1、腦血管病分級診療服務技術方案腦血管病是一組因腦血管病變引發的疾病，具有高發病率、高死亡率和高致殘率的特點，目前已成為我國居民第 位死亡原因和成人致殘原因，給社會、患者及其家庭帶來沉 重負擔。腦血管病是可以預防和控制的疾病。對腦血管病采 取預防為主、早期診斷、早期治療、早期康復、早期預防再 發和危險因素綜合管理，可明顯降低腦血管病風險，改善患 者的生存質量，降低疾病負擔。本方案所稱腦血管病包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、自發性腦內出血、動脈瘤性蛛網膜下腔出血和顱內靜脈 系統血栓形成。本方案適用于病情穩定、生命體征平穩的腦 血管病患者。、我國腦血管病的現狀 一）患病率。現有流行病學統計， 201

2、2 年我國居民腦血管病患病率約為 844.5/10 萬人，據此推算我國現有腦血 管病患者約 1125 萬。二）發病率。不完全統計，我國腦血管病發病率約為 三）死亡率。不完全統計， 2010 年我國腦血管病死202/10 萬人，每年新發腦血管病患者約270 萬人。亡率約為 107.9-135.8/10 萬人，致殘率約為 2101.5 傷殘調整壽命年/10萬人（傷殘調整壽命年，Disability-Adjusted LifeYears, DALYs ）。、腦血管病分級診療服務目標、路徑與雙向轉診標準（一）目標。充分發揮團隊服務的作用，指導患者合理就醫和規范診療，加強院前急救轉運、早期診斷、早期治療

3、、 早期康復、早期預防再發和危險因素綜合管理的分級診療， 發揮中醫藥在腦血管病防治及康復方面的作用，降低腦血管 病復發率、致殘率及死亡率。（二）分級診療服務流程（如下圖）。三）分級診療服務模式。1. 城市三級醫院。主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。收治腦血管疾病急性期患者，下級醫療機構轉診 患者，為患者提供相應診療服務，開展疾病早期康復，制定 腦血管病二級預防方案。2. 城市二級醫院。主要接收三級醫院轉診的腦血管病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。提供規范 的二級預防， 早期檢查診斷， 實施一般性診斷和治療性干預， 維持患者生命體征和基本監護，早期和持續康復治療等。對 超出

4、自身診療服務能力的患者轉診至上級醫療機構。3. 慢性病醫療機構。根據自身的功能定位和能力水平，主要為診斷明確、病情穩定的疾病穩定期患者、康復期患者 提供治療、康復、護理服務。基層醫療衛生機構開展公眾教 育，普及腦血管病癥狀識別、正確呼救急救系統、知曉腦血 管病危險因素等知識；開展腦血管病患者篩查和管理，高危 人群管理；開展腦血管病二級預防，包括血壓、血糖、血脂 等監測，藥物依從性、治療效果和不良反應的監測。康復醫 院主要開展腦血管疾病患者康復治療。護理院為腦血管病患 者提供護理服務。四）雙向轉診標準。1. 上轉至二級及以上醫院的標準。1）社區初診或在社區管理的腦血管病患者，突發以疑似腦血管病急

5、性癥狀，應當及時轉診： 一側肢體無力或麻木，可伴有或不伴有面部麻木; 一側面部麻木或口角歪斜； 說話不清或理解語言困難; 雙眼向一側凝視；一側或雙眼視力模糊或喪失; 眩暈伴嘔吐; 既往少見的嚴重頭痛、嘔吐; 意識障礙或抽搐; 全面認知障礙，比如記憶力下降或喪失 其他突然加重的情況。2）社區管理的腦血管病患者，出現以下情況之一，應當轉診至上級醫療機構進一步治療： 出現新的嚴重臨床疾病或原有疾病加重; 患者服用相關二級預防藥物后仍出現血壓、血糖、血脂等危險因素且難以控制，臨床處理有困難; 患者服用相關二級預防藥物后出現不能解釋或難以處理的不良反應。3 ）腦血管病患者如有以下情況之一，可以轉診： 患

6、者有中醫藥治療需求，基層醫療衛生機構不能提供者; 經中醫藥治療 24 小時后癥狀、體征未改善或癥狀加重者。2. 下轉至慢性病醫療機構的標準。1）下轉至基層醫療衛生機構。患者診斷明確，治療方案確定，病情穩定，不伴有需要繼續治療的并發癥或合并 癥，需要進行長期二級預防管理。日常生活基本自理，存在 輕度功能障礙，無需住院康復治療，可行社區或居家持續康 復。2）下轉至康復醫院、護理院。病情穩定的恢復期患者，存在較嚴重的功能障礙，需要持續住院康復、護理的患者。3）經中醫藥治療，病情穩定，已確定中醫辨證治療方案或中成藥治療方案者。、腦血管病患者的篩查、診斷和評估 一）腦血管病篩查。1. 定期篩查：建議成人

7、定期監測血壓、血糖、血脂等腦血管病危險因素。有心腦血管疾病和糖尿病家族史、體重指 數為超重、高血壓前期、糖耐量異常患者，可適當增加定期篩查的次數。完善卒中風險評估，對高于平均風險的人群，可適當增加定期篩查的次數。科學做好卒中級預防。2. 機會性篩查：在日常診療過程中或健康體檢、單位醫務室發現腦血管病危險人群。特別是因高血壓、糖尿病、心血管病和周圍血管病等其他血管疾病就診的患者，應進行機 會性篩查，以發現腦血管病的早期病變。3. 重點人群篩查。1）一般重點人群：包括無癥狀性腦動脈狹窄篩查、腦小血管病和血管性輕度認知障礙的篩查。推薦對55歲且 合并心血管危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥和

8、心血管病）的患者中進行頸動脈狹窄相關篩查，但不推薦對般人群行無癥狀性頸動脈狹窄篩查。推薦對老年、高血壓 病、認知功能減低和步態異常等高危人群進行腦小血管病相 關篩查。2）特殊重點人群：非致殘性高危缺血性腦血管事件包括短暫性腦缺血發作、輕型卒中和迅速緩解卒中）的篩 查。非致殘性高危缺血性腦血管事件屬于急癥，需立即轉診 至有條件的二級及以上醫院，及時完成病情評估，給予積極 治療。4. 急性腦血管病初篩：急性腦血管病診療應在具備相應救治能力的二級及以上醫院進行，疑似急性腦血管病初篩流 程圖如下。4辛中樣癥狀芨件等西滋提不顱內卅血1恵占規狀槌示蛛阿IS下腔出血13頭顱ei壽朋為史捉示 非卒申M麻詩鉱豪

9、咯石禽龜免羲函條豪鬲L .是WA性卒中LV抽內出血檢療51高心后腦許我峻黃fe哲rt脳統肌發柞療wan卒中摩療郵內靜8*：察#直栓J(a後療頭顱MIL腫賢靜影燈林址驗蠟合病I定 史，舉狀提岳顱內靜聯為址血栓晦成I*15. 對于腦血管病高危人群進行中醫體質辨識和初步辨證。(二)腦血管病急性期評估。1. 病史采集。(1)病史：重點詢問癥狀出現的時間，若患者于睡眠中起病，應以患者表現正常的最后時間作為起病時間。同時 詢問神經癥狀發生及進展特征。(2)既往史：了解有無高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、腦血管病、冠心病、心力衰竭、外周血管病、睡 眠呼吸暫停征等病史。3) 個人史：生活方式(飲食、酒、煙

10、等)，女性妊娠史，體力活動，用藥史，身高和體重。4) 家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發病年齡等家族史。5)社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。2. 體格檢查。評估氣道、呼吸和循環功能后，立即進行般體格檢查和神經系統檢查。用卒中量表評估病情嚴重程度。 常用量表有： (1) 中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表。(2)美國國立衛生研究院卒中量表 (the National Institutes ofHealth StrokeScale ，NIHSS), 是目前國際上最常用量表。(3)評價腦血管病患者意識程度的格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow c

11、omascale, GCS) 。3. 實驗室檢查。1)常規檢查項目：快速血糖、血常規、凝血功能、肝腎功能、 電解質、 心肌缺血標志物、 血脂、 糖化血紅蛋白、 餐后血糖、血同型半胱氨酸，氧飽和度等。(2)必要時檢查：毒理學篩查、血液酒精水平、妊娠試驗、動脈血氣、腰穿 (懷疑蛛網膜下腔出血而 CT 未顯示或 懷疑卒中繼發于感染性疾病 )、D 二聚體、 腫瘤標志物、 免疫 學檢查、易栓癥等。4. 靶器官功能損害評估。根據患者病情選擇以下檢查項目。1 ）腦病變與血管病變評估。 腦病變檢查：平掃CT、多模式 CT、標準 MRIT1WI,T2WI,FLAIR,DWI ）、多模式 MRI （灌注加權成像P

12、WI ）、水抑制成像和梯度回波、 磁敏感加權成像 （SWI ）。 血管病變檢查：包括頸動脈血管超聲、經顱多普勒TCD ）、磁共振腦血管造影（ MRA ，MRV ）、CT 血管造 影（ CTA ， CTV ）和數字減影血管造影（ DSA ）等。 側支循環代償及腦血流儲備評估。2）心臟功能評估。心臟節律： 12 導聯心電圖、24 小時動態心電圖監測HOLTER ）或更長時相心電監測。心臟結構： 經胸超聲心動圖、經食道超聲心動圖、 TCD發泡試驗。血壓監測：常規血壓監測和24 小時血壓動態監測。3 ）外周血管評估。腎臟血管：腎動脈超聲或造影。下肢血管：下肢血管超聲。4）其他。胸片或胸 CT 、腦電圖

13、（懷疑癇性發作時）。5. 發揮中醫證候辨識作用。遵循“四診合參”的原則，重點進行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集。三）腦血管病診斷。1.急性缺血性卒中（ 急性腦梗死 ）診斷標準：1）急性起病； 2）局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數為全面神經功能缺損；3）癥狀或體征持續時間不限（影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續 24 小時以上（缺乏影像學責任病灶 時）；4 ）排除非血管性病因； 5）腦 CT MRI 排除腦出血。2.短暫性腦缺血發作診斷標準：1）傳統診斷標準：由血管原因所致腦、脊髓或視網膜缺血引起的短暫性、局限性神經功能障礙，臨床癥狀持續 時間不超過 2

14、4 小時，不遺留神經功能障礙。2）最新診斷標準：由血管原因所致腦、脊髓或視網膜缺血引起的短暫性、局限性神經功能障礙，不伴有急性梗 死。3. 自發性腦內出血診斷標準：1）急性起病； 2）局灶神經功能缺損癥狀，少數為全面神經功能缺損，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；3 ）頭顱 CT 或 MRI 顯示出血灶；4 ）排除非血管性腦部病因。4. 蛛網膜下腔出血診斷標準：1）突然出現，迅速達到最劇烈程度的持續性、電擊樣頭痛；2）可伴有下列一個或多個癥狀、體征：惡心、嘔吐、頸項強直、 畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經功能障礙 （包 括腦神經麻痹）；3 ）CT 可見沿著腦溝、裂、池分布的出血征象

15、，腦脊液檢查呈均一血性。5. 顱內靜脈系統血栓形成：1）臨床表現：臨床表現復雜多樣，主要取決于血栓的性質、大小及部位等。可出現急性或反復發作的頭痛、視 物模糊、視盤水腫、眼球突出和活動受限、一側肢體的無力 和感覺障礙、失語、偏盲、癇性發作、孤立性顱內壓增高綜 合征，或不同程度的意識障礙或精神障礙， 可伴或不伴發熱。2）檢查檢驗： D- 二聚體可升高，腦脊液可存在異常，易栓癥篩查可異常；3）影像學檢查： CT 檢查：平掃時可看到的束帶征、高密度三角征；增強掃描可見到空三角征（ Delta 征）。間接征象包括腦室 變小、腦白質低密度、靜脈性腦梗死（包括出血性梗死和非 出血性梗死）、條索狀高密度影等

16、。 MR平掃時可直接顯示顱內靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發于血栓形成的各種腦實質損害。 CTV、MRV、DSA直接顯示靜脈竇血栓累及的部位、范圍和程度。四）腦血管病的中醫診斷。根據意識障礙的有無進行中臟腑”的病類診斷。根據病程分為急性期、恢復期及后遺癥期。依據國家中醫藥管理局醫政司發布的中風 病（腦梗死）急性期診療方案、中風病（腦梗死）恢復 期診療方案，出血性中風（腦出血）中醫診療方案， 辨析腦血管病基本病機、證候要素等，進行中醫辨證、病證 結合診斷。四、腦血管病急性期患者的治療 腦血管病急性期患者可直接至二級以上醫療機構就診。一）急性缺血性卒中。1. 一般治療。1 ）盡早、盡可能收入卒中單元進行

17、治療。2）密切監測患者生命體征，如氣道和呼吸；心臟監測和心臟病變處理；血壓、血糖和體溫調控；營養支持。2. 特異性治療。1）再灌注治療。靜脈溶栓治療：根據適應證和禁忌證要求，患者發病4.5 小時內，可給予重組組織型纖溶酶原激活劑 （rtPA） 治療； 發病 6 小時內，可給予尿激酶靜脈溶栓治療。血管內介入治療：發病 6小時內，急性前循環大血管閉塞性卒中患者，有取栓指征時應盡快實施。發病 4.5 小時 內可在足量靜脈溶栓基礎上實施。2）抗血小板藥物治療。無禁忌證的患者，應在發病后 盡 早 給 予 抗 血 小 板 藥 物 治 療 。 急 性 非 心 源 性 小 卒 中（NIHSS 90mmHg1臨

18、床癥狀（C）單側無力2不伴無力的言語障礙1癥狀持續時間（D）60分鐘210-59分鐘1糖尿病（D）有1對新發短暫性腦缺血發作須按急癥處理，如果患者在癥狀發作72小時內出現以下情況之一者，建議二級或三級醫院診治：（1） ABCD2評分4分；（2） ABCD2 評分0-3分，但不能保證2天內能在門診完成系統檢查的患者；（3）ABCD2評分0-3分，并有其他證據提示癥狀由局部缺血造成。2. 急性期治療。（1 ）藥物治療。抗血小板治療：對于非心源性短暫性腦缺血發作患者，首選抗血小板藥物治療。發病24小時內，具有高卒中復發風險（ABCD2評分4分）的急性非心源性短暫性腦缺血發作患者， 需給予氯吡格雷聯合

19、阿司匹林治療，21 天后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥治療。應當根據患者危險因素、 耐受性、治療費用等制訂個體化抗血小板藥物治療方案。抗凝治療：心源性短暫性腦缺血發作患者，應首選抗凝治療，包括口服華法林和新型口服抗凝劑。根據患者個體 化因素確定藥物治療方案。 中醫辨證論治及中醫特色療法：參照國家中醫藥管理局醫政司發布的中風病（腦梗死）急性期診療方案合理 處方用藥，并根據病情需要有針對性地選擇針灸、推拿等非 藥物療法，適當配合物理治療、康復訓練等，確定個體化的 綜合治療方案。 二級預防：參照腦血管病二級預防。三）自發性腦內出血。1.內科治療。1）一般治療。發病后最初數天，患者病情往往不穩定，應常規給

20、予持續生命體征監測、神經系統評估、持續心肺監護 （包括袖帶血壓監測、 心電圖監測、 氧飽和度監測） 急性腦出血患者，收縮壓 220 mmHg 時，應積極使用靜脈 降壓藥物降低血壓；收縮壓 180 mmHg 時，可使用靜脈降 壓藥物控制血壓，根據患者臨床表現調整降壓速度。2 ）控制血壓。降壓目標值通常為160 90 mmHg 。3 ）控制血糖。監測血糖，將血糖控制在正常水平。4）藥物治療。由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規使用。5 ）針對病因治療。6）并發癥治療。主要包括顱內壓增高的管理、癲癇發作、深靜脈血栓形成（ DVT ）和肺栓塞的防治。2. 外科治

21、療。1）腦實質出血。對于大多數原發性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，應根據患者病情個體化選 擇外科手術或微創手術治療，不推薦無選擇地使用外科或微 創手術。2）腦室出血。目前缺乏手術治療腦室內出血的循證醫學證據。3）腦積水。對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流術，以緩解顱內壓增高。3. 中醫辨證論治及中醫特色療法。參照國家中醫藥管理局醫政司發布的出血性中風（出血）中醫診療方案合理 處方用藥，并根據病情需要有針對性地選擇針灸、推拿等非 藥物療法，適當配合物理治療、康復訓練等，確定個體化的 綜合治療方案。四）蛛網膜下腔出血。1. 一般治療。1）推薦將患者收入重癥監護室，密切監測生命體征

22、和神經系統體征的變化，保持氣道通暢。避免患者用力及情緒波動，保持大便通暢。2）降低顱內壓：主要使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等。對癥支持治療：維持水電解質平衡，給予富含蔬菜的飲食，加強護理，預防尿路感染和吸入性肺炎。2.防治并發癥。1）預防再出血：絕對臥床休息，控制血壓，處理動脈瘤。2）防治血管痙攣：所有患者均應口服尼莫地平；保持等容和正常循環血容量；在血管造影尚未出現血管痙攣之 前，不預防性使用高血容量或球囊血管成形術。3）腦積水的處理：癥狀性腦積水急性期應采用腦脊液分流的處理方式；慢性癥狀性腦積水應采用永久性腦脊液 分流治療。4）癲癇的防治：腦出血后，可立即預防性使用抗癲癇藥物，不推薦常規、

23、長期使用抗癲癇藥物。若患者曾有癲 癇發作、腦內血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈瘤 等，可長期使用抗癲癇藥物。5）低鈉血癥和低血容量的處理：部分患者需監測中心靜脈壓、肺動脈楔壓和液體平衡狀況，評估血容量情況。避免使用大量低滲液體和血容量降低。3. 中醫辨證論治及中醫特色療法。參照國家中醫藥管理局醫政司發布的出血性中風（出血）中醫診療方案合理 處方用藥，并根據病情需要有針對性地選擇針灸、推拿等非 藥物療法，適當配合物理治療、康復訓練等，確定個體化的 綜合治療方案。五）顱內靜脈系統血栓形成。1. 一般治療。1）推薦將患者收入卒中單元或重癥監護室，密切監測生命體征和神經系統體征的變化，保持氣道通

24、暢。避免患 者用力及情緒波動，保持大便通暢。2）降低顱內壓：主要使用脫水劑如甘露醇、糖等。3）保護視神經：伴有進展性視力降低的嚴重顱內高壓患者應緊急處理，必要時手術治療。4）抗癲癇治療：首次癲癇發作伴有腦實質損害時，應盡早使用抗癲癇藥物控制癲癇發作，不建議常規預防性使 用抗癲癇藥物。5）對癥支持治療：維持水電解質平衡，給予富含蔬菜的飲食，加強護理，預防尿路感染和吸入性肺炎。2. 病因治療。積極治療病因，感染性血栓應及時足量足療程使用敏感抗生素治療；原發部位化膿性病灶必要時可行 外科治療，徹底清除感染源。3. 抗凝和溶栓治療。1 ）對于無抗凝禁忌的 CVST 患者應盡早進行抗凝治療。并發少量顱內

25、出血和顱內壓增高的 CVST 患者，并不是 抗凝治療的絕對禁忌證。（2）急性期后應繼續口服抗凝藥物，控制INR值23之間，根據患者血栓形成傾向和復發風險確定療程。3）經足量抗凝治療無效，且無顱內出血的重癥患者，在有相應治療能力的醫院，可在監護條件下慎重實施局部溶 栓治療。六）腦血管病的中醫藥治療。在急性期盡早進行中醫藥干預 ,在圍手術期聯合中醫藥治療，或在患者不能耐受西藥副作用時，或手術及介入治療 出現合并癥 /并發癥時， 或規范化西醫治療后肢體癱瘓、 麻木、 言語障礙、吞咽障礙、認知功能等改善不明顯者，聯合中醫 藥治療，參照國家中醫藥管理局醫政司發布的中風病（腦 梗死）急性期診療方案、中風病

26、（腦梗死）恢復期診療方案，出血性中風（腦出血）中醫診療方案，合理處方（中藥、中成藥、中藥注射劑等），并根據病情需要有針對性地選擇針灸、推拿等非藥物療法，適當配合物理治療、 康復訓練等，確定個體化的綜合治療方案。五、腦血管病二級預防 腦血管病患者常伴發多種危險因素，應盡早啟動二級預防。由患者就診的二級以上醫療機構確定二級預防方案。二 級預防措施包括：一）抗血小板治療。發病 24 小時內，腦卒中高復發風險（ABCD2評分4分）的急性非心源性短暫性腦缺血發作或輕型缺血性腦卒中（NIHSS評分W3分）患者，應盡早抗血小板治療。使用阿司匹林聯合氯吡格雷治療21 天，并嚴密觀察出血風險。 21 天后， 單

27、用阿司匹林或氯吡格雷， 作 為缺血性腦卒中二）給予他汀類藥物治療。三）積極控制可預防的危險因素，降低腦血管病發生率或復發機率。四）健康生活方式，戒煙限酒。五）控制合并癥。合并高血壓進行降壓治療；合并糖尿病進行降血糖治療；合并脂代謝異常者進行調脂治療；合 并房顫患者進行抗凝治療。六）根據中醫體質辨識、證候分型及合并癥等，合理選擇中藥及針灸、推拿等非藥物療法進行一、二級預防。六、腦血管病康復一）康復治療原則。條件允許時，應盡早開展適宜、安全的康復治療，實施適度的強化康復治療措施，逐步、合 理的增加幅度。建議為腦血管病患者提供多學科綜合康復治 療，實施醫院、社區及家庭三級康復治療措施并做好銜接， 使患者獲得接續性診療服務。發揮中醫藥在康復治療中的重 要作用。二）康復治療。分為三級康復。早期康復包括一級康復，長期康復包括二級和三級康復。1.一級康復。盡早啟動“一級康復”，即患者在醫院急診室或神經內科的常規治療及早期康復治療。腦血管病急性期 后，在病情穩定的情況下，