1、 晚期產(chǎn)后出血指分娩24h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮 大量出血。以產(chǎn)后12周發(fā)病最常見亦有遲至產(chǎn)后6 周發(fā)病。陰道流血少量或中等量，持續(xù)或間斷；亦 可表現(xiàn)為急驟大量流血，同時有血凝塊排出。產(chǎn)婦 多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血 或失血性休克。 1.胎盤殘留：第3產(chǎn)程處理不當(dāng)，過早牽拉娩出胎盤 ，如有大塊胎盤缺損或 副胎盤殘留在宮腔內(nèi)而未能 及時發(fā)現(xiàn)，殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化 ，形成胎盤息肉當(dāng)其壞死脫落時，其基底部血管破 裂出血。臨床表現(xiàn)常為紅色惡露時間延長，反復(fù)出 血甚或突然大出血、失血性休克，多發(fā)生于產(chǎn)后10 天左右。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛有 時可見殘留組織堵

2、塞宮口。患者可伴有發(fā)熱，B型超 聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清宮腔內(nèi)有強光團回聲， 有時可見暗區(qū)間雜其中，宮腔刮出物病理檢查有絨 毛組織。 2.胎膜殘留:亦可引起晚期產(chǎn)后出血，但主要表現(xiàn)為 持續(xù)性紅色惡露時間過長，大出血少見。婦科檢查 發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不良B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清 ，宮腔內(nèi)有細(xì)小強光團回聲。宮腔刮出物病理檢查 有胎膜組織。 3.蛻膜殘留:正常蛻膜組織多于產(chǎn)后1周內(nèi)脫落并隨惡 露排出。子宮畸形如雙子宮雙角子宮等，蛻膜容易 剝離不全而長時間殘留，影響子宮復(fù)舊，容易繼發(fā) 子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血，好發(fā)于產(chǎn)后2周左右 。臨床表現(xiàn)不易與胎膜殘留相鑒別。B型超聲檢查顯 示子宮內(nèi)膜線不清，宮腔

3、內(nèi)可能有細(xì)小光團回聲或 液性暗區(qū)。宮腔刮取物病理檢查僅見玻璃樣變性的 蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞等但不見絨毛。 4.胎盤附著部位子宮復(fù)舊不全或子宮內(nèi)膜修復(fù)不全子 宮胎盤附著部位血管在胎盤排出后即有血栓形成， 其后血栓機化，透明樣變，血管上皮增厚，管腔狹 窄、堵塞。胎盤附著部位邊緣的子宮內(nèi)膜向內(nèi)生長 ，底蛻膜深層的殘留腺體和內(nèi)膜重新生長使子宮內(nèi) 膜正常修復(fù)，該過程需68周如該部位發(fā)生感染， 血栓脫落，血竇重新開放可以導(dǎo)致大出血常發(fā)生于 產(chǎn)后23周，婦科檢查可見子宮增大、軟，宮口松 弛，有時可見大量血塊堵塞按摩子宮則有陳舊性血 液及凝血塊排出。B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清 ，無第3產(chǎn)程胎盤胎膜殘留病史，宮

4、腔內(nèi)無組織回聲 。刮出物無胎盤絨毛，蛻膜或肌層內(nèi)仍保持大小不 等的管腔，提示內(nèi)膜修復(fù)過程受阻，再生內(nèi)膜及肌 層有炎癥反應(yīng)。 5.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫 切口的兩側(cè)端。造成切口裂開的原因有： (1)切口感染：子宮下段橫切口距離陰道近，手術(shù) 操作失血及術(shù)后出血，胎膜早破、產(chǎn)程延長等誘因 引起切口及周圍感染，組織壞死脫落血管開放而大 出血。切口裂開后加重感染二者互為因果，互相影 響使切口難以愈合，如無菌操作不嚴(yán)格更易如此。 (2)切口選擇不當(dāng)：當(dāng)切口過低時，由于接近宮頸 外口，此處組織結(jié)構(gòu)以結(jié)締組織居多，愈合能力差 ；而切口位置過高時，位于解剖學(xué)內(nèi)口處，切口上 緣為宮體組織，收

5、縮力和縮復(fù)力強胎兒娩出后變厚 變短下緣為宮頸組織縮復(fù)力差，薄而長，縫合時創(chuàng) 面對合不良易導(dǎo)致愈合不佳由于妊娠子宮多右旋， 切開時易偏左容易損傷左側(cè)子宮血管。 (3)縫合不當(dāng)：切緣對合不良，操作粗暴，活動性出 血的血管縫扎不緊，尤其是切口兩側(cè)角部血管未能 縫扎住導(dǎo)致血腫形成；縫線過松或打結(jié)過松不能有 效壓迫血管縫線打結(jié)過緊將血管與組織割斷，縫扎 組織過多或過稀腸線過粗及結(jié)頭過多，子宮全層穿 透縫合等都將影響切口愈合而導(dǎo)致出血。 切口裂開 患者常表現(xiàn)為術(shù)后3周左右突然發(fā)生的無痛性大量陰 道流血，并反復(fù)發(fā)作短時間內(nèi)患者陷于休克狀態(tài)。 檢查時陰道及宮頸管內(nèi)有血塊宮頸外口松弛，有時 可在子宮下段切口處觸

6、及凹陷突起或血塊，此時切 勿強行撕拉或觸摸“異物”，否則可導(dǎo)致難以控制 的大出血。 6.其他胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、子 宮內(nèi)膜息肉、宮腔內(nèi)異物、宮頸糜爛宮頸惡性腫瘤 等均可能引起晚期產(chǎn)后出血。診斷依靠婦科檢查血 或尿HCG測定，X線或CT檢查，B型超聲檢查及宮腔 刮出物病理檢查等。 7.多表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈有臭味，反復(fù)或突然陰道大 出血可導(dǎo)致貧血、休克甚至危及生命。對于既往有 多次人工流產(chǎn)史，胎盤粘連史產(chǎn)后出血史者或分娩 時有產(chǎn)程延長急產(chǎn)雙胎難產(chǎn)，宮腔操作，副胎盤， 輪廓狀胎盤，胎盤缺損或產(chǎn)后出血史應(yīng)提高警惕。 主要并發(fā)癥為失血性休克及感染。 創(chuàng)傷、手術(shù)或某些疾病的并發(fā)癥導(dǎo)致失血

7、，有效血 循環(huán)量減少，使組灌流不足，細(xì)胞缺氧、代謝障礙 及重要臟器功能損害。成人急性出血超過血容量的 15%（800ml）即可引起休克。臨床上多見于肝脾破 裂出血、上消化道出血。股骨或盆骨骨折，宮外孕 破裂出血等疾患。 休克分為兩個階段：即休克代償期和休克抑制期。 1.休克代償期：在失血性休克中,當(dāng)喪失血容量尚未 超過20%時，由于機的代償作用，病人的中樞N、S 興奮性提高，交感N活動增加。表現(xiàn)為精神緊張或煩 燥、面色蒼白、手足濕冷、心率加快、過度換氣等 。BP正常或稍高，反映小動脈收縮情況的舒張壓升 高，故脈壓縮小尿量正常或減少。這時如果處理得 當(dāng)，休克可以很快得到糾正。如處理不當(dāng)，則病情

8、發(fā)展，進(jìn)入抑制期。 2.休克抑制期:病人神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至可出 現(xiàn)神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)，紺出冷汗、脈搏 細(xì)速、血壓下降，脈壓差更縮小。嚴(yán)重時，全身皮 膚粘膜，四肢冰冷，脈搏捫不清， 血壓測不出,無尿 。還可有代謝性酸中毒出現(xiàn)。皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑 或消化道出血，則表示病情已發(fā)展到彌散性，血管 內(nèi)凝血階段（DIC）。出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，脈速煩 躁或咯出粉紅色痰，動脈血氧分壓降到8kpa（ 60mmHg）以下，雖給大量氧也不能改善癥狀和提 高氧分壓時，常提示呼吸困難綜合癥的存在. 1.胎盤殘留：第3產(chǎn)程處理不當(dāng)，過早牽拉娩出胎盤 ，如有大塊胎盤缺損或 副胎盤殘留在宮腔內(nèi)而未能 及時發(fā)現(xiàn)，

9、殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化 ，形成胎盤息肉當(dāng)其壞死脫落時，其基底部血管破 裂出血。臨床表現(xiàn)常為紅色惡露時間延長，反復(fù)出 血甚或突然大出血、失血性休克，多發(fā)生于產(chǎn)后10 天左右。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛有 時可見殘留組織堵塞宮口。患者可伴有發(fā)熱，B型超 聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清宮腔內(nèi)有強光團回聲， 有時可見暗區(qū)間雜其中，宮腔刮出物病理檢查有絨 毛組織。 2.胎膜殘留:亦可引起晚期產(chǎn)后出血，但主要表現(xiàn)為 持續(xù)性紅色惡露時間過長，大出血少見。婦科檢查 發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不良B型超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜線不清 ，宮腔內(nèi)有細(xì)小強光團回聲。宮腔刮出物病理檢查 有胎膜組織。 3.蛻膜殘留:正常蛻膜組織多于產(chǎn)后1周內(nèi)脫落并隨惡 露排出。子宮畸形如雙子宮