1、皮膚壓瘡護理報告單（2016年1.修訂）病人一般資料：姓名： 科室： 病案號 性別： 男 女 診斷： 病人/家屬簽字： 關系：護理級別： 特級 級 級 級文化程度： 文盲 小學 初中 高中 大專 本科及以上壓瘡來源： 院外帶來 家庭 養老院 其他醫院 其他 院內發生 科內（發生日期： 年 月 日） 科外帶來（病房： ）病人狀態： 昏迷 癱瘓 大小便失禁 強迫體位 肢體麻痹 極度消瘦 肥胖 冬眠 營養不良或惡病質 其他braden評分 分 入院評分時是否屬于高危險： 是 否 壓瘡分期：（多處時選擇最嚴重處） 可疑的深部組織損傷 局部組織紅腫發硬 不規則的表皮破潰，限于表皮及真皮層 皮膚變厚潰爛，

2、并延伸至皮下脂肪組織 深部組織壞死呈潰瘍，延伸至肌肉層 深部組織壞死呈潰瘍已延伸至骨骼、關節結構 不可分期壓瘡部位：骶尾部 髖部 髂前上棘 肩胛部 枕部 耳廓 肘部膝部 踝部 足跟部 其他壓瘡面積：（平方厘米） 12 24 46 610 1015 1520 2030 30以上創面情況: 紅腫 滲血滲液（水皰） 潰爛 化膿 壞死 惡臭 其他壓瘡發生原因（可多選）： 病人因素： 臥床 制動 強迫體位 昏迷 肥胖 大小便失禁 水腫 低蛋白 惡液質 其他 醫療因素： 未能及時糾正低蛋白血癥，改善營養狀況 濫用抗生素，造成菌群失調性腹瀉 其他 護理人員因素：未按時翻身 未及時清洗，擦洗皮膚 床單位潮濕、

3、不潔、褶皺 管路固定不當 管路較長時間受壓而未發現 護理操作不當，拖、拉、扯、拽等 使用的便盆有損壞，造成皮膚擦傷 其他以采取的護理措施（可多選）：增加翻身次數 保持皮膚清潔 保持床單位清潔干燥平整 使用防壓瘡氣墊 進行危險因素評估使用軟墊墊于骨隆突部位 應用頻譜儀照射創面治療 貼膜保護受壓部位皮膚 傷口換藥 其他事情經過（可附頁）報告日期: 年 月 日 報告人：皮膚壓瘡追蹤表（2016.1修訂）姓名性別年齡科室病案號診斷 入院日期 出院日期評估內容braden壓瘡危險因素評估日期1分2分3分4分感覺完全喪失嚴重喪失輕度喪失未受損害潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床不起局限椅上偶爾步

4、行經常步行移動完全受限嚴重受限輕度受限不受限營養營養攝入不足可能營養攝入不足營養攝入適當營養攝入良好摩擦力和剪切力有危險有潛在危險無危險皮膚破潰顏色異常水腫健康總評分預防治療措施向病人及家屬做健康教育和心理護理嚴格執行無菌技術操作、床頭掛提示應用氣墊床、軟枕頭、翻身墊等墊于骨隆突部位定時翻身，避免拖、拉、推、拽等保持皮膚清潔、保持床單位整潔、干燥水膠敷料：如透明貼、潰瘍貼、安普貼保護受壓皮膚處理水泡清創（傷口換藥）應用頻譜儀照射創面治療加強營養，改善全身情況護士簽字采取的改進措施（由科室護士長填寫）科室效果評價（科室護士長填寫）科護士長效果評價護理部追蹤驗證壓瘡轉歸報告單表格使用方法及注意事項

5、1. 無論是院內發生還是院外帶來的皮膚壓瘡，科室均要在24小時向護理部電話報告，并填寫皮膚壓瘡護理報告單，實施追蹤。2. 入院病人bradne壓瘡危險因素評估12分為高度危險，極有可能發生皮膚壓瘡，應24小時上報護理部并填寫壓瘡護理報告單，實施評估評價追蹤。3. 項目填寫應齊全。4. 壓瘡來源 院外帶來壓瘡包括：家庭、養老院、其他醫院帶來，或填寫其他來源。院內發生應選擇科內發生還是科外發生。5. 病人狀態 braden評分采用braden壓瘡危險因素評估表。6. 壓瘡分期 采用美國國家壓瘡協會2007分期。此分期既有組織累及深度的描述，又有累及組織結果的描述。具有較高的學術價值和影響力。7.

6、壓瘡部位 可勾選壓瘡發生部位，或選擇其他注明具體部位。8. 壓瘡面積 如發生多處壓瘡，只需選擇面積最大的填寫。9. 壓瘡發生原因 將壓瘡發生的原因分類為病人因素、醫療因素、護理因素和其他因素?？梢罁∪说木唧w情況進行選擇。10. 進行勾選已采取的護理措施，如勾擇其他要注明具體措施。11. 事情經過 應詳細描述院內發生壓瘡的經過。例如病人的診斷，何時入院，存在那些壓瘡發生的危險因素，科室給與了那些預防措施，病人在何種情況下，哪個班次出現了壓瘡，當時的皮膚情況是怎樣的。如是院外發生的壓瘡應詳細詢問病人或家屬發生壓瘡的時間，家中采取的措施，入院后存在危險因素。12. 科室針對上報的壓瘡要每月進行一次

7、評價分析，做好記錄。13. 對院外發生壓瘡或入院后評估有壓瘡風險的應與病人及家屬溝通和簽字。14. 有壓瘡風險病人的應在床頭要掛“預防壓瘡”或“高危壓瘡”的提示。15.此表適用于壓瘡和有高危壓瘡風險病人的報告。（高危壓瘡病人，此表部分內容不需要填寫：如壓瘡來源、分期、部位、面積、發生原因）追蹤表表格使用方法及注意事項1.所有病人入院或轉院時，均應進行壓瘡風險評估。2.評分：18分，提示無壓瘡風險，首次評估后無需再評估，有病情變化時隨時評估；1517分，為低度風險，需每周評估一次，13-14分，為中度危險，需每周評估二次；12分，為高度危險，需隔日評估一次；應及時上報護理部；9分，為極高危，需每天評估。3.追蹤表中危險因素評估、預防治療措施 由責任護士負責（首診例外）填寫。4.采取的改進措施 由科室護士長填寫。5.科室每周進行效果評價，或依據皮膚轉歸或進展情況隨時評價。病人轉科、出院或死亡應及時評價。6.科護士長應對壓瘡事件進行了解，對院內壓瘡事件了解發生原因，指導科室采取改進措施，定時對科室采取的改進措施及效果進行評價。7.護理部對壓瘡事件進行追蹤，對院內壓瘡事件的屬性進行認定（如可避免壓瘡還是不可避免壓瘡），并定期對科室采取措施后的效果進行驗證。8.病人轉科時此表