1、2016年5月20日，歐洲心臟病學會（ESC）發布了急慢性心力衰竭診斷和治療指南。其中，慢性心衰診斷和治療建議如下。疑診或確診心衰患者心臟成像的建議1. 建議用 TTE 評估疑診心衰患者的心肌結構和功能，以便診斷 HFrEF 、HFmrEF 或 HFpEF。（ I類推薦，C級證據）2. 建議用TTE評估LVEF,以便識別出適合循證藥物和裝置（ ICD、CRT）治療的HFr EF 患者。（ I 類推薦， C 級證據）3. 建議用TTE評估已經確診心衰（無論是 HFrEF、HFmrEF，還是HFpEF ）患者的瓣膜病、右心室功能和肺動脈壓，以便識別出適合矯正的瓣膜病患者。（ I 類推薦， C 級證

2、據）4. 建議用 TTE 評估心肌結構和功能，以便發現可能損傷心肌的治療（如化療）。（I類推薦， C 級證據）5. 在用 TTE 評估心衰風險時，也應考慮其他技術（包括收縮期組織多普勒速度和變形指標，即應變和應變率），用于確定臨床前期的心肌功能障礙。（Ila類推薦，C級證據）6. 建議心臟磁共振（ CMR ）用于聲窗差和復雜先天性心臟病患者心肌結構和功能（包 括右心）的評估（應考慮 CMR的注意事項或禁忌證）。（I類推薦，C級證據）CMR 釓劑延遲增強（ LG7. 臨床和其他成像數據不清楚時，擴張型心肌病患者應考慮E）,以便區分缺血性和非缺血性心肌損傷（應考慮 CMR的注意事項或禁忌證）。（I

3、la類 推薦， C 級證據）8. 疑診心肌炎、淀粉樣變性、結節病、恰加斯病的心肌組織的表征，法布瑞氏癥致密 化不全心肌病變和血色素沉著癥時，建議 CMR 用于心肌組織特征顯像（應考慮 CMR 的注 意事項或禁忌證）。（ I 類推薦， C 級證據）9. 在決定血運重建前，可以考慮無創負荷成像（ CMR 、負荷超聲心動圖、 SPECT、PET）用于評估心衰和冠心病（適合冠脈血運重建術）患者的心肌缺血情況和心肌存活性。（IIb 類推薦， C 級證據）10. 建議冠狀動脈造影用于心衰患者和需要藥物治療， 或有癥狀的室性心律失常， 或心 臟驟停復蘇的頑固性心絞痛患者 （適合冠狀動脈血運重建） ，以便確診

4、冠心病及其嚴重程度。（ I 類推薦， C 級證據）11. 心衰和高冠心病中間驗前概率和無創負荷檢查證實缺血（適合冠狀動脈血運重建）的患者，應考慮冠狀動脈造影，以便確診冠心病及其嚴重程度。（Ila類推薦，C級證據）12. 心衰和低冠心病中間驗前概率或無創負荷檢查結果模糊的患者，可以考慮心臟 CT，以排除冠狀動脈狹窄。（ IIb 類推薦， C 級證據）13. 重新評估心肌結構和功能，建議用無創成像（ I類推薦，C級證據）- 患者心衰癥狀惡化 （包括急性心衰發生過程） ，或者出現其他任何重要的心血管事件；-決定植入輔助裝置（ICD、CRT）前，接受最大耐受劑量循證藥物治療的心衰患者；- 發現可能會導

5、致患者心肌損傷的治療方法（如化療）（連續評估）。心衰患者診斷檢查的建議1. 建議 /應考慮以下診斷檢查用于新診斷心衰患者的初始評估，以便評估患者是否適合特定療法，以檢測心衰的可逆 / 治療原因和心衰干擾合并癥：- 血紅蛋白和白細胞（ WBC ）（ I 類推薦， C 級證據）-鈉、鉀、尿素氮、肌酐用腎小球濾過率（GFR）評估（I類推薦，C級證據）-肝功能測試膽紅素、天冬氨酸氨基轉移酶、 谷丙轉氨酶、y-谷氨酰轉肽酶（GGTP）（ I 類推薦， C 級證據）- 葡萄糖，糖化血紅蛋白（ HbA1c ）（ I 類推薦， C 級證據）-促甲狀腺激素（TSH）（ I類推薦，C級證據）-血清鐵、蛋白轉鐵蛋白

6、飽和度（TSAT）=總鐵結合力（TIBC）（I類推薦，C級證據）- 利鈉肽（ IIa 類推薦， C 級證據）2. 當對患者的病理有疑問時，應考慮進行額外的診斷檢查，以明確其他的心衰病因和 合并癥。（ IIa 類推薦， C 級證據）3. 所有的心衰患者在確定心律、心率、 QRS 波形和 QRS 間期，以及檢查其他相關的 異常時，建議用 12 導聯心電圖。需要 12 導聯心電圖結果來計劃和監測治療。（ I 類推薦， C 級證據）4. 心衰患者的運動試驗 :- 建議作為心臟移植和 / 或機械循環支持（心肺運動試驗）評估的一部分；（I 類推薦，C 級證據）- 應考慮用于優化運動訓練處方（優選心肺運動試

7、驗）；（ IIa 類推薦， C 級證據）IIa 類推薦， C- 應考慮用于確定導致不明原因呼吸困難的原因（心肺運動試驗）。（級證據）- 可考慮用于檢測心肌缺血的可逆性。（ IIb 類推薦， C 級證據）5. 建議胸片（ X 線）用于檢測 / 排除心衰患者可導致呼吸困難的肺部或其他疾病。也可 以鑒別肺淤血/水腫，對于急性發作的疑診心衰患者作用更大。（I類推薦，C級證據）6. 右心導管檢查- 推薦用于重度心衰患者心臟移植或機械循環支持的評估；（I 類推薦， C 級證據）- 經超聲心動圖檢查有可能為肺動脈高壓的患者， 應考慮此檢查， 以確認肺動脈高壓及 其在矯正瓣膜/結構性心臟病前的可逆性；（Ila

8、類推薦，C級證據）- 可能是為了調整治療的 HF 患者仍然嚴重癥狀，經初始標準治療后癥狀依然嚴重，以及血流動力學狀況不明的心衰患者，在調整治療時可以考慮此檢查。（IIb 類推薦， C 級證據）7. 盡管心衰患者進行標準治療，但病情依然發展迅速，可能只有通過心肌樣本進行確診，且特定的治療可行和有效時，應考慮心內膜心肌活檢（ EMB ）。（ IIa 類推薦， C 級證 據）8. 可考慮胸部超聲檢查，以確診急性心衰（急性心衰）患者的肺淤血和胸腔積液。（Ib 類推薦， C 級證據）9. 可考慮用超聲測量下腔靜脈直徑，以評估心衰患者的血容量狀態。（ IIb 類推薦， C 級證據）預防或延緩明顯的心衰進展

9、，或預防癥狀出現前死亡的建議1. 建議治療高血壓，以預防或延緩心衰發生、延長生命。（I類推薦，A級證據）2. 無論是否伴有左室收縮功能異常， 冠心病或具有冠心病高危因素者應接受他汀治療， 以預防或延緩心衰發生、延長生命。（ I 類推薦， A 級證據）3. 吸煙或酗酒者，應督促患者戒煙限酒，以預防或延緩心衰發生。（I 類推薦， C 級證據）4. 應考慮治療其他與心衰有關的危險因素（如肥胖與糖代謝異常），以預防或延緩心衰發生。（ IIa 類推薦， C 級證據）5. 應為 2 型糖尿病患者考慮應用恩格列凈治療，以預防或延緩心衰發生、延長生命。IIa 類推薦， B 級證據）6. 對于無癥狀左心室收縮功

10、能障礙和有心肌梗死病史的患者， 建議使用 ACEI ，以預防 或延緩心衰發生、延長生命。（ I 類推薦， A 級證據）7. 建議不伴心肌梗死病史的無癥狀性左室功能異常的患者應用 ACEI 治療，以預防或延 緩心衰發生、延長生命。（ I 類推薦， B 級證據）8. 即便不存在左室收縮功能異常， 穩定性冠心病患者均應考慮予以 ACEI 治療，以預防 或延緩心衰發生、延長生命。（ IIa 類推薦， A 級證據）9. 對于無癥狀左心室收縮功能障礙和有心肌梗死病史的患者，建議使用B受體阻滯劑，以預防或延緩心衰發生、延長生命。（I類推薦，B級證據）10. 建議以下患者接受 ICD 治療，以預防猝死、延長生

11、命： 1）急性心肌梗死至少 40 天后、缺血相關性無癥狀性左室收縮功能異常（ LVEF 30% ）的患者；2 ）經過最佳藥物治 療后的無癥狀性非缺血性擴張型心肌病（ LVEF 30% ）的患者。（I類推薦，B級證據）癥狀性HFrEF患者（NYHA II -IV級）的藥物治療1. 對于癥狀性HFrEF患者，建議在ACEI基礎上應用B受體阻滯劑，以降低心衰住院和 死亡風險。（ I 類推薦， A 級證據）2. 對于穩定的癥狀性 HFrEF患者，建議在B受體阻滯劑基礎上應用 ACEI，以降低心衰住院和死亡風險。（ I 類推薦， A 級證據）3.對于經ACEI和B受體阻滯劑治療仍有癥狀的HFrEF患者，

12、建議使用 MRA，以降低心衰住院和死亡風險。（ I 類推薦， A 級證據）癥狀性HFrEF患者（NYHA II -IV級）的其他藥物治療1. 伴有充血性心衰癥狀和 /或體征的患者，建議應用利尿劑治療，以改善癥狀與運動耐量（ I 類推薦， B 級證據）；應考慮應用利尿劑治療，以降低心衰患者的住院風險（IIa 類推薦， B 級證據）。2. 對于經ACEI、0受體阻滯劑和 MRA充分治療仍有癥狀的 HFrEF非臥床患者，建議使用 ARNI 藥物， Sacubitril/ 纈沙坦替代 ACEI ，以進一步降低心衰住院和死亡風險。（ I 類推薦， B 級證據）3. 經過目標劑量或最大耐受量的 0受體阻滯

13、劑、 ACEI （或 ARB ）和 MRA （或 ARB ） 充分治療后，患者仍有癥狀，且射血分數 35%、竇性心率70次/分，應考慮使用伊伐布 雷定降低心衰住院與心血管死亡風險。（ IIa 類推薦， B 級證據）4. 對于不能耐受 0受體阻滯劑或存在該藥禁忌證的有癥狀患者，且射血分數 35% 、竇性心率70次/分，應考慮接受伊伐布雷定治療。此類患者應繼續接受ACEI （或ARB ）和MRA （或ARB）治療。（Ila類推薦，C級證據）5. 不能耐受ACEI治療、有癥狀的心衰患者，應接受ARB治療（患者需同時接受 3受體阻滯劑與 MRA 治療），以降低心衰住院和心血管死亡風險。（ I 類推薦，

14、 B 級證據）6. 不能耐受 MRA 治療的患者，經過 3受體阻滯劑治療后仍存在癥狀，可考慮應用 ARB 治療，以降低因心衰住院與死亡風險。（ IIb 類推薦， C 級證據）7. 不能耐受 ACEI 與 ARB 治療、 有癥狀的 HFrEF 心衰患者， 可考慮應用肼苯噠嗪聯合 硝酸異山梨醇酯治療。（ IIb 類推薦， B 級證據）8. 經過ACEI （或ARB ）、3受體阻滯劑與 MRA充分治療后，仍有癥狀且為竇性心律的心衰患者，可考慮應用地高辛治療以降低住院風險。（ IIb 類推薦， B 級證據）9. 有癥狀性的心衰患者，可考慮應用 n-3 多不飽和脂肪酸，以降低因心血管病住院與心血管死亡風

15、險。（lib類推薦，B級證據）癥狀性HFrEF患者（NYHA II -IV級）可能有害的治療（或聯合治療）1. 不建議心衰患者應用噻唑烷二酮類藥物（格列酮類），因為此類藥物會增加心衰惡 化與心衰住院風險。（ III 類推薦， A 級證據）2. 不建議心衰患者應用因非甾體類抗炎藥物（ NSAIDs ）或環氧化酶（ COX-2 ）抑制3. 不建議 HFrEF 患者使用地爾硫 ?和維拉帕米，因為這些藥物會增加心衰惡化與心衰 住院風險。（ III 類推薦， C 級證據）4. 心衰患者聯合使用 ACEI 和 MRA 時，不建議加用 ARB （或腎素抑制劑），因可能 增加腎功能不全與高鉀血癥風險。（ II

16、I 類推薦， C 級證據）心衰患者 ICD 建議1. 二級預防對于從室性心律失常所致血流動力學不穩定中恢復者，以及預期良好功能狀態生存1年者，建議ICD以降低猝死和全因死亡風險。（I類推薦，A級證據）2. 一級預防對于符合下列條件的患者，建議 ICD 以降低猝死和全因死亡風險：癥狀性心衰（ NYHA II -II級），盡管接受3個月OMT但LVEF35%，預期良好功能狀態生存1年，且：- IHD （40 天內的心肌梗死病史除外）。（ I 類推薦， A 級證據）- DCM 。（ I 類推薦， A 級證據）3. 不建議 40 天內有心肌梗死病史的患者植入 ICD ，因為此時植入不能改善預后。（ I

17、I I 類推薦， A 級證據）4. 不建議癥狀嚴重、藥物難以治療、 NYHA IV 級的患者 ICD 治療，除非患者準備 CRT、植入心室輔助裝置或心臟移植。（III類推薦，C級證據）5. 在更換電極前，應由經驗豐富的心臟科醫生對患者進行仔細評估，因為管理目標、患者需要和臨床狀態可能已經改變。（Ila類推薦，B級證據）6. 對于有心臟猝死風險的心衰患者，可考慮短期應用可穿戴ICD 或將其作為植入裝置的橋接。（ IIb 類推薦， C 級證據）心衰患者 CRT 建議1. 符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議 CRT 以改善癥狀、降低發病率和死亡率：竇性心律，QRS間期150 ms , QRS波呈LB

18、BB形態，盡管接受 OMT但LVEF 35%。（ I 類推薦， A 級證據）2. 符合下列條件的癥狀性心衰患者，應考慮 CRT 以改善癥狀、降低發病率和死亡率：竇性心律，QRS間期150 ms , QRS波呈非LBBB形態，盡管接受 OMT但LVEF 35%。IIa 類推薦， B 級證據）3. 符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議 CRT 以改善癥狀、降低發病率和死亡率：竇 性心律，QRS間期130-149 ms , QRS波呈LBBB形態，盡管接受 OMT但LVEF 35%。 （I 類推薦， B 級證據）4. 符合下列條件的癥狀性心衰患者， 可以考慮 CRT 以改善癥狀、 降低發病率和死亡率：

19、 竇性心律，QRS間期130-149 ms , QRS波呈LBBB形態，盡管接受 OMT但LVEF 35%。 （IIb 類推薦， B 級證據）5. 對于 HFrEF 患者， 無論 NYHA 分級如何， 若存在心室起搏適應證和高度房室傳導阻滯，建議 CRT 而不是右心室起搏，以降低發病率。包括房顫患者。（ I 類推薦， A 級證據）6. 合并房顫的心衰患者， OMT 治療后， NYHA 心功能分級評估為 III-IV 級， LVEF3秒），及竇性心律時靜息心率V 50次/分或房顫時心率v 60次/分時，應考慮是否需要限制心率的處方藥；竇性心律患者，B受體阻滯劑應減量或停用，作為最后的手段。（Il

20、a類推薦，C級證據）2. 盡管應用了限制心率的藥物，但患者仍有長時間或頻繁的心臟停搏，可考慮停用3受體阻滯劑或起搏作為下一步的治療手段。（lib類推薦，C級證據）3. 在沒有常規起搏適應證時，不建議僅用起搏或滴定使用 3受體阻滯劑治療。（ III 類 推薦， C 級證據）4. 需要起搏和有高度房室傳導阻滯的HFrEF患者，建議CRT,而不是右心室起搏。（I類推薦， A 級證據）5. 需要起搏而沒有高度房室傳導阻滯的 HFrEF 患者,應考慮起搏方式避免誘發或加重 心室收縮不同步。（ IIa 類推薦, C 級證據）癥狀性HFrEF （NYHA II -V級）合并穩定型心絞痛的治療建議1. 建議將

21、B受體阻滯劑（循證劑量或最大耐受劑量）作為首選的一線治療，以緩解心絞痛，因為用B受體阻滯劑治療可以降低心衰住院和過早死亡風險。（I類推薦，A級證據）2. 除B受體阻滯劑之外或不能耐受 B受體阻滯劑時，對于合適的HFrEF患者（竇性心律 且心率70次/分），應考慮將伊伐布雷定作為抗心絞痛藥物， 按HFrEF管理建議使用。（I Ia 類推薦， B 級證據）3. 其他心絞痛癥狀緩解除了不建議的合用- 應考慮口服或經皮給予短效硝酸鹽（抗心絞痛治療有效，且對心衰患者安全）。（IIa 類推薦， A 級證據）- 應考慮口服或經皮給予長效硝酸鹽 （抗心絞痛治療有效， 但對心衰安全性沒有大量研 究）。（ IIa

22、 類推薦， B 級證據）-用B受體阻滯劑（或替代藥）治療后，仍存在心絞痛時，可考慮用三甲氧芐嗪緩解心 絞痛（抗心絞痛治療有效，且對心衰患者安全）。（ IIb 類推薦， A 級證據）-患者無法耐受B阻滯劑時，可考慮用氨氯地平緩解心絞痛（抗心絞痛治療有效，且對 心衰患者安全）。（ IIb 類推薦， B 級證據）-患者無法耐受B阻滯劑時，可考慮用尼可地爾緩解心絞痛（抗心絞痛治療有效，但對心衰患者的安全性還不確定）。（ IIb 類推薦， C 級證據）-患者無法耐受B阻滯劑時，可考慮用雷諾嗪緩解心絞痛（抗心絞痛治療有效，但對心衰患者的安全性還不確定）。（ IIb 類推薦， C 級證據）4. 心肌血運重建

23、術- 經抗心絞痛藥物治療后，仍存在心絞痛時，建議用心肌血運重建術。（I 類推薦， A級證據）-心肌血運重建術方案：用 B受體阻滯劑、伊伐布雷定和另外一種抗心絞痛藥物（不包 括下面不建議的合用）治療后，仍存在心絞痛時，可考慮合用3種抗心絞痛藥物（上面列舉）。（ IIb 類推薦， C 級證據）- 以下不推薦：任何伊伐布雷定、雷諾嗪和尼可地爾的合用，由于安全性未知。（III類推薦，C級證據）尼可地爾和硝酸鹽的合用（由于缺乏額外的療效）。（ III 類推薦， C 級證據）- 不建議用地爾硫卓和維拉帕米，因其負性肌力作用和心衰惡化風險。（ III 類推薦， C 級證據）癥狀性HFrEF （NYHA II

24、 -V級）合并高血壓的治療建議1. 建議應用ACEI （或ARB ）、B受體阻滯劑或 MRA （或合用）分別作為一線、二線 和三線治療，因其對 HFrEF 患者有獲益（降低死亡和心衰住院風險）。當然，對 HFpEF 患 者也是安全的。（ I 類推薦， A 級證據）2. 合用ACEI （或ARB，但未與ACEI同用）、B受體阻滯劑和 MRA治療后，仍存在高血壓，建議用噻嗪類利尿藥（如果患者正在用噻嗪類利尿，則改用袢利尿劑）降壓。（I類推薦， C 級證據）3. 合用ACEI （或ARB，但未與ACEI同用）、B受體阻滯劑、MRA和利尿劑治療后， 仍存在高血壓，推薦用氨氯地平或肼屈嗪降壓。（ I 類

25、推薦， A 級證據）4. 合用ACEI （或ARB，但未與ACEI同用）、B受體阻滯劑、MRA和利尿劑治療后， 仍存在高血壓，應考慮用非洛地平降壓。（ IIa 類推薦， B 級證據）5. 不建議用莫索尼定降壓，因其增加 HFrEF 患者死亡率。（ III 類推薦， C 級證據）6. 不建議用a受體拮抗劑降壓，因其會導致HFrEF患者的神經內分泌激活、液體潴留和心衰惡化。（ III 類推薦， A 級證據）7. 不建議 HFrEF 患者用地爾硫卓和維拉帕米降壓， 因其負性肌力作用和心衰惡化風險。（III 類推薦， C 級證據）心衰患者其他疾病的治療建議1. 鐵缺乏。有癥狀的 HFrEF和鐵缺乏（血清鐵蛋白V 100 呃/L，或鐵蛋白100 99/L和轉鐵蛋白飽和度V 20% ）患者，應考慮靜脈補鐵，以緩解心衰癥狀、提高運動耐量和生活質量。（ IIa 類推薦， A 級證據）2. 糖尿病。 在無禁忌證時， 應考慮將二甲雙胍作為控制血糖的一線治療。（ IIa