1、抗生素腦病抗生素腦病 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 1 選題意義選題意義 2 2 腦病概念腦病概念 3 3 常用藥物常用藥物 4 4 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 5 5 發(fā)生機理發(fā)生機理 6 6 臨床診斷臨床診斷 7 7 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 1 1選題意義選題意義 抗生素臨床應(yīng)用非常廣泛，在抗生素臨床應(yīng)用非常廣泛，在治療治療感染性感染性疾病起疾病起 著不可替代的作用，特別是著不可替代的作用，特別是在重在重癥患者合并癥患者合并感染感染 的治療中無疑是的治療中無疑是 血血 中中 送送 碳碳 另一方面它也是雙刃劍，如果應(yīng)用不合理，超大另一方面它也是雙刃劍，如果應(yīng)用不合理，超大 劑量，超長時間應(yīng)用，就會產(chǎn)生不良反應(yīng)，

2、菌群劑量，超長時間應(yīng)用，就會產(chǎn)生不良反應(yīng)，菌群 失調(diào)，二重失調(diào)，二重感染，感染，細(xì)菌耐藥，產(chǎn)生超極細(xì)菌。還細(xì)菌耐藥，產(chǎn)生超極細(xì)菌。還 會對患者產(chǎn)生不同程的危害，嚴(yán)重可危及生命會對患者產(chǎn)生不同程的危害，嚴(yán)重可危及生命 ， 無疑是無疑是 雪雪 上上 加加 霜霜 據(jù)醫(yī)學(xué)心希望快訊據(jù)醫(yī)學(xué)心希望快訊20112011年年2 2月份發(fā)表的第月份發(fā)表的第 三期報道，中華醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)分會主任委三期報道，中華醫(yī)學(xué)會行為醫(yī)學(xué)分會主任委 員楊志寅近日披露，中國內(nèi)地每年約有員楊志寅近日披露，中國內(nèi)地每年約有2020萬萬 人死于藥物不良反應(yīng)，其中濫用抗生素造成人死于藥物不良反應(yīng)，其中濫用抗生素造成 的死亡占有相當(dāng)比例。

3、目前住院患者中抗生的死亡占有相當(dāng)比例。目前住院患者中抗生 素使用高達(dá)素使用高達(dá)70%70%，其中約，其中約80%80%以上屬于濫用以上屬于濫用 抗生素。抗生素。 近年有關(guān)抗生素腦病的報道也迅速增多，近年有關(guān)抗生素腦病的報道也迅速增多， 因此正確認(rèn)識和處理抗生素腦病有著因此正確認(rèn)識和處理抗生素腦病有著 非常重要的實際意義。非常重要的實際意義。 1 1病例病例 患者男，患者男，6161歲。尿毒癥血液透析治療歲。尿毒癥血液透析治療1212年年, ,肝肝 硬化硬化8 8年年, ,發(fā)熱發(fā)熱2 2周周, ,意識障礙意識障礙2 2天于天于20082008年年3 3月入院月入院。 入院前入院前2 2周發(fā)熱周發(fā)

4、熱, ,體溫高達(dá)體溫高達(dá)39,39,咳嗽咳嗽, ,咳黃痰咳黃痰, ,曾用曾用 頭孢曲松鈉日頭孢曲松鈉日3g3g靜點靜點1111天天,2,2天前出現(xiàn)意識障礙躁天前出現(xiàn)意識障礙躁 動繼之嗜睡動繼之嗜睡, ,近近1 1天昏迷來院。天昏迷來院。 查體查體:T37.5, P90:T37.5, P90次次/min,R20/min,BP110/70/min,R20/min,BP110/70 mmHgmmHg肝病面容肝病面容, ,淺昏迷。頸強直（淺昏迷。頸強直（）。鞏膜黃染。）。鞏膜黃染。 雙肺明顯濕啰音。心界向左下擴大，心前雙肺明顯濕啰音。心界向左下擴大，心前 區(qū)聞及區(qū)聞及3/63/6級收縮期雜音。心律絕對

5、不整，級收縮期雜音。心律絕對不整， 心率心率118118次次/min/min。脾肋下。脾肋下1cm,1cm,質(zhì)硬。腹水征質(zhì)硬。腹水征 陽性。雙下肢輕度水腫。陽性。雙下肢輕度水腫。 血常規(guī)血常規(guī)WBC3.1109/L，Hb113g /L， plt39109/L。 血氣分析血氣分析PH7.44 ，PO255mmHg， PCO225mmHg，HCO3-17mmol/L，BE-5 mmol/L。生化。生化 ALT105IU/L，AST253 IU/L， 血血NH3103mmol/L， TB47.3mol/L， ALB29.8g/L, GLB36.3g/L。BUN24.46mmol/L, SCr640.

6、3mol/L,UA688mol/L. 血血Glu5.46mmol/L , ,離子正常。心電圖快速房顫。離子正常。心電圖快速房顫。 CTCT示腦萎縮示腦萎縮, ,腦白質(zhì)變性。腦白質(zhì)變性。 診斷診斷 尿毒癥尿毒癥 肝硬化、門脈高壓肝硬化、門脈高壓 肺內(nèi)感染、肺內(nèi)感染、型呼衰型呼衰 心律失常心律失常房顫房顫 昏迷待查昏迷待查？ 治療治療 吸氧吸氧, ,抗炎、化痰、保肝治療。抗炎、化痰、保肝治療。 頭孢吡肟頭孢吡肟1.0gQ8h1.0gQ8h靜脈注射靜脈注射, ,菲得欣菲得欣60ml60ml日一次日一次 靜點。靜點。6 6小時后出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，血壓下降小時后出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，血壓下降 80/52mmHg

7、80/52mmHg，生理鹽水，生理鹽水500ml+500ml+多巴胺多巴胺200mg 200mg 靜點靜點2020 分鐘后分鐘后, ,血壓血壓100-120 mmHg /60-70mmHg,100-120 mmHg /60-70mmHg,行床旁行床旁 血液濾過。病人時有抖動血液濾過。病人時有抖動, ,伴癲癇樣抽搐，安定控伴癲癇樣抽搐，安定控 制發(fā)作。歷行制發(fā)作。歷行4040小時病人意識逐漸轉(zhuǎn)清小時病人意識逐漸轉(zhuǎn)清, ,問話能夠問話能夠 示意，體溫正常，肺部啰音明顯吸收。示意，體溫正常，肺部啰音明顯吸收。 復(fù)查 血氣:PO282mmHg，HCO321mmol/L。 血NH37mmol/L。 TB

8、19mol/L,SCr265mol/L，BUN15.3 mmol/L。 血Glu6.82mmol/L。 4848小時后停小時后停CVVHCVVH。病人再次出現(xiàn)發(fā)熱。病人再次出現(xiàn)發(fā)熱 T37.8-38.3, T37.8-38.3, 逐漸嗜睡逐漸嗜睡2727小時后再次小時后再次 昏迷。更換昏迷。更換頭孢吡肟頭孢吡肟為美洛培南為美洛培南0.5 gQ8h0.5 gQ8h 靜脈注射，于靜脈注射，于4848小時后再次行小時后再次行CVVHCVVH，3 3小時小時 后病人意識再次轉(zhuǎn)清。多巴胺靜點維持下后病人意識再次轉(zhuǎn)清。多巴胺靜點維持下 血壓穩(wěn)定，共血壓穩(wěn)定，共3939小時小時CVVHCVVH結(jié)束。血壓穩(wěn)定

9、，結(jié)束。血壓穩(wěn)定， 8 8小時后停多巴胺靜點。間歇小時后停多巴胺靜點。間歇3434小時后改為小時后改為 間歇血液透析。間歇血液透析。 2 2討討 論論 （1 1）該患）該患6161歲，男性。尿毒癥規(guī)律透析歲，男性。尿毒癥規(guī)律透析1212年，年， 肝硬化，門脈高壓肝硬化，門脈高壓8 8年。此次半月前出現(xiàn)肺內(nèi)感年。此次半月前出現(xiàn)肺內(nèi)感 染發(fā)熱染發(fā)熱, ,頭孢曲松鈉治療頭孢曲松鈉治療1111天病情不見好轉(zhuǎn)，出天病情不見好轉(zhuǎn)，出 現(xiàn)意識障礙，頻繁抽搐，血氣示現(xiàn)意識障礙，頻繁抽搐，血氣示型呼衰，治型呼衰，治 療中意識轉(zhuǎn)清、停療中意識轉(zhuǎn)清、停CVVHCVVH再次昏迷，期間應(yīng)用了再次昏迷，期間應(yīng)用了 頭孢吡

10、肟頭孢吡肟1.0gQ8h1.0gQ8h靜脈注射靜脈注射。 （2 2）該病人意識障礙的原因，臨床資料排除了）該病人意識障礙的原因，臨床資料排除了 水電解質(zhì)紊亂，腦血管病變、高血壓腦病、糖尿水電解質(zhì)紊亂，腦血管病變、高血壓腦病、糖尿 病并發(fā)癥，中樞系統(tǒng)感染、失衡綜合征、尿毒癥病并發(fā)癥，中樞系統(tǒng)感染、失衡綜合征、尿毒癥 腦病。病人肝硬化門脈高壓，高膽紅素血癥，血腦病。病人肝硬化門脈高壓，高膽紅素血癥，血 氨明顯增高，因低血壓應(yīng)用氨明顯增高，因低血壓應(yīng)用CVVHCVVH后病人意識轉(zhuǎn)清，后病人意識轉(zhuǎn)清， 血氨明顯下降，間歇期再次昏迷，排除了肝性腦血氨明顯下降，間歇期再次昏迷，排除了肝性腦 病。再病。再C

11、VVHCVVH，更換了抗生素為美洛培南，更換了抗生素為美洛培南0.5gQ8h0.5gQ8h 靜脈注射，于靜脈注射，于4848小時后再次行小時后再次行CVVHCVVH，3 3小時后意小時后意 識好轉(zhuǎn)。識好轉(zhuǎn)。 2 2 腦病概念腦病概念 各種原因引起的大腦功能障礙，而出現(xiàn)神經(jīng)精神各種原因引起的大腦功能障礙，而出現(xiàn)神經(jīng)精神 系統(tǒng)癥狀的綜合癥。系統(tǒng)癥狀的綜合癥。 表現(xiàn)為輕者頭暈頭疼，興奮多語、幻聽、幻覺、表現(xiàn)為輕者頭暈頭疼，興奮多語、幻聽、幻覺、 譫妄、思維混亂、語無倫次、精神恍惚呆滯。譫妄、思維混亂、語無倫次、精神恍惚呆滯。 嚴(yán)重者表現(xiàn)躁狂嚴(yán)重者表現(xiàn)躁狂, ,腱反射亢進(jìn)腱反射亢進(jìn), ,肌肉震顫，抽搐

12、、肌肉震顫，抽搐、 癲癇大發(fā)作以及嗜睡、昏睡、昏迷等癥狀。癲癇大發(fā)作以及嗜睡、昏睡、昏迷等癥狀。 抗生素腦病抗生素腦病 由由抗生素中毒（過量）抗生素中毒（過量） 引起的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀引起的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀的綜合癥的綜合癥。 3 3常用藥物常用藥物 喹諾酮類抗生素喹諾酮類抗生素 -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 （頭孢菌素）（頭孢菌素） 碳青酶烯類碳青酶烯類 抗真菌、抗病毒抗真菌、抗病毒 4 4 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 頭孢菌素類抗生素腦病特點頭孢菌素類抗生素腦病特點 從開始使用抗生素到出現(xiàn)神經(jīng)從開始使用抗生素到出現(xiàn)神經(jīng)精神精神癥狀癥狀2 21414天天 應(yīng)用抗生素原因多為感染應(yīng)用抗生素原因多為感

13、染 幾呼都發(fā)生在有不同程度的慢性腎衰患者。幾呼都發(fā)生在有不同程度的慢性腎衰患者。 個別發(fā)生在年齡偏大的老年而沒有慢性腎衰。個別發(fā)生在年齡偏大的老年而沒有慢性腎衰。 頭孢菌素類抗生素性腦病頭孢菌素類抗生素性腦病 使用使用頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢吡肟頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢吡肟, , 頭孢呋頭孢呋 辛辛, , 頭孢唑啉，頭孢噻肟，頭孢哌酮加舒巴坦，頭孢唑啉，頭孢噻肟，頭孢哌酮加舒巴坦， 頭孢替唑鈉，頭孢替唑鈉，頭孢米諾頭孢米諾 頭孢頭孢美唑美唑 頭孢西丁頭孢西丁 臨床治療中忽視腎功能衰竭對抗生素代謝的影響，臨床治療中忽視腎功能衰竭對抗生素代謝的影響， 常規(guī)劑量常規(guī)劑量3 39 d 9 d ，腎功能

14、衰竭時已超劑量，藥，腎功能衰竭時已超劑量，藥 物積蓄導(dǎo)致抗生素腦病。物積蓄導(dǎo)致抗生素腦病。 頭孢吡肟與正常給藥方案比較，腎功能不全成人患者的推薦給藥方案頭孢吡肟與正常給藥方案比較，腎功能不全成人患者的推薦給藥方案 肌酐清除率肌酐清除率 （ml/minml/min） 推薦維持給藥方案推薦維持給藥方案 60,60,正常正常 給藥方案給藥方案 每次每次0.50.5克，每克，每 1212小時一次小時一次 每次每次1 1克，每克，每1212 小時一次小時一次 每次每次2 2克，每克，每1212 小時一次小時一次 每次每次2 2克，每克，每8 8 小時一次小時一次 3030-60-60每次每次0.50.5

15、克，每克，每 2424小時一次小時一次 每次每次1 1克，每克，每2424 小時一次小時一次 每次每次2 2克，每克，每2424 小時一次小時一次 每次每次2 2克，每克，每1212 小時一次小時一次 1111-29-29每次每次0.50.5克，每克，每 2424小時一次小時一次 每次每次0.50.5克，每克，每 2424小時一次小時一次 每次每次1 1克，每克，每2424 小時一次小時一次 每次每次2 2克，每克，每2424 小時一次小時一次 1111每次每次0.250.25克，克， 每每2424小時一次小時一次 每次每次0.250.25克，克， 每每2424小時一次小時一次 每次每次0.5

16、0.5克，每克，每 2424小時一次小時一次 每次每次1 1克，每克，每2424 小時一次小時一次 血液透析血液透析* *每次每次0.50.5克，每克，每 2424小時一次小時一次 每次每次0.50.5克，每克，每 2424小時一次小時一次 每次每次0.50.5克，每克，每 2424小時一次小時一次 每次每次0.50.5克，每克，每 2424小時一次小時一次 * *血液透析患者在治療第一天可給予負(fù)荷劑量血液透析患者在治療第一天可給予負(fù)荷劑量1 1克，以后每天克，以后每天0.50.5克，透析日，克，透析日， 頭孢吡肟應(yīng)在透析結(jié)束后使用，在透析頭頭孢吡肟應(yīng)在透析結(jié)束后使用，在透析頭3 3小時內(nèi)小時

17、內(nèi)68%68%的頭孢吡肟可被清除，每的頭孢吡肟可被清除，每 天給藥時間盡可能想同。天給藥時間盡可能想同。 CcrCcr=(140-=(140-年齡年齡) )* *體重（體重（kgkg） /72/72* *ScrScr（mg/dlmg/dl） 女：女：CcrCcr= (140-= (140-年齡年齡) )* *體重（體重（kgkg） /72/72* *ScrScr （mg/dlmg/dl） * *0.85 0.85 女：女：CcrCcr=1.04=1.04* *(140-(140-年齡年齡) )* *體重（體重（kgkg） /Scr/Scr(mol/l)mol/l) 男：男：CcrCcr=1.2

18、3=1.23* *(140-(140-年齡年齡) )* *體重（體重（kgkg） /Scr/Scr(mol/l)mol/l) 5 5發(fā)生機理發(fā)生機理 -內(nèi)酰胺類抗生素在體內(nèi)大部分呈原形從內(nèi)酰胺類抗生素在體內(nèi)大部分呈原形從 腎臟排泄，因腎衰竭藥物排泄速率減慢，血腎臟排泄，因腎衰竭藥物排泄速率減慢，血 漿半衰期延長，故造成藥物在中樞神經(jīng)系漿半衰期延長，故造成藥物在中樞神經(jīng)系 統(tǒng)內(nèi)積累引起并發(fā)癥統(tǒng)內(nèi)積累引起并發(fā)癥 5 5 發(fā)生機理發(fā)生機理 第第1, 2, 3, 4 代頭孢菌素均可導(dǎo)致藥物性腦病。代頭孢菌素均可導(dǎo)致藥物性腦病。 分子質(zhì)量分子質(zhì)量500500700700，血液透析清除率較低，血液透析清除

19、率較低。 常見毒素和細(xì)胞因子分子量大小常見毒素和細(xì)胞因子分子量大小 小分子物質(zhì)小分子物質(zhì) 尿素 Urea 60 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 中分子、大分子物質(zhì)中分子、大分子物質(zhì) 多肽 Peptide A 778 維生素B12 Vitamin B12 1355 2 微球蛋白 2-microglobulin 11800 肌球蛋白 Myoglobin 17000 白介素1 Interleukin-1 17000 蛋白酶 Pepsin 35000 腫瘤壞死因子 TNF 39000-225000 白蛋白 Albumin 66000 5 5發(fā)生機理發(fā)生機理 第第1

20、代：代：頭孢唑啉頭孢唑啉,分子質(zhì)量分子質(zhì)量566.57 。主。主 要通過腎臟排泄。正常人半衰期為要通過腎臟排泄。正常人半衰期為1.8 h, 尿毒癥患者半衰期長達(dá)尿毒癥患者半衰期長達(dá)35 h。蛋白。蛋白 質(zhì)結(jié)合率高質(zhì)結(jié)合率高 74%86 % 。 第第2代代頭孢呋辛頭孢呋辛, 約約89%的藥物在給藥后的藥物在給藥后8 h 內(nèi)經(jīng)腎排泄內(nèi)經(jīng)腎排泄, 當(dāng)肌酐清除率小于當(dāng)肌酐清除率小于10 ml /min 時時, 建議用量為建議用量為0.75 g/d, 5 5發(fā)生機理發(fā)生機理 頭孢曲松頭孢曲松分子質(zhì)量分子質(zhì)量661.59 661.59 。 40%40%經(jīng)膽道排泄經(jīng)膽道排泄, 51%, 51%60%60%經(jīng)

21、腎臟經(jīng)腎臟 排泄排泄, ,其蛋白結(jié)合率為其蛋白結(jié)合率為85 %85 %95 %95 %。成人清除。成人清除半衰期約為半衰期約為8 h,8 h,腎腎 損害者損害者, ,頭孢曲松的半衰期較腎功能正常者延長頭孢曲松的半衰期較腎功能正常者延長2 2 7 7倍。維持血倍。維持血 透患者透患者, ,其半衰期可顯著延長。其半衰期可顯著延長。 其透過血腦屏障的比率居頭孢菌素首位。其透過血腦屏障的比率居頭孢菌素首位。 成人及成人及1212歲以上兒童：通常劑量是歲以上兒童：通常劑量是1-21-2克，每日一次。危重病例克，每日一次。危重病例 或由中度敏感菌引起之感染，劑量可增至或由中度敏感菌引起之感染，劑量可增至4

22、 4克，每日一次。克，每日一次。 有作者認(rèn)為本藥在尿毒癥患者每日劑量有作者認(rèn)為本藥在尿毒癥患者每日劑量1 g 1 g 足以達(dá)到療效。足以達(dá)到療效。 有作者認(rèn)為本藥是肝腎雙通道排泄有作者認(rèn)為本藥是肝腎雙通道排泄, ,在尿毒癥患者每日劑量在尿毒癥患者每日劑量2 g 2 g 不會引起蓄積。不會引起蓄積。 第第3 3 代頭孢其中代頭孢其中頭孢噻肟頭孢噻肟，頭孢他啶頭孢他啶90 %90 %以上以原形經(jīng)腎臟排以上以原形經(jīng)腎臟排 泄泄, , 正常人血漿半衰期為正常人血漿半衰期為2 h, 2 h, 腎衰竭時其血漿半衰期為腎衰竭時其血漿半衰期為25 h25 h。 血透腹透清除極低，血透腹透清除極低，尿毒癥患者應(yīng)

23、避免使用。尿毒癥患者應(yīng)避免使用。 5 5發(fā)生機理發(fā)生機理 頭孢哌酮肝腎雙通道排泄頭孢哌酮肝腎雙通道排泄,肝清除率達(dá)肝清除率達(dá)0.8,在尿毒癥患者在尿毒癥患者 半衰期從半衰期從1.8 h 延長至延長至2.9 h,故引起藥物性腦病很少，可故引起藥物性腦病很少，可 優(yōu)先選用。目前臨床上有頭孢哌酮優(yōu)先選用。目前臨床上有頭孢哌酮+ 舒巴坦舒巴坦(或他唑巴坦或他唑巴坦) 復(fù)方制劑。舒巴坦復(fù)方制劑。舒巴坦(或他唑巴坦或他唑巴坦)，克拉維酸，克拉維酸 90 %由腎由腎 臟排泄、蛋白結(jié)合率高達(dá)臟排泄、蛋白結(jié)合率高達(dá)80 %90 % 。常規(guī)血透不易。常規(guī)血透不易 清除，腎衰竭時應(yīng)用受到了限制。清除，腎衰竭時應(yīng)用受

24、到了限制。 尿毒癥尿毒癥 舒巴坦舒巴坦1gd 第第4 代頭孢代頭孢,頭孢吡肟頭孢吡肟, 幾乎全部經(jīng)腎臟排泄幾乎全部經(jīng)腎臟排泄。蛋白結(jié)合。蛋白結(jié)合 率率20 %。血透患者，約透析開始。血透患者，約透析開始3小時小時68 %藥物可被清藥物可被清 除。除。 5 5發(fā)生機理發(fā)生機理 碳青酶烯類碳青酶烯類( (亞胺培南、美羅培南亞胺培南、美羅培南) ) 70 % 70 %從從 腎臟排泄腎臟排泄, ,蛋白結(jié)合率低于蛋白結(jié)合率低于20 %20 %。腎功能衰。腎功能衰 竭時應(yīng)減少竭時應(yīng)減少, ,血透后應(yīng)增加。血透后應(yīng)增加。 5 5發(fā)生機理發(fā)生機理 左氧氟沙星、環(huán)丙沙星靜脈滴注后廣布至各左氧氟沙星、環(huán)丙沙星靜脈

25、滴注后廣布至各 組織、體液（包括腦脊液）中，環(huán)丙沙星組組織、體液（包括腦脊液）中，環(huán)丙沙星組 織中的濃度常超過血藥濃度，蛋白結(jié)合率約織中的濃度常超過血藥濃度，蛋白結(jié)合率約 為為20%40%，給藥后由尿中原型排出，給藥后由尿中原型排出50% 70%，左氧氟沙星，左氧氟沙星87%以原型由尿中排出。以原型由尿中排出。 5 5發(fā)生機理發(fā)生機理 抗生素腦病的發(fā)生機制尚不完全清楚抗生素腦病的發(fā)生機制尚不完全清楚, ,在動物實在動物實 驗中驗中-內(nèi)酰胺類抗生素對大腦有激惹性內(nèi)酰胺類抗生素對大腦有激惹性, ,表現(xiàn)為表現(xiàn)為 反射亢進(jìn)反射亢進(jìn), ,意識障礙意識障礙, ,惡心、嘔吐、驚厥、癱瘓、惡心、嘔吐、驚厥、癱

26、瘓、 昏迷昏迷, ,大小便失禁大小便失禁, ,肌肉痙攣及呼吸困難。肌肉痙攣及呼吸困難。 臨床上其發(fā)生機制尚不明確可能是臨床上其發(fā)生機制尚不明確可能是 1 CRF1 CRF致抗生素排泄減少致抗生素排泄減少 2 2低蛋白血癥使游離血藥濃度升高低蛋白血癥使游離血藥濃度升高 3 3代謝性酸中毒的存在使酸性藥物代謝性酸中毒的存在使酸性藥物( ( 如頭孢菌素如頭孢菌素) ) 的血清游離水平升高。的血清游離水平升高。 4 4尿毒癥毒性物質(zhì)影響了微血管的內(nèi)皮細(xì)胞代謝尿毒癥毒性物質(zhì)影響了微血管的內(nèi)皮細(xì)胞代謝, , 造成微循環(huán)障礙造成微循環(huán)障礙, , 同時也使血腦屏障受損同時也使血腦屏障受損, ,而在而在 炎癥狀

27、態(tài)時炎癥狀態(tài)時血腦屏障的通透性可增加血腦屏障的通透性可增加 5 5從而使腦脊液中藥物濃度增加而出現(xiàn)中樞神經(jīng)從而使腦脊液中藥物濃度增加而出現(xiàn)中樞神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀。系統(tǒng)癥狀。 5 5發(fā)生機理發(fā)生機理 抗生素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，在一定程度上抑制了中樞抗生素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，在一定程度上抑制了中樞 遞質(zhì)氨基酸的合成和運輸，同時抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞遞質(zhì)氨基酸的合成和運輸，同時抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞Na-Na- K-ATPK-ATP酶，使靜息膜電位降低，導(dǎo)致精神異常、驚厥、酶，使靜息膜電位降低，導(dǎo)致精神異常、驚厥、 昏迷等中樞毒性反應(yīng)。昏迷等中樞毒性反應(yīng)。 5 5發(fā)生機理發(fā)生機理 長期應(yīng)用長期應(yīng)用-內(nèi)酰胺類抗生素可

28、導(dǎo)致維生素內(nèi)酰胺類抗生素可導(dǎo)致維生素 B B12 12 吸收減少 吸收減少 長期透析患者維生素長期透析患者維生素B B族可丟失，而產(chǎn)生精族可丟失，而產(chǎn)生精 神癥狀神癥狀 有學(xué)者認(rèn)為有學(xué)者認(rèn)為-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類有內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類有 明顯的致癇作用與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)明顯的致癇作用與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān) c-22 c-22 側(cè)鏈中的氨基是致驚的主要因素側(cè)鏈中的氨基是致驚的主要因素, , 其致癇機制基本相似其致癇機制基本相似, , 都是抑制神經(jīng)元都是抑制神經(jīng)元 GABA GABA 受體與受體與GABA GABA 結(jié)合結(jié)合, ,從而使神經(jīng)元的從而使神經(jīng)元的 興奮性增強。興奮性增強。 6 6臨床診斷臨床診

29、斷 排除以下情況排除以下情況 肝腦、肺腦、尿毒癥腦病、透析失衡綜合征肝腦、肺腦、尿毒癥腦病、透析失衡綜合征 高血壓腦病、心血管疾病高血壓腦病、心血管疾病 顱內(nèi)病變（腦血管疾病、感染、占位）顱內(nèi)病變（腦血管疾病、感染、占位） 內(nèi)分泌疾病、水電解質(zhì)酸鹼紊亂內(nèi)分泌疾病、水電解質(zhì)酸鹼紊亂 其它原因性中毒其它原因性中毒 7 7治療與預(yù)防治療與預(yù)防 抗生素應(yīng)用時考慮以下幾方面因素抗生素應(yīng)用時考慮以下幾方面因素 嚴(yán)格掌握抗生素應(yīng)用的適應(yīng)證嚴(yán)格掌握抗生素應(yīng)用的適應(yīng)證 藥物血中濃度及有效藥物濃度藥物血中濃度及有效藥物濃度 藥物的代謝方式和排泄途徑藥物的代謝方式和排泄途徑 腎功能狀況腎功能狀況 藥物的腎毒性大小藥

30、物的腎毒性大小 透析對該種藥物的清除能力透析對該種藥物的清除能力 7 7治療與預(yù)防治療與預(yù)防 既要根據(jù)藥物的清除速率調(diào)整，又要盡可能維既要根據(jù)藥物的清除速率調(diào)整，又要盡可能維 持血中的有效藥物濃度。持血中的有效藥物濃度。 使用主要由腎排泄的藥物時，根椐腎功能情況使用主要由腎排泄的藥物時，根椐腎功能情況, , 減少藥量或延長給藥間期。減少藥量或延長給藥間期。 首次劑量可用正常人的一次量。首次劑量可用正常人的一次量。 7 7治療與預(yù)防治療與預(yù)防 合并腎功能不全的患者，臨床上要注意觀察，高度警惕合并腎功能不全的患者，臨床上要注意觀察，高度警惕 抗生素腦病，一旦出現(xiàn)腦病癥狀抗生素腦病，一旦出現(xiàn)腦病癥狀

31、, ,應(yīng)及時停藥應(yīng)及時停藥 輕癥及時停藥，采取對癥治療可逐漸好轉(zhuǎn)。發(fā)生抽搐、輕癥及時停藥，采取對癥治療可逐漸好轉(zhuǎn)。發(fā)生抽搐、 驚厥可予地西泮靜脈射，顱高壓者可使用高滲脫水藥物。驚厥可予地西泮靜脈射，顱高壓者可使用高滲脫水藥物。 重癥應(yīng)加強血液凈化治療，調(diào)整透析方式，血液透析適重癥應(yīng)加強血液凈化治療，調(diào)整透析方式，血液透析適 用于水溶性、分子量小、分布容積小以及血漿蛋白結(jié)合用于水溶性、分子量小、分布容積小以及血漿蛋白結(jié)合 率低的藥物、毒物的清除。某些分子量較大，蛋白結(jié)合率低的藥物、毒物的清除。某些分子量較大，蛋白結(jié)合 率高不能通過透析清除的抗生素，聯(lián)合血液灌流或做血率高不能通過透析清除的抗生素，聯(lián)合血液灌流或做血 液濾過、床旁血液濾過，甚至血漿置換治療。液濾過、床旁血液濾過，甚至血漿置換治療。 總結(jié) 抗生素性腦病由抗生素中毒引起的神