1、護理質量控制管理流程一、護理質量管理的目的：是以滿足病人的需求為宗旨，以提高護理效率為原則，通過規 范護理人員的每一次行為，阻斷和改變某些不良狀態，進一步 改進護理工作，為醫院節省資金、降低成本、提高經濟效益。二、護理質量管理的原則：以病人為中心的原則；預防為主的原則；標準化的原則；以人 為本、全員參與的原則；實事求是的原則；質量持續改進的原 則。三、建立健全護理質量管理體系在分管院長領導下，護理部建立三級質量控制體系。三級護理質量控制組織：組長：護理部主任副組長：分管護理質量的副主任組員：科護士長、部分護士長、骨干護士 二級護理質量控制組織：組長：科護士長 組員：本病區護士長一級護理質量控制

2、組織：組長：病區護士長 組員：護師或以上、護理骨干護理部（院質控組）、科護士長（專科質控組）、護士長（護理 單元質控組）四、 院質控組的工作職責：（護理部）制定、修改各項護理工作流程、標準；制定質控工作年計劃及 每季度、每月考核內容；檢查考核各項護理工作；匯總考核結 果，定期進行質量評價、分析、反饋；提出整改措施，持續提 高護理質量。1. 二級質控組組長負責安排每季質控人員名單和質控科室，并 每季隨機參加各組的三級質控檢查。2. 三級質控各組組長負責組織本組成員嚴格按照質量標準每季 不定時進行質量控制。3. 三級質控各組組長必須于下月5日前將上月質控結果上交護理部。4. 護理部干事將各質控組具

3、體情況輸入計算機進行統計，護理 部主任在護士長例會上將當月三級質控結果公布并組織進行討 論，同時將各科質控結果反饋給科護士長和護士長，每季召開 全院護理質量講評會。5. 各病房護士長根據三級質控結果組織本科護士進行討論分析 并提出整改措施后上交護理部。6. 各科護士長每月追蹤所在片區的質量反饋。7. 每月按質控分數給予排名。年終對優秀的科護士長、護士長、護士及病房給予表彰及獎勵。五、 科室護理質量監控小組的職責：（科護士長）科控是護理質量管理的中層質控組織，重點是病房各項護理工作完成的質量與效率達標情況，在科控環節中，科護士長重點 檢查各項護理工作運行機制是否暢通。 按護理質量考核辦法和標準，

4、對負責范圍內護理單元定期進行考核和評價； 按護士長工作職責對其進行考核與評價； 定期討論監控范圍內的護理質量狀況六、 病區護理質量活動小組的職責：（護士長）重點是病房各項護理工作完成的質量與效率達標情況，各科室【MeiWei_81重點借鑒文檔】將根據本科室的具體情況，參照護理部的質控內容和標準成立 科室的質控小組并進行自查，認真填寫科室質量檢查記錄。定 期進行質量分析，制定改進措施。 嚴格執行各項護理工作程序； 科室的護理骨干成員分別是活動小組（本科室）中一項護理工作的負責人。如基礎護理、護理文書、護理技術操作、急救物品、急救藥物的管理及病房管理等； 活動小組組長定期按護理質量標準及辦法考核；

5、 定期召開小組會議，總結前一時期的工作，指出存在問題， 制定整改措施； 向護理質量監控領導小組提出建議和意見； 提高護士的自控能力：護士是質量控制的基礎，是各項工作 的直接完成者，因此護士是護理質量控制的核心人員，也是護 理質量的直接控制者，護士的質控管理意識、責任心對護理質 控起到重要作用；七、進行護理質量教育：讓護士：增強質量意識；了解質量要求；掌握質量標準；熟悉質量流程；養成質量行為；參與質量管理。八、制定標準應遵循的原則： 標準要符合護理質量主要評價指標和等級醫院標準； 標準要反映出患者的需求，體現以病人為中心的指導思想； 標準要根據自己醫院的具體條件，從系統性、可行性、可控 性、可測

6、量性出發，量化使標準便于操作和考核； 標準要隨工作的深入不斷修改達到護理質量持續改進的目 的。九、護理質控的關鍵點1、核心制度：消毒隔離、查對、交接班、搶救、安全管理等；2、護士：新上崗護士、進修護士、實習護士；3、病人：疑難危重病人、新入院病人、手術后病人、特殊檢查 和治療的病人、有自殺傾向的病人等；4、儀器設備和藥品：特殊耗材、監護急救設備與藥品等；5、部門：急診科、手術室、供應室、監護室、產房；6、時間：交接班時間、節假日、午間、工作繁忙時；十、護理質量結果分析要點護理質量工作中存在的問題；分析存在問題的原因；上次質控存在的問題是否已解決；下一步護理質控的工作重點；每月質控檢查結果在護士

7、長會上進行講評；每季一次護士長會進行一次護理差錯分析；每月進行一次病人滿意度調查；每月將質控總分進行量化統計、排名；十、各環節質量評價中的要點1. 對科室護理質量管理情況進行檢查重點檢查護士長、護士的質量意識，護士長的管理能力科室質控體系是否健全、運行如何。2 .科室每項質量管理指標負責人和監督人員應按照醫院制訂的細則逐項按標準、按時間進行質控和監督，也就是按照過程管 理的流程進行質量控制管理。3 .質控過程中首次檢查出現的問題，應及時反饋給科室護士長， 獲取問題存在的相關因素，征得科室的確認后記錄所存在的問 題及原因，護士長簽名，對于檢查中反復存在的問題，逐次遞 增質控分值。十二、質量標準在

8、參照衛生部醫院管理評價指南、護士條例及相關法律法規、山東省醫院護理質量檢查標準、優質護理服 務示范工程活動等的基礎上制定、修訂。護理質量評價標 準包括但不限于： 基礎護理質量、重（危）病人護理質量、護理 文書、消毒隔離感染控制、病區管理、急救物品及各類藥品 管理、病人對護理服務滿意度、護士儀表、專科護理質量標 準等。十三、實施細則（一）三級質控1三級質控（護理部）每季組織質控人員分組對科室進行質量檢查，并每季隨機參加各組的三級質控檢查。2. 各組組長負責組織本組成員嚴格按照質量標準每季不定時 進行質量控制。3三級質控各組組長必須于下月 5日前將上月質控結果上交護 理部。4.護理部干事將各質控組檢查結果統計，在護士長會上公布并 組織進行討論，同時將各科質控結果反饋給科護士長和護士 長。5.各病房護士長根據三級質控結果組織本科護士進行討論 分析并提出整改措施后上交護理部。6.各科護士長每月追蹤所在片區的質量反饋。（二）二級質控1. 二級質控由科護士長安排本片護士長進行每月一次的護理 質量控制。2 .二級質控結果由科護士長進行處理。（三）一級質控1. 一級質控由護士長安排本科室人員進行質量控制。2. 級質控結果由護士長進行處理。（四）護理部組織專人對住院病人壓瘡