1、醫院制度建設持續改進報告評審評價辦公室、問題聚焦完善的醫院管理制度是醫院健康運轉的潤滑劑，是提高工作效率、防止差錯事故，提高醫療質 量的重要保證，也是醫院實現科學化、規范化和制度化管理的重要依據。二、現狀調查（一）醫院制度體系沿革自1964年建院以來，我院由最初的僅靠國家下發的相關文件、書籍進行醫院管理，逐步在貫 徹執行國家、省、市各項制度規定的同時，結合工作實際，制定了一批行之有效的制度，初步形成 了醫院管理制度體系。至 2016年，我院管理制度體系已歷經7次全面建設，內容不斷完善，這些制度在醫院各項工作中發揮了極其重要的作用。表1醫院制度體系沿革1975 年1994 年2001 年2005

2、 年2010 年2012 年2013 年內容項數內容項數內容項數內容項數內容項數內容項數內容項數醫院性質與任務1工作制度192制度與職責248職能部門職責和制度24醫院部門工作職責24醫院管理規范133醫院工作人員崗位職責191“三處一室”工作職責4崗位職責227崗位說明書113核心制度16醫院工作制度165醫務管理規范146醫院工作制度與職責720醫療行政管理制度15新增制度59應急預案19護理管理規范146應急預案78醫療科室制度26應急預案20崗位說明書156公共衛生管理規范71工作流程156行政科室制度14財務管理規范90保障管理規范200（二）現有制度體系存在問題1. 醫院管理制度體

3、系依然不夠健全，系統性、可追溯性、完整性、連續性較差。2. 部分規章制度已不完全符合當前我院管理工作實際，應該即行廢止；個別制度是根據項目實 施要求而臨時制定的階段性管理制度，隨著項目的順利結束，這些制度應當予以廢止。3. 部分規章制度的上位法規已經出臺或修訂，并且適用于醫療機構。隨著國家或省、市衛生計 生委上位法規、制度的出臺，我院一部分制度已經不符合當前國家或省、市衛生計生委的有關要求， 需要執行上位法規、制度或者制定、修訂相應的實施細則。4. 部分規章制度內容涉及的機構職能和設置已發生變化，不適應當前管理要求，需要及時修訂。5. 部分規章制度制定“大而全”，可執行性差，缺乏實際指導意義。

4、6. 部分醫院文件未實施有效的受控管理。7. 部分文件制度層級不明，需進行分級管理。健全的醫院管理制度體系是貫徹落實科學發展觀，踐行可持續發展的重要保障，也是提高管理 水平的迫切需要。隨著醫療衛生體制改革邁入深水區，以及上位法規的不斷更新或增加，從目前醫 院管理制度的現狀來看，需要及時補充制定相關的醫院管理規章制度，以推進醫院可持續發展。（三）根因分析管理人員方面標準化管理意識不強“ /執章不嚴流程可行性較差審核、發布方面制定方面三、確定改進目的（目標值）流程圖等制作軟件不統一檢查考核不力責任部門不明確分類層級不適宜V管管理部門不明確廠 審核、發布不嚴謹 制定要求不明確本次改進目標：進一步完善

5、醫院制度體系;員工方面對制度體系建設重要性認識不足對制度文件依從性不足受控管理未有效實施管監督檢查制度可行性較差Z管理缺乏延續性OA系統利用不充分運行管理方面管理方面修訂與完善流程未嚴格執行/現有制度體系進一步規范醫院制度制定、審核、發布、執行及執行過程中的監督、檢查和修訂。四、項目實施針對文件體系管理中存在的問題，醫院于 2017年3月啟動第8次管理制度全面清理修訂編制 工作，對醫院現有管理制度建設體系實施改進。成立管理制度編委會，成員由院領導、相關職能部 門負責人組成，評審評價辦公室作為編委會辦公室負責牽頭組織實施該項目。（一）計劃（P）醫院制度建設體系改進工作實施進度表序號項目具體內容3

6、月4月5月6月152025311102030110203111017241制定標準、計劃階段修訂規章制度管理辦法，制定醫 院制度建設體系改進工作實施方案。2目錄清理階段按三甲標準和國家法律法規要求清理文件體系目錄并進行分類。清理2013年后醫院下發相關制度文件，列入本輪文件體系目錄。按三甲標準條款和國家法律法規要求要求的內容擬定需增加的文件目錄。3目錄確定階段按2013版文件內容，再次整合管理 文件體系目錄，進行最終確定。4內容新增、修訂階段按最終目錄，各部門、科室完成管理 文件具體內容（初稿）。5審核階段醫院管理系列叢書第一輪審核、修訂。醫院管理系列叢書第二輪審核、修訂。醫院管理系列叢書第三

7、輪審核、修訂。6發文、付印，建立長效機制發文、付印、建立長效機制。（二）實施（D ）1.2017 年3月15日-2017 年3月20日（1 ）修訂醫院規章制度管理辦法，對醫院規章制度的分類、制定、審核、發布、執行及執 行過程中的監督、檢查和修訂完善流程做出明確規定；（2）制定醫院制度建設體系改進工作實施方案，按三甲復審責任分工編制責任部門進行分工， 整理醫院管理文件匯編（2013版）和2013年后醫院下發相關制度文件目錄下發至各部門、 科室。2.2017 年3月20日-2017 年3月31日（1） 全院各科室按三甲標準和國家法律法規要求對文件目錄進行全面清理，逐一梳理所須制定 的制度、職責、流

8、程、應急預案，按照醫院規章制度管理辦法要求，依據“保留、廢止、修訂、新增”相關原則，進行目錄清理。（2）對三級甲等綜合醫院評審標準（2011版）明確要求醫院需具備的文件，在目錄上給予備注，并羅列出其對應條款。3.2017 年4月1日-2017 年4月10日 按照各科室反饋的目錄，對目錄所對應文件內容進行初閱，并按以下要求清理完成最終目錄：（1 ）對內容重復、交叉的文件，進行合并、歸整；（2 ）對僅適用于部門、科室內部的管理制度和工作規程，降為科級管理文件；（3）對所規定事項已經不存在、執行完畢或無繼續施行的必要文件，予以廢除。經過全面清理，最終確定本輪管理文件形成醫院管理系列叢書（2017版）

9、，主要包括應急預案手冊工作制度崗位職責應知應會手冊服務規范手冊工作流程和醫 療衛生法律法規七部分內容。4.2017 年4月10日-2017 年5月10日按照最終目錄，醫院各部門、科室開始對所負責的文件內容進行修訂、編制工作，并遵循以下 要求：（1）對所依據的國家法律、 法規有變化或調整的，按當前國家相關法律法規要求進行相應修訂；（2） 對國家有關政策、 規范性文件有新的要求或新出臺相關政策的，按相關要求進行修訂或新 增；（3）醫院發展戰略、組織結構、管理模式、業務范圍和工作流程進行調整的，相關管理文件需 進行修訂。5.2017 年4月20日-2017 年6月17日各部門、科室分批次將完成的文件

10、內容初稿上交評審評價辦公室，由評審評價辦公室組織相關 人員進行審核、修訂后提交分管院領導審核確定；醫院委員會章程、19項核心制度、涉及“三重一大”和醫院重要事項、經濟事項等重要制度組織會審后發回責任部門再次修改，由分管院領導審核 批準后提交院長辦公會審定后正式發文執行。（1 ）醫院管理系列叢書（2017版）審核修訂主要內容第一輪審核、修訂第二輪審核、修訂第三輪審核、修訂將醫院各管理委員會工作制對文件內容進行多人會審，修對經過第二輪審核、修訂的文度統一修訂為“管理委員會章程”，改“錯別字”，規范“職能部門及件，打印岀紙質版本后發回主管部對章程內容提岀統一要求，并統一臨床科室名稱及標點符號的應門，

11、由部門負責人再次審核簽字后修格式；用；交分管院領導進行審核確認。將醫院原有的各部門協調工對文件內容邏輯性、可執行醫院委員會章程、19項核心作制度進行匯總，制定“醫院跨部性、完整性、連續性進行審核，對制度、涉及“三重一大”和醫院重訂門(科室)協調工作制度”，原有不合理的部分進行修訂；要事項、經濟事項等重要制度經院的協調工作制度進行廢除或列為 科級文件管理；對涉及多部門的文件，組織會 審后發回責任部門，由其負責征詢長辦公會審定后正式發文執行。匯總形成醫院管理系列叢書內對“試行”制度的實用性、合相關部門的意見和建議后，進行修(2017)報經院長批準，除編印理性進行論證，可行的制度轉為正 式文件，不可

12、行的或有缺陷的制度訂；成書發布外，同時還發布在信息平 臺一三級甲等綜合醫院評審評價容進行修訂；對醫院委員會章程、19項核 心制度、涉及“三重一大”和醫院專欄；OA文件柜一單位文件柜一 三甲復審文件夾中，多渠道方便部將所有文件進行整理、匯總，重要事項、經濟事項等重要制度，門科室組織培訓、干部員工查閱學分成篇章節，形成索引目錄，便于 查找。組織會審后發回責任部門再次修 改，由分管院領導審核批準后提交 院長辦公會審定。習。(2 ) 2017版醫院管理制度體系文件修訂明細(與 2013版對比)2017版醫院管理制度體系數目與2013版比較結果2017版2013版(3) 醫院管理系列叢書(2017版)與

13、2013版比較結果2017版醫院管理制度體系文件修訂明細（與2013版對比）修訂新增廢止（三）檢查（c）檢查目標值完成情況。1. 目標值一：通過項目實施，進一步完善醫院制度體系。完成情況：醫院管理系列叢書（2017版）已定稿付印，主要包括應急預案手冊工作制度崗位職責工作流程醫療衛生法律法規服務規范手冊應知應會手冊七 部分：應急預案手冊主要包含災害脆弱性分析、總體應急預案、專項應急預案和現場處理應急 預案四部分；工作制度主要涉及醫院行政、黨群、保障、業務管理及醫院委員會章程五部分；崗位職責主要包含醫院組織機構圖、部門工作職責和人員崗位職責兩部分；工作流程主要 涉及行政、黨群、保障和業務系統四部分

14、；醫療衛生法律法規主要包括法律（主席令）、行政 法規（國務院令）、部門規章、規范性文件、建設指南、法制醫療相關法律及規范五部分。2. 目標值二：通過項目實施，進一步規范醫院規章制度體系的建設。完成情況：制定了醫院規章制度管理辦法，對醫院規章制度的制定、審核、發布流程進行 規范，保證了醫院規章制度的系統性、可追溯性、完整性和連續性；對規章制度的執行及執行過程中監督、檢查和修訂完善流程進行規范，將規章制度的管理分配到部門，保證了規章制度的可控制 性。（四）改進（A）經過本次制度體系建設，各職能部門認真總結、分析近幾年醫院管理方面的經驗，深入研究醫療體制改革形勢下醫院管理的規律，分析評價已有的工作制

15、度，在此基礎上，對醫院管理文件匯編（2013版）及2013年至2017年間發布的各種規章制度、崗位職責、應急預案等重新進行了全面清理，并對其適宜性、符合性和有效性進行跟蹤、驗證、評價和修訂工作，形成了四川綿陽四O四醫院管理系列叢書（2017版）。在清理和修訂過程中，各部門特別注意了對相應法律法規、行業規范的貫徹落實，以及國家衛生計生委三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）的銜接，本著持續改進“質量、安全、服務、管理、績效”的原則，主要突出了以病人為中心的服務理念。醫院修訂了規章制度管理辦法，首次將職能部門的管理督導執行情況納入考核，提高職能 部門的責任心，以防其“不作為”情況的發生，從而使醫院的制度體系建設和