1、 急性脾心痛 目的目的：熟悉急性脾心痛的診斷和治療， 掌握中醫(yī)對本病的辯證施治。 課前提問：課前提問： 急性脾心痛相當于西醫(yī)的那種疾病？ 急性脾心痛用中藥治療療效確切嗎？ 一、概念一、概念 n急性脾心痛是一種常見的內科急癥，臨床以腹 痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等為主要臨床表 現。病重者，腹痛持續(xù)難忍，且呈陣發(fā)性加劇， 脘腹脹悶，嘔吐劇烈，壯熱不退。甚者面色蒼 白，四肢厥冷，喘促，脈微欲絕。嚴重者，可 見肌膚紫斑，神昏，抽搐。 n脾心痛始見于靈樞厥病，其曰：“厥心痛， 痛如以錐刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”說明本 病的主要癥狀為心痛甚。綜觀醫(yī)學文獻，中醫(yī)類似 本病的記載很多，散見于胃脘痛、結胸、

2、膈痛、肝 胃不和等門類中。但確切地講，脾心痛可稱之為 “胰心痛”。急性脾心痛相當于現代醫(yī)學的急性胰 腺炎。 n本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。病程通常37 天。嚴重者，病情復雜，常出現嚴重合并癥，甚者 出現臟真衰敗，多臟器衰竭等危候。 （CullenCullen征征） Grey-turnerGrey-turner 征征 二、病因與病機二、病因與病機 n對于本病的病因，古人已有明確的論述， 如丹溪心法心脾痛就曾曰：“假如 心痛，有因平日喜食熱物，以致死血留于 胃口作痛”。古今醫(yī)鑒亦云：“夫胃 脘心脾痛者，或因身受寒邪，口食冷物， 內有郁熱，素有頑痰死血、或因惱怒氣滯， 蟲動作痛，種種不同”。皆說

3、明了飲食不 節(jié)、情志不遂、蟲體內擾以及頑痰死血是 本病發(fā)病的主要原因。 病機病機: : 暴飲暴食 酗酒無度 濕熱內生 阻滯氣機 不通 則痛 氣滯濕阻 郁久化熱 熱毒內生 熏灼血絡 充斥于體內外充斥于體內外 皮膚瘀斑 正氣不支 邪毒橫逆邪毒橫逆出血、脫證、 心衰、肺衰、 神昏 三、三、診斷診斷 疾病診斷要點疾病診斷要點 n病人素有膽疾、胃病或蛔蟲病史。 n多因暴飲暴食、酗酒、情緒激動等誘發(fā)。 n 呈突然發(fā)作的中上腹或左上腹疼痛，向左 側腰背部放射，可陣發(fā)性加劇，拒按或可觸 及包塊，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。嚴重者，出 現寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛加劇以及肌膚紫斑， 甚或發(fā)生厥脫。 證候診斷要點證候診斷要點

4、n本病的病因較為復雜，有飲食不節(jié)、情志不 暢、蛔蟲上擾及創(chuàng)傷等，然其病機總屬氣機 逆亂，熱毒熾盛。臨床以邪實為主。但若熱 毒內陷，傷陰損陽，正虛邪陷，亦可發(fā)生厥 脫。 n熱毒熾盛熱毒熾盛 腹痛加劇，且出現寒戰(zhàn)高熱、黃 疸以及肌膚紫斑，嚴重者可發(fā)生厥脫。 n膽胰濕熱膽胰濕熱 突發(fā)中上腹脹悶疼痛，伴有惡心、 嘔吐，發(fā)熱，或黃疸等膽系癥狀。 四、鑒別診斷四、鑒別診斷 n急性膽脹 以右脅下劇烈絞痛為主癥，常突然 發(fā)病，陣發(fā)性加劇，牽及右肩胛，多伴見寒戰(zhàn) 發(fā)熱，惡心嘔吐，厭食油膩。右脅下多壓痛。 B超示膽囊增大，膽壁粗糙。 n真心痛 雖可見上腹部劇痛，但以突發(fā)劇烈的 胸骨后疼痛、憋悶壓迫感為主。發(fā)病年齡

5、多在 40歲以上。心電圖、血清標志物均有明顯異常， 血、尿淀粉酶正常，胰腺B超、CT無異常。 n急性胃痛 急性胃痛是以上腹部疼痛為主要 臨床表現的一種急性疾病，可伴有惡心、嘔吐， 但其腹痛以鈍痛、隱痛為常見，且疼痛程度一 般不如脾心痛之劇烈。血、尿淀粉酶及胰腺B 超、CT均正常。 五、相關檢查五、相關檢查 n血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 大多數病人在癥狀發(fā)作后212 小時，血清淀粉酶升高，超過500單位應考慮 本病。尿淀粉酶增高稍晚，一般在發(fā)病后 1224小時，超過600單位有診斷價值。 n周圍血象周圍血象 白細胞計數常升高，80%的病人白 細胞在（1025）109/L，嚴重病例可出現核 左移現象

6、。 n超聲波檢查超聲波檢查 超聲波檢查對診斷和鑒別水腫型 和出血型急性胰腺炎有一定幫助。 nCTCT檢查檢查 對急性胰腺炎的嚴重程度，附近器官 是否累及，可提供詳細資料。 六、辨證施治六、辨證施治 n辨證要點：辨虛實，腹痛拒按為實，喜 按為虛。 n 治則要點：實證以通下為用，虛證以 溫通為用，總之本病強調通法。 臨床常見證型：臨床常見證型： n（1）熱毒熾盛 腹痛加劇，按之痛甚，且出現寒戰(zhàn)高熱、黃 疸以及肌膚紫斑，嚴重者可發(fā)生厥脫，舌質紅降， 苔黃燥，脈弦數。 n【證機概要】熱毒內生，熏灼血絡，充斥于體內 外。 n【治法】清熱解毒，佐以通絡。 【處理】 方藥：大承氣湯：大黃、厚樸、枳 實、芒硝

7、；或大柴胡湯：大黃、柴胡、法夏、黃 芩、白芍、枳實、生姜、大棗。 什么是陽明腑實證？ 大承氣湯是用于陽明腑實證，脾心痛的病人屬于 陽明腑實證嗎？ 陽明腑實證的成因是：熱盛傷津，津傷化燥， 因燥成實，邪熱與陽明糟粕相結，形成陽明腑實證。 陽明腑實證的證候特征：1、全身毒熱內盛的證候；2 、腹部的實證表現， 以上1、2必須同時存在，才能診斷陽明腑實證。 如果只有1，只能診斷為陽明胃熱證，如果只有2， 只能診斷為雜病腹?jié)M實證。 脾心痛的病人符合陽明腑實證或雜病腹?jié)M實證。 n 為什么不選小承氣湯和調胃承氣湯？三 承氣湯的區(qū)別在那里？ 以熱盛為主的用調胃承氣湯，以腑實證 為主的用小承氣湯，兩者兼有的用大

8、承氣湯。 n 為什么還可以用大柴胡湯呢？ 大柴胡湯的主治證是：少陽不和，兼陽 明里實證(胸脅滿而嘔、日晡所發(fā)潮熱，不 大便，舌苔黃燥)。 使用中藥的技巧：使用中藥的技巧： 并發(fā)腸麻痹、腹脹甚者，置保留胃管以 胃腸減壓，通過服中藥促進腸蠕動，中藥 效果不明顯時加硫酸鎂口服；如中藥潴留 于胃，則抽出胃中的中藥液；中藥灌腸也 是促進腸蠕動。 （2） 膽胰濕熱膽胰濕熱 n突發(fā)中上腹脹痛，陣陣加重，伴惡心， 頻繁嘔吐，或發(fā)熱，或黃疸，口苦、口 膩，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數。 n【證機概要】濕熱阻滯，不通則痛。 n【治法】清熱利濕止痛。 【處理】 n方藥：龍膽瀉肝湯：龍膽草、澤瀉、川木 通、車前子、當歸、

9、柴胡、生地黃、黃芩、 梔子、生甘草。 加減法：腹痛甚，大便不通者，合大承氣 湯（中病即止）；嘔吐頻繁者，合黃連蘇葉 湯；有黃疸者，合茵陳蒿湯（腹瀉后停用大 黃）；高熱不退者，加用清開靈注射液 （0.9%生理鹽水或5%糖鹽水200ml清開靈 60ml100ml）。 n針灸：針刺足三里、陽陵泉。嘔吐者加內 關；疼痛甚者加上脘、中脘。 七、診療權變七、診療權變 本病發(fā)病突然，變化迅速，病勢兇猛。一 般經過及時有效的治療，多數病人可以轉危為 安。但若出現下列情況之一者，應考慮手術。 急性脾心痛在治療過程中出現全腹疼痛， 或上腹部繃急疼痛，且有壓痛、反跳痛，伴高 熱、黃疸者； 發(fā)病急、進展快、出現厥脫傾

10、向者； 由膽系疾患引起的急性脾心痛，經非手 術治療反而加重者。 八、預防與調護八、預防與調護 n急性脾心痛的輕癥患者一般不需禁食，宜給予 流質或半流質飲食，但應禁食肥甘、生冷、粘 膩及刺激性食物，且易少食多餐，忌暴飲暴食、 酗酒。重癥患者則應禁食，同時還應進行胃腸 減壓術。 n要密切觀察病情變化，監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、 血壓等變化，注意皮膚色澤、膚溫、腹痛等情 況的改變，發(fā)現問題，及時報告，以采取必要 的措施控制病情的進一步發(fā)展。 n平時要調節(jié)情志，保持心情舒暢，避免郁怒。 n手術病人要做好各種手術護理。 現代醫(yī)學對于本病的認識：現代醫(yī)學對于本病的認識： 一、概念：一、概念： 急性胰腺炎(ac

11、ute pancreatitis, AP) 是多種病因導致胰在胰腺內被激活后引 起胰腺組織自身消化、水腫、酶出血甚 至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、 惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特 點。伴或不伴有其它器官功能改變的疾 病。 病因： 膽石癥與膽道疾病（膽道感染或膽道 蛔蟲）；大量飲酒或暴飲暴食；胰管阻塞；手 術與創(chuàng)傷；內分泌與代謝障礙；感染；藥物 等。 二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制 發(fā)病機制發(fā)病機制 急性胰腺炎急性胰腺炎 各種病因破壞胰腺的自身防御機制 酶原在胰腺內被激活 磷脂酶A 激肽釋放酶 水腫、休克 彈性蛋白酶 胰實質壞死 脂肪組織壞死 出血和血栓形成 脂肪酶 胰腺和周圍脂

12、肪 壞死、液化 三、西醫(yī)診斷三、西醫(yī)診斷 ( (一一) )診斷要點診斷要點 1、持續(xù)性(中上)腹痛并壓痛 2、血清淀粉酶/脂肪酶升高 3、影像學或手術發(fā)現胰腺炎癥、壞死等直 接或間接表現 具備第一項在內兩項以上并排除其他疾病 可作出診斷。 重癥急性胰腺炎診斷 n輕癥急性胰腺炎標準+局部并發(fā)癥或/和器官衰 竭 n 1、臨床表現：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑 點狀等休克癥狀 n2、體征：腹膜炎征、Grey-Turner征或Cullen 征 n3、實驗室檢查：血鈣顯著降低11.2mmol（無DM史）、血尿淀粉酶突然下 降 n4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水 （CullenCullen征征） Gre

13、y-turnerGrey-turner 征征 ( (二二) )鑒別診斷鑒別診斷 n消化性潰瘍急性穿孔 n膽石癥和急性膽囊炎 n急性腸梗阻 n心肌梗死 四、治療四、治療 n治療原則治療原則: : 減少胰液分泌，保持水和電解質及酸堿 平衡，營養(yǎng)支持，抑制胰酶活性，對癥 止痛，防治合并癥。 治療措施治療措施 n1監(jiān)護，禁食，予胃腸減壓。 n2建立靜脈通道，保持水和電解質及酸 堿平衡，積極補充液體及電解質，維持 有效血容量，對休克者應給予白蛋白、 鮮血或血漿代用品。 n3營養(yǎng)支持 治療措施治療措施 n4、抗菌藥物重癥胰腺炎常規(guī)使用 抗生素，有預防胰腺壞死合并感染的作用。 n5、減少胰液分泌生長抑素具有

14、 抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作 用。生長抑素和其類似物八肽療效較好。 n6、抑制胰酶活性僅用于重癥胰腺炎的 早期，但療效尚有待證實。 總結總結 急性胰腺炎是具有中醫(yī)優(yōu)勢的病種，即或是重 癥胰腺炎采用中西醫(yī)結合治療也會取得較好療效， 中醫(yī)治療關鍵是要掌握病因病機，辯證準確，尤 其要鑒別虛實，辨明是雜病的腹?jié)M還是陽明腑實， 或少陽陽明合病，治療才能做到有的放矢，總之 治法上要以通為用。同時防治合并癥，維持水鹽 電解質平衡，營養(yǎng)支持，做好調護，掌握好手術 指征。 病案練習病案練習： 黃某某，女，60歲，病案號：176405，因“中上 腹部持續(xù)性疼痛伴嘔吐15小時”入院，入院后 急查血淀粉酶534u/L(正常為40-100 u