1、急性肺栓塞與急性冠脈綜合征的鑒別 APE or ACS？ 在美國靜脈血栓栓塞癥（VTE）是僅次于心肌 梗死和卒中第三位最常見的心血管疾病，急性 肺栓塞3個月內的病死率超過15%，并超過心肌 梗死和卒中，又是一個完全可以治好的病，與 冠心病不同。 當前我國肺栓塞面臨的最大問題是高誤診、漏診 率（至少80%） 過去誤診率90%-98% 國內外誤診中50%以上是冠心病，其中大 部分是急性冠脈綜合征（ACS） APE in CCU 在CCU198例嚴重心衰患者中9.1%發生PE，即使 已接受血栓預防； 1032例住院心臟病患者尸檢中，24.4%有PE， 9.7%為大塊肺栓塞，其中死前未懷疑PE者82%

2、 ； 在CCU診斷PE很困難，許多表現類似ACS或心衰 ，APE患者胸痛、心電圖改變、心肌損傷標志 物均為ACS共有，提高診斷意識至關重要。 APE與ACS相似之處 胸悶：勞力性呼吸困難或勞力性心絞痛？ 胸痛：胸膜痛(累及胸膜，與呼吸有關)或心絞 痛？ 心電圖改變 ACS：相鄰二個以上的導聯ST段抬高大于0.1 mV的患者，91%以上可以診斷心梗；ST段出 現低值可以診斷為不穩定性心絞痛或者非抬高 心肌梗死，這類患者的冠脈造影絕大多數顯示 有血栓形成的復雜病理改變 APE：SIQIIITIII “冠狀T”V1-4 68%PE（LAD缺血） “冠狀T” 1.5mV 心電圖改變 ST段抬高性心肌梗

3、死圖型：急性肺栓塞心 電圖改變常呈一過性或時序性，需動態 觀察、比較，一日數圖。 酷似ST段抬高心梗心電圖 患者男性，42歲。2個月前乘車長途旅行后，左小腿出 現腫脹、疼痛，診斷為“左下肢DVT”，經治療腫脹緩 解。近20天活動感心悸，無明顯氣短。3天前來我院急 診，CT：雙側多發肺栓塞。超聲心動圖：心內結構和 血流大致正常。于2004.3.22收入院。 查體：BP 110/80mmHg，R 18次/分，未見頸靜脈怒張 ，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率68次/分，律齊， 未聞及雜音。雙下肢不腫。 入院診斷：1、急性多發性PE 2、左下肢DVT 3.26晨6:45患者自行下床后，突發意識喪失，

4、體檢：血壓測不到，HR 79-136次/分，R 32次/ 分，于胸骨左緣3、4肋間聞及III/6級收縮期雜 音，ECG：竇速，II、III、aVF ST段弓背向上 抬高0.1-0.4mV。cTnI 1.2ng/ml。超聲心動圖： 右心擴大，肺動脈高壓（中度）。動脈血氣： pH 7.41，PCO2 33.7mmHg，PO2 40.2mmHg， 升壓藥無效，于8:15am予rt-PA 100mg，病情明 顯好轉。 4.14冠脈造影結果正常 急性肺栓塞酷似急性心梗心電圖圖型 患者女性，45歲，2年前行卵巢癌手術，后發 生DVT，予抗凝治療。在行第3程化療時突發 心前區疼痛、呼吸困難，動脈血pH 7.

5、50，PO2 59.5mmHg，PCO2 42.6mmHg，血漿CK 595U/L,CK-MB 10ng/ml，cTnI 149.5ng/ml。心 電圖示竇速，肢體導聯低電壓，II、III、aVF 、V6-9 ST段抬高。冠脈造影正常。肺V/Q顯像 示肺栓塞。后出現低血壓、休克、死亡。尸檢 證實為大面積肺栓塞。 肌鈣蛋白 急性大塊或次大塊肺栓塞cTn升高，發生 率16%-47%,歸因于右心室突然氧需增加 ，右心室壁內壓力增加，心排出量下降 ，釋放心內膜介質，如血栓素、5-羥色 胺及內皮素促使右心室缺血和損傷。 一般為輕度升高 D-二聚體 肺栓塞D-二聚體陽性率約80%-90%,若D- 二聚體含

6、量低于500ug/L有重要的排除診 斷價值 不穩定心絞痛（約80%）和急性心梗（ 90%）D-二聚體可升高，心衰患者D-二 聚體亦會升高 肺栓塞的診斷依據 癥狀體征：呼吸困難、咯血、暈厥、胸痛等 。心電圖：竇速，SIQIIITIII，胸前導聯T波倒 置，完全或不完全性右束支傳導阻滯。血氣 分析：低碳酸血癥，低氧血癥，肺泡-動脈血氧 分壓差增大。D-二聚體500 mg/L。超聲 心動圖：右房、右室大，右室運動減弱，以及 肺動脈高壓。肺動脈造影(金標準)：肺動脈 內充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。 肺部螺旋CT：肺動脈內低密度充盈缺損或完全 充盈缺損。 急性冠脈綜合征的診斷依據 癥狀體征：心絞

7、痛。心肌標志物：心肌標志物中 最有價值的三種物質有：肌鈣蛋白T，肌鈣蛋白I和肌 酸激酶。肌酸激酶對心肌特異性相對缺乏，然而如果 這三者相互補充，可以具備更高的臨床鑒別診斷價值 。 心電圖：相鄰二個以上的傳導聯接ST段抬高大于 0.1 mV的患者，91%以上可以得到肯定的診斷；ST段 出現低值可以診斷為不穩定性心絞痛或者非抬高心肌 梗死，這類患者的冠脈造影絕大多數顯示有血栓形成 的復雜病理改變。 心力衰竭標志物：BNP是反映早 期心肌缺血和左心室功能性標記物。 炎性標記物： CRP，可以提示長期和短期預后不良，并且可以預測 出血管重建手術以后出現的再狹窄情況，甚至預測死 亡在內的主要事件。 肺栓

8、塞與右室心梗（RVMI）的鑒 別診斷 急性肺栓塞與右室梗死二者的治療有很 大的不同，診斷是否正確對預后的影響 頗大。 兩種疾病首先都是由臨床懷疑的，臨床 上二者有很多相同之處，RVMI誤診為肺 栓塞者高達70%-75%。 RVMI其表現有： 心絞痛樣疼痛或上腹痛； 臨床三聯癥低血壓、缺少肺淤血及 右心功能不全； 對降低前負荷的藥物十分敏感； 緩慢性心律失?；蚋叨确渴覀鲗ё铚?心電圖表現： 1.右胸導聯 STV3RV6R抬高0.05mV 是 急性右室梗死的征象：STV4R抬高對右 冠脈近段病變有重要診斷意義（敏感性 100%，特異性 82%，準確性92%）； STV6R抬高對右室梗死的特異性和

9、陽性 預測值可達 100%。 2.右胸導聯 QRS 異常：V3R和 V4R呈 QS 或 Qr型有一定意義。診斷敏感性 55%， 特異性 85%，陽性預測值 76%。 患者男性，51 歲。因“突發胸悶、氣短、大 汗、皮膚濕冷 5h，口服速效救心丸不緩解并暈 厥兩次”急診入院。查體：T:35.2，P:30bpm ，R:16 次 / 分,BP80/50mmHg。心、肺（-）， 頸靜脈充盈。肌鈣蛋白明顯升高。心電圖示： 竇性 P 波規律出現，41bpm；室上性 QRS 波節 律勻齊，30bpm（與 P 波無關）；、 aVF、V3RV5R導聯T段抬高 0.20.5mV， 、aVL、V2V6導聯 ST段下

10、移 0.10.5mV。 心電圖診斷：顯著竇性心動過緩（或 2:1 竇 房阻滯）；三度房室阻滯，緩慢交界性逸搏 心律；提示急性下壁、右室梗死（早期）。 V3R V4R V5R 造影示右冠脈近端閉塞 急性肺栓塞與右室梗死的鑒別要點 急性肺栓塞 急性右室心肌梗死 心電圖改變心電圖改變 心動過速 竇速為常見特征 常伴緩慢心律失常 ST段抬高 少見（11%），一般0.1mV 抬高明顯，為特征性改變 結合臨床結合臨床 胸痛特點 胸膜痛伴有明顯呼吸困難 符合持續心絞痛特點 和發紺 雙肺聽診 干濕羅音 （-） D- 二聚體 增高 （-） 肌鈣蛋白 正常或輕度升高 增高（程度與梗死面積有關） 肺動脈造影 診斷主

11、要依據 （-） 冠狀動脈造影 （-） 診斷主要依據 為避免誤診為ACS，應注意以下幾點： 提高對肺栓塞的診斷意識，絕不能再認為在我 國肺栓塞是一種少見病； 要注意尋找肺栓塞發生的誘因，如下肢血栓形 成，長期臥床、制動等； 仔細鑒別“胸悶”是勞力性呼吸困難，抑或勞 力性心絞痛，“胸痛”是胸膜痛，抑或心絞痛 ； 注意檢查頸靜脈，重癥肺栓塞患者可發現頸靜 脈怒張，而ACS則少見； 認真詢問和檢查雙下肢深靜脈血栓形成或血栓 性靜脈炎的病史和體征。 動脈血氣檢查：有癥狀的肺栓塞患者多有PO2 下降或正常，PCO2下降，pH升高，而急性冠 脈綜合征除非合并肺淤血，一般血氣正常。 肺栓塞胸片72%-80%有肺栓塞征象，如區域性 肺血減少，肺血分布不勻，或有肺陰影、胸腔 積液等；而ACS胸片多數正常，有心功能不全 者，可顯示肺淤血改變，與肺血減少不同。 肺栓塞超聲心動圖顯示右心室、右心房擴大， 心室間隔左移，左室內徑縮小，肺動脈壓升高 ，與以左