1、消防監督檢查記錄編號： 第 號檢查形式： 消防監督抽查公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查 被檢查單位（場所）名稱：地 址：消防安全責任人：電話：消防安全管理人：電話：聯系人：電話：消防安全重點單位 非消防安全重點單位 消防監督檢查員：檢查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 被檢查單位隨同檢查人員（簽名）： 一式兩份，一份交被檢查單位，一份存檔。監督檢查內容和情況消防 許可 及驗收 備案建筑物：通過消防驗收文號未通過消防驗收消防竣工驗收備案備案號未進行消防竣工驗收備案 消防竣工驗收備案后抽查合格 消防竣工驗收備案后抽查不合格 文號 消防竣工驗收備案后未抽查公眾聚集場所：經消防安全檢查合格

2、 文號經消防安全檢查不合格 文號 未經消防安全檢查 建筑物或場所使用情況與消防驗收或者進行消防竣工驗收備案時 確定的使用性質相符情況：相符 不相符消防安全管理1、消防安全制度：有 無 有，不符合規定2、滅火和應急疏散預案：有 無 3、防火檢查、巡查：有記錄 無記錄 有，不符合規定 4、消防設施、器材、消防安全標志定期檢驗、維修：有記錄 無記錄 不符合要求5 、建筑消防設施每年檢測：有記錄 無記錄 6、消防演練：有記錄 無記錄 7、員工消防安全培訓：有記錄 無記錄 有，不符合規定 8、消防安全重點單位消防安全管理人情況：確定 未確定 履職不符合要求9、消防檔案建設：有 無 不符合要求 10、消防

3、安全重點單位消防重點部位：確定 未確定11、其他：建筑防火1、消防車通道：暢通 不暢通 不符合標準2、防火間距：占用 未占用 不符合標準 3、防火分區：抽查部位未改變 變更的情況：4、人員密集場所裝修裝飾材料：抽查部位符合標準 不符合標準5、生產、儲存、經營易燃易爆危險品的場所與居住場所設置在 同一建筑物內：否 是：6、生產、儲存、經營其他物品的場所與居住場所設置在同一 建筑物內 : 符合標準 不符合標準電氣防火1 、電器產品的線路定期維護、檢測：有記錄無記錄2、燃氣用具的管路定期維護、檢測：有記錄無記錄安全疏散1、疏散通道：抽查部位暢通 不暢通：2、安全出口：抽查部位暢通 不暢通：3、應急照

4、明：抽查部位完好有效 不完好有效 不符合標準 4、疏散指示標志：抽查部位完好有效 不完好有效 不符合標準 5、應急廣播：抽查部位完好有效 不完好有效 不符合標準消防 控制 室有 無 不符合消防技術標準： 值班操作人員：持證上崗 無證上崗 脫崗 自動消防設備運行情況：正常 不正常： 消防聯動控制設施運行情況：正常 不正常： 消防電話：抽查部位通話正常 通話不正常：消 防 設 施 器 材火 災 自 動 報 警 系 統有 無 探測器：抽查部位完好有效 不完好有效：手動報警器：抽查部位完好有效 不完好有效：控制設備：抽查部位信號反饋正常 信號反饋不正常：自 動 滅 火 系 統自動噴水滅火系統：有 無

5、濕式報警閥：抽查部位主件完整 主件不完整：閥門開啟正常 閥門開啟不正常： 末端試水裝置：位置水壓、流量正常 水壓、流量不正常：信號反饋正常 信號反饋不正常：泡沫滅火系統：有 無 泡沫泵房：水泵啟動正常 水泵啟動不正常： 泡沫液：符合規定 不符合規定： 泡沫發生設施：正常 不正常：氣體滅火系統：有 無 氣瓶：正常 不正常 開關裝置：開啟正常 開啟不正常其他自動滅火系統：消 防 設 施 器 材消 防 給 水 設 施有 無 消防水池 儲水正常 不符合要求： 有 無 消防水箱 設置符合規定 設置不符合規定出水管閥門開啟正常 不正常：有 無 消防水泵 運行正常 運行不正常：有 無 室內消火栓：抽查部位完好有效 不完好有效：有 無 室外消火栓：抽查部位完好有效 不完好有效：有 無 水泵接合器：標識類型清晰 標識類型不清晰供水范圍正常 供水范圍不正常其 他 設 備有 無 防排煙設施：抽查部位 風機：運行正常 運行不正常 送風口、排煙口：開啟正常 開啟不正常 控制室信號反饋：正常 不正常有 無 防火卷簾：抽查部位起降正常 起降不正常： 控制室信號反饋：正常 不正常有