1、 胸胸痛患者的分診痛患者的分診3 胸痛患者救治流程胸痛患者救治流程 4 胸胸痛痛概述概述1 胸胸痛的分類痛的分類 2 嚴格說胸痛不是一種病，只是一個癥狀且非常多見， 任何因素如炎癥、血管疾病、外傷、腫瘤等只要使 支配胸部的感覺神經受到刺激，在臨床上就會表現 為胸痛。胸痛的性質可分為壓榨樣疼痛、針刺樣疼 痛、鈍痛、撕裂樣劇痛、絞痛、灼痛、劇烈刀割樣 疼痛。胸痛可與呼吸、勞累、活動等因素相關，可 為持續性疼痛，也可為陣發性疼痛。不同性質的胸 痛一般對應著不同的病癥。 胸骨后痛多為冠心病、主動脈夾層、肺栓塞、 心包炎及食管疾患（如食管炎） 胸膜性胸痛 最常見是肺炎、胸膜炎、肺栓塞 ； 其次是縱膈疾患

2、與食道破裂 胸痛伴隨腹痛背痛或腰背痛見于主動脈夾層、下 壁心肌梗死、胰腺炎 肌肉骨骼痛 有壓痛，如骨折、胸壁軟組織傷。 但胸腔內疾患亦可有淺表壓痛 冠心病心絞痛冠心病心絞痛 急性心肌梗死胸骨后突發持續劇烈壓榨樣疼痛，伴瀕急性心肌梗死胸骨后突發持續劇烈壓榨樣疼痛，伴瀕 死感。伴隨癥狀有頭暈、惡心、胸悶、憋氣、出冷汗死感。伴隨癥狀有頭暈、惡心、胸悶、憋氣、出冷汗 主動脈夾層主動脈夾層胸背部突發撕裂樣劇痛，過去有高血壓病史 胸部外傷胸部外傷 吸氣時胸痛加重，與肋骨骨折、張力性氣胸等有關， 還可引起呼吸困難、反常呼吸等相應的表現 氣胸氣胸胸部突發尖銳刺痛、撕裂痛，伴呼吸困難 胸膜炎胸膜炎側胸部刺痛、鈍

3、痛，與呼吸有關 肋間神經痛肋間神經痛 胸部灼痛、刺痛 帶狀皰疹帶狀皰疹胸部灼痛、劇烈刀割樣疼痛，近期有感冒發燒癥狀， 胸痛數日后胸壁發現皰疹 心臟神經官能癥心臟神經官能癥 左前胸針刺樣疼痛，失眠，怕熱 肺炎肺炎胸痛與呼吸有關，伴發熱、咳嗽、咳痰 膽囊炎膽石癥膽囊炎膽石癥 右下胸痛，與飲食有關 急性胸痛 非心血 管源性 心血管 源性 缺血性 非缺血性 肺 胃腸 骨骼肌肉 皮膚 心血管源 性 ACS 非缺血 性 缺血性 PE 主動脈狹窄 肥厚型心肌病 AAS 心包炎 二尖瓣脫垂 分診問診及輔助檢查 胸痛 持續 時間 疼痛 性質 伴隨 癥狀 既往 病史 心電 圖篩 查 Airway （氣道） Bre

4、athing （呼吸） Circulation （循環） Sensation （感覺） A C S B A B C S 高危胸痛高危胸痛 心包填塞心包填塞 張力性氣張力性氣 胸胸 肺栓塞肺栓塞 急性主動急性主動 脈綜合征脈綜合征 急性冠脈急性冠脈 綜合征綜合征 急性胸痛急性胸痛 病因復雜病因復雜 危險程度各異危險程度各異 時間依賴性強時間依賴性強 診療不足可能致命診療不足可能致命 1.ACS(STEMI):發病12h，D-B90min or D-N30min FMC-D90min or FMC-B120min 2.AAS(主動脈夾層) :發病48h內死亡率每小時增加1% 3.PE:早期死亡患者

5、中僅有7%生前明確診斷 張力性氣胸：死亡多在早期確診前 心包填塞：明確診斷后極少死亡 4.其他原因胸痛 就診時胸痛癥狀明顯 持續疼痛（尤其在20分鐘以上） 靜息或輕微活動下發作 8周內反復發作或逐漸加重（尤其是近2天內） 胸痛時伴有意識喪失、氣緊、乏力、出汗、惡心等 就診時胸痛正在發作 懷疑高危胸痛 監測生命體征 加快診療流程 分揀時注意危險信號 持續時間超過48小時 觸診時復制類似疼痛 刺痛 上腹痛，惡心嘔吐 胃腸道藥物，NSAIDS可緩解疼痛 胸痛發生率隨年齡下降：70歲70% 80歲50% 85歲38% 老年人和女性不典型表現 呼吸困難 40% 暈厥 14% 虛弱，不適 7% 眩暈 5%

6、 中風 4.5% ECG:處理和評估急性缺血事件的決 策中心環節 所有STEMI患者在FMC 10min內記錄 ECG 任何胸痛患者均應盡快行心電圖檢 查 心電圖檢查： 標志物標志物最早升高最早升高峰值時間峰值時間恢復正常恢復正常 肌紅蛋白 1-3h6-9h12h CK-MB4-8h12-24h2-4d CK3-6h24-36h3-4d CTnT3-4h10-24h1-3w CTnI3-4h10-24h1-3w 高危胸痛識別及處理流程三 多種檢測：準確性和診斷時效性優于單一指標 早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg 再灌注治療：直接PCI/溶栓 直接PCI:癥狀12

7、h 12h 癥狀120min D-N30min 非PCI醫院轉至PCI醫院FMC-D120min DIDO(Door in-Door out) 30min STEMI 再次評估：綜合判斷其它心血管急癥的危險信號 突然起病 劇烈疼痛 撕裂樣、尖銳性質的疼痛 胸痛伴有背痛和腹痛 新發的主動脈反流性雜音 呼吸、咳嗽、體位改變、吞咽時胸痛加重 伴有心動過速和嚴重呼吸困難 心包摩擦音 馬凡綜合征的其它臨床征象 已知的主動脈瓣膜病史 已知的胸主動脈瘤病史 近期的心肌梗塞病史 近期的心血管手術史 懷疑主動脈病變 必須確認一下三個問題： 是否撕裂樣疼痛？ 是否以最劇烈程度起始？ 是否向背部、腹部、腿部放射？

8、詢問這三個問題可以檢出90%的DA 但約有1/4的人只問了0-1個問題 懷疑主動脈病變：可通過超聲、CT、MRI檢查確診 胸痛癥狀 影像學檢查病變AAS 鎮痛 降血壓 控制心率 手術治療OR保守治療 高危急性胸痛診療流程圖 心電圖、心肌標志物 心電監護、吸氧 建立靜脈通道 心電圖 心肌標志 物異常？ ACS相關處理 重視STEMI時限 生命體征 不平穩？ 高級生命支持 提示主動 脈病變的 征象？ 血氣分析 影像學 PE？ PE相關處理 影響學檢查 AAS? AAS相關處理 氣胸？ 心包 填塞？ 觀察、復查、再評估 尋找其他原因 閉式引流 穿刺引流 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否

9、 否 癥狀出現 非PCI醫院 PCI醫院急診科血管再通 院前急救 D to B FMC to B 首次醫療接觸（首次醫療接觸（first medical contact，FMC） 總缺血時間 男性，70歲 主訴：咳嗽、咳痰、喘息一周，加重伴胸痛1+小時 病史：1周前患者出現咳嗽，咳黃色濃痰，伴氣緊、喘息，予抗 炎、平喘治療，癥狀有緩解。1+小時前患者大便后出現胸痛， 氣緊明顯加重。 既往史：慢支炎、肺氣腫、冠心病 查體：T：37.1，P：146次/分，R：42次/分，BP： 86/50mmHg, SpO2：81%，患者煩躁不安，口唇紫紺，大汗， 端坐呼吸，心律齊，雙肺呼吸音低。 就診時胸痛癥狀

10、明顯 持續疼痛（尤其在20分鐘以上） 靜息或輕微活動下發作 8周內反復發作或逐漸加重（尤其是近2天內） 胸痛時伴有意識喪失、氣緊、乏力、出汗、惡心等 就診時胸痛正在發作生命體征不平穩 T：37.1 P：146次/分 R：42次/分 BP：86/50mmHg, SpO2：81% 懷疑高危胸痛 初步分揀 吸氧、靜脈通道、液體 心電圖：V1-V5導聯ST段弓背向上抬高 cTnT：（+） 床旁輔助檢查 早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg 再灌注治療： 直接PCI:癥狀12h 心源性休克或嚴重心力衰竭 非PCI醫院轉至PCI醫院：FMC-D120min DIDO(Door

11、in-Door out) 30min STEMI 男性，60歲，凌晨1點呼救 主訴：胸背痛40分鐘 病史：40分鐘前患者突發胸背部劇烈疼痛，持續不緩解，伴頭 暈，無呼吸困難，無咳嗽、氣緊，無嘔吐。 既往史：高脂血癥。 查體： T：36，P：102次/分，R：25次/分，BP： 157/72mmHg, SpO2：97%，神志清楚，急性痛苦面容，大汗， 心律齊，主動脈瓣區可聞及柔和舒張期雜音，雙肺呼吸音輕， 未聞及干濕羅音，雙下肢不腫。 就診時胸痛癥狀明顯 持續疼痛（尤其在20分鐘以上） 靜息或輕微活動下發作 8周內反復發作或逐漸加重（尤其是近2天內） 胸痛時伴有意識喪失、氣緊、乏力、出汗、惡心等 就診時胸痛正在發作 懷