1、 護理查房護理查房 腦出血 疾病介紹 病例分析 護理診斷 護理措施 CONTANTS 疾病介紹 PART 1 基底節出血 病因 基底節出血，占全部腦出血的70%，主要包括殼核出血，丘 腦出血，尾狀核出血，以殼核出血最為多見。殼核和丘腦是 出血的兩個最常見部位。高血壓性腦出血是最常見的病因， 是高血壓伴發腦小動脈病變，血壓驟升使動脈破裂所致。其 他病因包括腦動脈粥樣硬化、動脈瘤、動靜脈畸形等。 病理生理 殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位，它們被 內囊后肢所分隔，下行運動纖維、深行感覺纖維以及視輻 射穿行其中外側(殼核)或內側(丘腦)擴張血腫壓迫這些纖維 產生對側運動、感覺功能障礙。 臨

2、床表現 1、多見于50歲以上有高血壓病史者，男性多見。多在清醒、活動時發病， 可有情緒激動、用力、氣候劇變等誘因。起病急，多于數分鐘至數小時達到 高峰，表現為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識障礙、 大小便失禁，發病時血壓明顯升高。 2、典型可見三偏體征(病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲等)，頭和 眼偏向出血病灶，呈“凝視狀”。大量出血可出現意識障礙、引起顱內組織 水腫，導致顱內壓升高，引起占位效應，引起腦疝，危及生命。 治療方案 出血量小于30ml時，為小量出血，可 考慮內科治療。出血量大于30ml為大 量出血，需要外科手術治療。為挽救 重癥患者生命及促進神經功能恢復，

3、手術宜在發病后6-24h內進行，術后 2448小時為再出血的高峰，術后48 小時為腦水腫高峰期。血壓控制在略 高于發病期水平或在180/105mmHg 以下。 治療原則：脫水降顱壓，調整血壓，防止再出血，減輕血腫帶來的 腦組織損傷，修復腦神經，加強護理預防并發癥。 病例分析 PART 2 病例分析 患者，陳國富，男性，59歲，因“突發嘔吐伴意識不清15小時”于2016- 05-15 08:25急診入院。入院診斷為：右側放射冠及基底節區腦出血。既往 有高血壓病史，未服用降壓藥物控制，未監測血壓。否認手術外傷史，否認 食物藥物過敏史。 入院查體： 體溫36.5，脈搏93次/分，呼吸26次/分，血壓

4、224/127mmHg, SpO2： 99%，心率93次/分，律齊，雙下肢無水腫。 神經系統檢查：淺昏迷狀態，GCS評分7分，頭顱無外傷畸形，雙側瞳孔等 大等圓，直徑2mm，光反射靈敏，四肢肌張力高，左側肢體肌力0級，右上 肢4級，右下肢5級。 實驗室及器械檢查：頭顱CT顯示右側放射冠及基底節區腦出血，64ml。 病例分析 患者于2016-05-15 11:45，急診全麻下行“右側額顳頂部開顱，腦內血腫清 除+去骨瓣減壓+腦膜擴大修補術”，術畢帶回硬膜外引流，于術后第三天（ 05-17）拔除。術后行氣管插管，據門齒23cm，予呼吸機進行輔助通氣（ SIMV模式，VT:500ml，f:15次/分

5、，FiO2：50%）。術后常規行心電監護監 測病情變化，術后瞳孔直徑為2mm,等大等圓，患者處于昏迷狀態。 術后第二天瞳孔直徑為1.5mm，光反射存在，GCS評分7分。術后第四天至術 后第八天瞳孔直徑2.0mm，光發射存在,四肢肌張力正常，術后患者一直處于 淺昏迷狀態。術后血壓波動于113168/60104mmHg。 病例分析 術后第四天（05-18）行“經皮微創氣管切開術”。 術后第八天（05-22）行試脫機，予氣切面罩給氧。 術后第二天（05-16），復查頭顱CT，提示仍有出血。行胸部CT檢查， 提示墜積性肺炎，予頭孢替安控制感染，留取痰標本進行細菌培養與藥 敏試驗，查出大腸埃希菌與肺炎克

6、雷伯桿菌，更換為哌拉西林他唑巴坦 控制感染。 術后第四天（05-18），體溫升高至38.7，予冰毯降溫治療后降至 37.3。 術后予以甘露醇進行脫水降顱壓，減輕腦水腫； 予哌拉西林他唑巴坦控制感染； 予丙戊酸鈉+托吡酯控制癲癇與抽搐； 予谷胱甘肽護肝； 予潘多拉唑抑酸護胃； 予非洛地平控制血壓； 予氨溴索化痰； 予瑞芬太尼晚夜間鎮靜止痛； 行腸內營養進行營養支持； 行胃腸減壓預防應激性潰瘍。 患者術后第九天08:00，現處于淺昏迷狀態，24小時生命 體征：體溫在37.038.1，脈搏：91104次/分， 呼吸：1629次/分。血壓:135168/90104mmHg, SpO2：100%。24小

7、時入量2365ml，出量3180ml，其 中尿量3060ml，胃腸減壓20ml，大便量100g。雙側瞳 孔直徑約2.5mm，光反射存在，雙上肢肌張力偏高。目 前有右頸內靜脈置管，置入13cm；胃管，置入55cm；留 置導尿管；氣切套管，各導管均在位并通暢。 目前情況 護理診斷 PART 3 意識障礙 有皮膚完整性受損的危險 肺部感染 潛在并發癥：腦疝 有下肢深靜脈血栓的危險 護理診斷 軀體移動障礙 腦灌注異常 護理措施 PART 4 高 疝 腦灌注異常 保持呼吸道通暢 護理目標 1、保證腦的灌注 2、促進腦組織的修復 護理措施 1、絕對臥床休息，減少不必要的搬動。 2、抬高床頭1530，減輕腦

8、水腫。 3、密切觀察患者瞳孔變化，縮小或散大都應及時上報醫生。 4、監測患者血壓，保持血壓在180/105mmHg以下或略高于發病前水平。 5、遵醫囑正確應用脫水劑降低顱內壓，觀察藥物療效與不良反應。 高 疝 意識障礙 保持呼吸道通暢 護理目標 1、保證患者的安全 2、防止意識障礙加重 護理措施 1、保證患者的安全，專人看護，必要時約束。 2、做好患者的基礎護理，飲食方面保證腸內營養的輸注；做好皮膚的護理， 定時翻身；做好口腔的護理，每天四次。 3、觀察患者的生命體征、瞳孔等改變。 4、監測神志并以GCS評分標準記錄病人對外界刺激的反應每0.5-1小時1次。 保持呼吸道通暢 軀體移動障礙 定期

9、監測體溫 護理目標 1、促進肢體功能的恢復 2、防止便秘、肺炎等并發癥。 護理措施 1、保持患者舒適體位，常規抬高床頭1530，每兩小時翻身拍背一次。 2、保持肢體功能位置。肩關節：外展45，前屈30，外旋15；肘關節：屈 曲90左右；腕關節：背屈2030；髖關節：外展1020，前屈15 20，外旋510；膝關節：伸直180。 3、每天定時進行肢體按摩3次。 4、補充足夠的水分，加強營養支持，以預防便秘。 5、做好患者保護工作，可使用床攔、約束帶等。 保持呼吸道通暢 肺部感染 護理目標 1、控制肺部感染 2、減少并發癥的發生 護理措施 1、遵醫囑正確合理及時使用合適的抗生素控制感染 2、加強翻

10、身拍背，每兩小時一次 3、每兩小時或者按需為患者吸痰，觀察痰的色質量 4、吸痰前注意無菌操作，吸痰后進行口腔護理。 保持呼吸道通暢 有皮膚完整性受損的危險 進行Braden評分 護理目標 1、保證患者皮膚清潔舒適 2、預防壓瘡的發生 護理措施 1、每2小時翻身拍背一次，翻身前后注意整理各管道。 2、觀察骨骼突出部位的受壓情況，看有無發紅，有無水泡。 3、使用保護性措施，如氣墊床、貼透明敷貼等。 4、保持床單位的清潔，及時更換濕的被單衣物，大小便后及時做好肛周與會 陰護理，減少不良刺激。 5、加強患者的營養支持。 保持呼吸道通暢 有下肢深靜脈血栓的危險 定期按摩肢體 護理目標 預防血栓發生 護理措施 1、給予肢體按摩，每天三到四次 2、進行氣壓泵治療，每天四次，每次30-45分鐘 3、遵醫囑正確使用低分子肝素鈣等抗凝藥物 4、觀察患者有無肢體腫脹等下肢深靜脈血栓的先兆表現。 潛在并發癥：腦疝 密切監測病情變化密切監測病情變化 配合搶救配合搶救 密切監測生命體征、瞳孔、意識狀況等。如果 病人出現劇烈頭痛