臨床應用指南2009版過敏性皮炎的藥物治療，輕 癥者口服抗過敏藥，如賽庚啶或氯苯那敏。病情嚴重 者應及時足量使用糖皮質激素(如潑尼松每日30mg)， 以及氫化可的松一日200500mg或地塞米松一日10 20mg，分次靜脈滴注。并依據病情變化逐步調整，逐 漸減量。 7/14/2021 女性，43歲，門診科， 臨床診斷：原發性甲狀腺機能亢進。 鯊肝醇片 40毫克，口服，每日三次； 丙硫氧嘧啶片 100毫克，口服，每日 三次； 維生素B4片 20毫克，口服，每日三次； 實實 例例 1919 參芪十一味顆粒 1包

25、，沖服，每日三次； 生血寶顆粒 1包，沖服，每日三次； 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 1919 1、患者聯用了四種升白細胞藥物，存在重復用藥， 且參芪十一味顆粒與生血寶顆粒的適應癥是用于惡性 腫瘤放化療所致的白細胞減少，對丙硫氧嘧啶引起的 白細胞減少是否有效，缺乏權威循證醫學驗證。 2、外周白細胞計數偏低者，應該慎用丙硫氧嘧啶 片。國家基本藥物臨床應用指南2009年版指出，白細 胞低于4l09/L，藥物減量，升白細胞處理，并密切 觀測白細胞計數；白細胞低于3l09/L，停用抗甲狀 腺藥物，并即予保護性隔離，升白細胞處理。 7/14/2021 男

26、，58歲，門診科， 臨床診斷：腰椎病變。 舒筋活血膠囊 5粒，口服，每日三次； 骨刺膠囊 2粒，口服，每日三次； 追風透骨膠囊 4粒，口服，每日三次； 實實 例例 2020 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 2020 1、骨刺膠囊與追風透骨膠囊分別含有烏頭成份制 川烏與制草烏，重復用藥過量服用即可能引起烏頭堿 中毒。因此，合并用藥時，注意中成藥的各藥味、各 成分間的配伍禁忌或重復用藥。 2、按照中成藥臨床應用指導原則（國中醫藥醫政 發201030號）規定，多種中成藥的聯合應用，應 遵循藥效互補原則及增效減毒原則。功能相同或基本 相同的中成藥原則上不

27、宜疊加使用。因此，不必聯用3 種中成藥治療腰椎病變。 7/14/2021 男，8月，門診科， 臨床診斷：咽炎。 穿王消炎片1片，口服，每日三次； 藍芩口服液 7毫升，口服，每日三 次； 山蠟梅葉顆粒3克，口服，每日三次； 實實 例例 2121 維生素B2片1.5毫克，口服，每日三次； 開喉劍噴霧劑(兒童型)1毫升，口腔噴 霧，每日三次； 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 2121 1、藍芩口服液具有清熱解毒，利咽消腫。開喉劍 噴霧劑具有清熱解毒，消腫止痛。存在重復使用適應 癥相同的中成藥。宜優先選用兒童專用藥開喉劍噴霧 劑。 2、患兒使用四種治療咽

28、炎中成藥，而且多種是非 兒童專用中成藥，兒童使用中成藥的種類不宜多，除 沒有其它治療藥物或方法而必須使用外，其它情況下 應慎重使用療效及安全性未經循證醫學驗證的中成藥。 7/14/2021 男，29歲，門急診科， 臨床診斷：急性胃腸炎。 泮托拉唑鈉腸溶片 20毫克 口服 每日三次。 0.9%氯化鈉注射液100毫升+注射用奧美 拉唑鈉40毫克 靜脈輸液 每日一次； 5%葡萄糖注射液250毫升+喜炎平注射液 125毫克5毫升 靜脈輸液 每日一次； 實實 例例 2222 患者病 情簡介 處方 7/14/2021 不合理分析與正確用藥建議 實實 例例 2222 1、超適應癥使用質子泵抑制劑，急性胃炎主要是對癥治療，以反酸、 上腹隱痛、燒灼感為主要表現者，可給予H2受體拮抗劑；以惡心、嘔吐 和上腹脹