1、小兒麻醉安全和術(shù)前的預估 方式 小兒圍手術(shù)期死亡率 美國美國“小兒圍術(shù)期心跳停止登記小兒圍術(shù)期心跳停止登記”數(shù)據(jù)庫資料數(shù)據(jù)庫資料 （Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry） 1994-1997年4年間登記的圍手術(shù)期心跳停止289例 超過一半(即150例) 與麻醉相關(guān) 麻醉相關(guān)心跳停止發(fā)生率1.4/10000 74%的患兒搶救成功，26%搶救無效死亡 麻醉相關(guān)死亡發(fā)生率為0.36/10000 死亡者中55% 為11月以內(nèi)的嬰兒 小兒圍手術(shù)期死亡率 美國美國“小兒圍術(shù)期心搏驟停登記小兒圍術(shù)期心搏驟停登記”數(shù)據(jù)庫資數(shù)據(jù)庫資 料（料（Pediat

2、ric Perioperative Cardiac Arrest Registry） 1998-2004年，397例小兒圍手術(shù)期心搏驟停 登記入數(shù)據(jù)庫 49% 與（193例）麻醉相關(guān) 我國小兒圍手術(shù)期死亡率 相關(guān)資料極少相關(guān)資料極少 同濟醫(yī)科大學馬自成教授在1989年分析總結(jié)了同濟醫(yī) 院1953年至1987年間記錄完整的小兒麻醉10249例， 手術(shù)總死亡率為2.04% 麻醉直接相關(guān)死亡率為0.47% 其中全身麻醉的死亡率高于椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻 醉 但這并不能說全身麻醉的風險更大，因為這類患兒的 外科手術(shù)創(chuàng)傷可能也更大 主要死亡原因是上呼吸道梗阻所致缺氧和低血容量導 致的休克 我國小兒圍手術(shù)

3、期死亡率 相關(guān)資料極少相關(guān)資料極少 1999年馬自成教授再次對同濟醫(yī)院1988年 至1995年間記錄完整的小兒麻醉10223例進 行了總結(jié)分析 這期間的手術(shù)總死亡率1.8% 麻醉直接相關(guān)死亡率僅為0.04%（術(shù)后24小 時為界限） 在死亡的4例患兒中，1例為上呼吸道梗阻， 3例為低血容量休克 我國小兒圍手術(shù)期死亡率 上海新華醫(yī)院資料上海新華醫(yī)院資料 1958-1989年74468例患兒，在手術(shù)室內(nèi)發(fā)生 循環(huán)驟停37例，死亡7例 死亡率近1/萬 7例死亡患兒均不是心臟手術(shù)患兒，死亡原 因主要是窒息、誤吸、休克等 啟示： 我國大型醫(yī)院的小兒麻醉水平還是很高的 麻醉相關(guān)死亡率與西方發(fā)達國家接近 我國

4、大部分基層醫(yī)院小兒麻醉相關(guān)的麻醉 器材和監(jiān)護設備不完善麻醉醫(yī)生沒有接受 過小兒麻醉的基本培訓，臨床麻醉技術(shù)不 規(guī)范；小兒麻醉的經(jīng)驗有限，應對各種危 急情況的能力低下 醫(yī)院對小兒外科性診斷和手術(shù)分類，并規(guī)定各類手術(shù)麻醉實施 者資質(zhì)和麻醉設備條件 每個醫(yī)療機構(gòu)必須規(guī)定實施小兒麻醉的醫(yī)生每 年必需完成規(guī)定的例數(shù)，從而保證其維持足夠 的小兒麻醉技能 小兒麻醉醫(yī)生的資質(zhì) 中國臨床麻醉分級管理規(guī)定（草案）中國臨床麻醉分級管理規(guī)定（草案）2011-12-12第五稿: 1-7歲小兒的責任麻醉醫(yī)師必須在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下完成過100例1-7歲小兒麻醉 其中氣管插管全麻不少于50例。 1歲以下小兒的責任麻醉醫(yī)師在滿足

5、上述1-7歲小兒麻醉責任醫(yī)師的條件外，還必 須在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下完成過50例1歲以下小兒麻醉，其中氣管插管全麻不少于25 例。 高危小兒麻醉必需由經(jīng)過小兒麻醉亞 專科培訓或者機構(gòu)證明具備同等資歷 的麻醉醫(yī)生實施 病人治療單元的要求-必需有一 個術(shù)前評估和準備單元 手術(shù)間必需有一位具備小兒麻醉 資質(zhì)的麻醉醫(yī)生負責 麻醉設備和藥物：全、易、能用 急救車、急救藥物、急救設備 選擇合適的口咽通氣道選擇合適的口咽通氣道 麻醉設備-全套的氣道管理設備、呼吸 支持設備、保溫設備、液體管理設備、 各種無創(chuàng)監(jiān)護設備 特殊設備-應對困難氣道的纖維支氣 管鏡和緊急環(huán)甲膜置管包、有創(chuàng)監(jiān)測 設備、患兒轉(zhuǎn)運設備(氧氣等）

6、必需建立麻醉后恢復室 -人員和設備的要求 麻醉恢復室設備和藥物的要求 小兒麻醉需要必要的條件 管理者應該從人員培訓、任務分配上著手 管理者應該負責提供小兒麻醉安全的條件 綜合性醫(yī)院應該有相對固定的小兒麻醉醫(yī) 生 普遍樹立安全意識，最大程度減少人為錯 誤 提高麻醉技術(shù)水平，積累和分享麻醉經(jīng)驗 病例一（來自DXY） 患兒，男，2歲，體重11kg 診斷左腹股溝斜疝，在基礎(chǔ)麻醉加局麻下行疝 囊高位結(jié)扎術(shù) 由于家長未按醫(yī)生囑咐在術(shù)前為患兒禁食，術(shù) 日晨為患兒食用一袋牛奶（約150ml），麻醉 前未能給醫(yī)生講明 按常規(guī)術(shù)前半小時肌注阿托品0.3mg，入手術(shù) 室后肌注氯氨酮55mg，患兒嚴重哭鬧 約5分鐘后

7、突然咳嗽，呃逆，惡心，隨之發(fā)生 嘔吐。 病例一 立即將患兒頭側(cè)向一邊，因吸引器尚未準備， 以手指從嘴中掏出部分嘔吐物。 此時患兒呼吸停止，面部發(fā)紺嚴重，測脈搏約 180次/分，迅速準備氧氣并氣管插管，但喉鏡 窺喉時發(fā)現(xiàn)咽腔分泌物較多，聲門無法暴露， 備好吸引器吸凈嘔吐物并插入氣管導管后，患 兒心跳已停止。 因未建立靜脈通路，從氣管注入腎上腺素稀釋 液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,純氧手控呼 吸并胸外按壓，心搏仍未恢復，繼續(xù)腎上腺素 2mg,阿托品1mg氣管內(nèi)注入仍無效，終因搶救 無效死亡。 世衛(wèi)組織手術(shù)安全核對表 世界患者安全聯(lián)盟（世患安聯(lián)）發(fā)起世界患者安全聯(lián)盟（世患安聯(lián)）發(fā)起 “

8、安全手術(shù)安全手術(shù) 拯救生命行動拯救生命行動”。 是世界衛(wèi)生組織減少全球手術(shù)相關(guān)死亡人數(shù)的一是世界衛(wèi)生組織減少全球手術(shù)相關(guān)死亡人數(shù)的一 項工作重點。項工作重點。 世患安聯(lián)與外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士、患者安世患安聯(lián)與外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士、患者安 全領(lǐng)域?qū)＜乙约皝碜匀澜绲幕颊哌M行協(xié)商之后，全領(lǐng)域?qū)＜乙约皝碜匀澜绲幕颊哌M行協(xié)商之后， 確定了可在任何手術(shù)室執(zhí)行的一套安全檢查措施，確定了可在任何手術(shù)室執(zhí)行的一套安全檢查措施， 制定世衛(wèi)組織手術(shù)安全核對表第一版。制定世衛(wèi)組織手術(shù)安全核對表第一版。 麻醉開始前 患者已確認 患者身份 手術(shù)部位 手術(shù)名稱 知情同意 手術(shù)部位已標出/不適用 麻醉安全檢查已完

9、成 脈搏血氧飽和度儀已給患者連接并正常運轉(zhuǎn) 患者是否有如下問題： 已知的過敏? 是 否 氣道困難/誤吸風險？ 是，已準備好儀器設備 否 失血大于500毫升的風險（兒童失血大于7毫升/公 斤）？ 是，已準備好足夠的靜脈通道和液體 否 皮膚切開前皮膚切開前 皮膚切開前暫停皮膚切開前暫停 確認手術(shù)團隊所有成員介紹了各自的姓名和職責確認手術(shù)團隊所有成員介紹了各自的姓名和職責 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士口頭確認手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士口頭確認 患者患者 手術(shù)部位手術(shù)部位 具體手術(shù)名稱具體手術(shù)名稱 預期的關(guān)鍵事件預期的關(guān)鍵事件 外科醫(yī)師回顧：關(guān)鍵的手術(shù)步驟，可能出現(xiàn)的意外情況，手術(shù)時間以及外科醫(yī)師回

10、顧：關(guān)鍵的手術(shù)步驟，可能出現(xiàn)的意外情況，手術(shù)時間以及 預期的出血量是多少？預期的出血量是多少？ 麻醉醫(yī)師回顧：該患者有哪些需要特別關(guān)注的？麻醉醫(yī)師回顧：該患者有哪些需要特別關(guān)注的？ 護理組回顧：消毒（包括指示劑的結(jié)果）完成了嗎？器械準備好了嗎？護理組回顧：消毒（包括指示劑的結(jié)果）完成了嗎？器械準備好了嗎？ 還存在哪些問題？還存在哪些問題？ 術(shù)前術(shù)前6060分鐘內(nèi)是否已給患者使用預防性抗生素？分鐘內(nèi)是否已給患者使用預防性抗生素？ 已使用已使用 不適用不適用 是否已展示關(guān)鍵的影像學資料？是否已展示關(guān)鍵的影像學資料？ 已展示已展示 不適用不適用 患者移出手術(shù)室前 手術(shù)結(jié)束后簽出 護理組向手術(shù)團隊人員

11、口頭確認以下事項： 記錄手術(shù)操作的名稱 手術(shù)器械、敷料和針頭的數(shù)量是否正確（或不適用） 手術(shù)標本如何標記（包括患者姓名） 是否存在有需要解決的器械問題 外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士回顧一下有利于患者康復和處理的 關(guān)鍵注意事項 病例二 女性患兒，1月13天，體重5.5kg,因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊40+天” 入院 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患兒40+天前出生時發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊，后逐漸 長大至11cm*6cm，質(zhì)軟，無皮膚紅腫，無皮溫升高超聲 提示：淋巴管瘤伴出血？ 病例三病例三 新生兒，2kg, 壞死性腸炎 麻醉前評估？ 打斷自主呼吸之前必需考慮的問題 控制呼吸？ 不能控制呼吸能控制呼吸但 風險大 不能確定 面罩

12、、呼吸道、肺、消化道 小兒誤吸的危險因素 飽胃 返流 胃內(nèi)壓增高 外傷 圍術(shù)期阿片類藥物的使 用 口咽部局麻 術(shù)前禁食禁飲時間術(shù)前禁食禁飲時間 清水清水2 h2 h 母乳母乳4 h4 h 牛奶牛奶6 h6 h 營養(yǎng)粉營養(yǎng)粉6 h6 h 固體食物固體食物8 h8 h 飽胃的判斷 進食進飲時間 外傷病人進食進飲時間距受傷的時間 腸梗阻病人包括嵌頓疝即使禁食時間很長 也當飽胃處理 腹膜炎病人可能胃腸蠕動減弱甚至麻痹性 腸梗阻，胃內(nèi)正常分泌物集聚，返流誤吸 風險高！ 全身麻醉誘導方法 清醒插管 快速順序插管 鎮(zhèn)靜+局部表面麻醉 清醒插管 病人合作 可輔以少量鎮(zhèn)靜藥 完善的表面麻醉 環(huán)甲膜穿刺注射局麻藥

13、或者喉上神經(jīng)阻滯 利：最安全 弊：病人痛苦，耗時費力；小兒太困難 適應癥：高返流誤吸合并潛在通氣困難 快速順序插管（RSI） 自主呼吸下吸純氧4-6分鐘 準備小一號氣管導管，檢查好氣囊 靜脈推注異丙酚或者吸入七氟醚或者兩者同時使 用 意識消失立即壓住環(huán)狀軟骨，不作控制通氣 注射司可林或者愛可松 60S左右插管，導囊充氣，連接麻醉機 輕微通氣確認導管位置 立即加深麻醉 快速順序插管在小兒使用的局限 小兒氧儲備能力差，不容許有1分鐘左右的 不通氣間隙 小兒尤其是新生兒可能合并潛在的呼吸道 畸形，一旦遭遇通氣或者插管困難，處理 十分困難 改良快速順序插管（Modified RSI） 自主呼吸下吸純氧

14、4-6分鐘，患兒不合作可靜脈給 藥咪唑安定0.05-0.1mg/kg, IV 小兒準備正常合適的氣管導管），檢查好氣囊 芬太尼0.2-0.3ug/kg IV 靜脈推注異丙酚或者吸入七氟醚或者兩者同時使 用 意識消失立即壓住環(huán)狀軟骨，不作控制通氣 注射司可林或者愛可松 如果SpO2 降到90%，實施輕柔的面罩通氣 60S左右插管，導囊充氣，連接麻醉機 輕微通氣確認導管位置，然后加深麻醉 鎮(zhèn)靜+表麻 靜脈鎮(zhèn)靜 吸入鎮(zhèn)靜 靜吸復合鎮(zhèn)靜 利：病人痛苦小，誘導快，比較安全 弊：過度鎮(zhèn)靜可能導致返流 適應癥：不適合控制通氣，不合作病人 小兒鎮(zhèn)靜+表麻誘導策略（左氏） 保留自主呼吸誘導 根據(jù)返流誤吸的風險程

15、度決定鎮(zhèn)靜深度 1-3%七氟醚預充回路 吸入1-3%七氟醚鎮(zhèn)靜 建立靜脈通道后給0.05mg/kg 咪唑安定 確認七氟醚鎮(zhèn)靜效果后，靜脈緩慢推注0.5-1ug/kg 芬太尼，推注0.5-1mg/kg 丙泊酚 喉鏡暴露下做好表面麻醉 再吸入七氟醚，必要時追加0.5mg/kg 丙泊酚 氣管插管，維持自主呼吸，確認導管位置 加深麻醉，根據(jù)需要決定是否使用肌肉松弛劑 術(shù)前評估內(nèi)容-一般評估 通過“視”和“聽”迅速判斷患兒呼吸循環(huán) 的一般情況和病情嚴重程度，判斷是否有 生命危險 主要內(nèi)容： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識、肌張力、眼神、聲 音、反射和對疼痛刺激的反應等； 呼吸系統(tǒng)：鼻翼煽動、三凹征、呼吸動度、 異常

16、的呼吸音； 循環(huán)系統(tǒng)：皮膚顏色、有無出血 術(shù)前評估內(nèi)容-初步評估 按ABCDE步驟判斷病兒心肺和神經(jīng)功能。主要內(nèi)容： A：Airway 呼吸道：觀察胸腹呼吸動度、聽呼吸音 和氣流音、感受口鼻出入氣流。 B：Breathing 呼吸：呼吸頻率、呼吸用力程度、 潮氣量、呼吸道和肺的呼吸音、氧飽和度（SpO2） C：Circulation 循環(huán)：皮膚顏色、體溫、心率、心 律、血壓、脈搏、毛細血管充盈時間、神志、尿 量等均反應循環(huán)功能 術(shù)前評估內(nèi)容-初步評估 按ABCDE步驟判斷病兒心肺和神經(jīng)功能。主要內(nèi)容： D： Disablility 神經(jīng)功能檢測：主要檢查大腦皮質(zhì) 和腦干功能。小兒的意識狀態(tài)可以

17、用分為AVPU四 種狀態(tài): Alert-Voice-Painful-Unresponsive即警覺-對 聲音有反應-對疼痛刺激有反應-無反應狀態(tài)。 E: Exposure 全身暴露檢查，包括中心溫度的檢查。 術(shù)前評估內(nèi)容-初步評估 小兒血中還原血紅蛋白達5g/dl時表現(xiàn)為發(fā)紺。一個 血紅蛋白16g/dl的患兒在SpO2為70%就表現(xiàn)為發(fā)紺， 而一個血紅蛋白為 8g/dl的患兒在SpO2為40%才表 現(xiàn)為發(fā)紺。 小兒低血壓的定義：新生兒，收縮壓低于60mmHg; 嬰兒低于70mmHg; 1-10歲低于70+年齡 2; 大于 10歲低于90mmHg。 術(shù)前評估內(nèi)容-進一步評估 主要內(nèi)容包括收集病史和體檢。收集病史的Sample 程序： Signs and Symptoms 癥狀和體征 Allergies 過敏 Medications 藥物 Past Medical History 既往史 Last meal 最近一次進食情況 Events 事件：與發(fā)病相關(guān)的事件之前的處置 體檢：實施全面體檢，不放過任何疑點。注意“視、 觸、叩、聽”的結(jié)合 術(shù)前評估內(nèi)容-高級評估 實施各種輔助檢查協(xié)助診斷和判斷病情的嚴重程度。 （1）呼吸系統(tǒng)異常的輔助檢查 實驗室檢查：動脈血氣（ABG）、靜脈血氣 （VBG）、 血紅蛋白（HB）。 非實驗室檢查：SpO2、呼