肺炎鏈球菌肺炎,1,肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺實質性炎癥。通常起病急驟，以高熱，寒戰，咳嗽，血痰及胸痛為特征。在X片胸片中呈肺段或肺葉急性炎性實變。近年來因為抗菌藥物的廣泛應用，使本病的起病方式，癥狀以及X線改變均不典型。,2,病因和發病機制,肺炎球菌屬革蘭陽性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者細菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖 該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調，導致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎,3,4,病 理(詳見病理書P143),分期充血水腫期黏液泡沫痰紅色肝樣變期鐵銹色痰灰色肝樣變期黏液膿痰溶解消散期稀薄白痰病變消散后，肺組織結構無破壞，不留纖維斑痕少數病例由于機體反應性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎,5,肺炎鏈球菌肺炎誘因,誘因：上呼吸道感染、受涼、淋雨、疲勞等病史。,6,肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分布，臨床上表現為寒戰、高熱、咳嗽及咳鐵銹色痰。1.全身癥狀 起病多急驟，寒戰，繼之高熱，數小時內體溫可高達3941，呈稽留熱型，伴頭痛、衰弱、全身肌肉酸痛。部分病人有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等表現。病變廣泛者可因缺氧而引起氣急和發紺。嚴重病人出現意識模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等神經精神癥狀醫學|教育網整理。休克型肺炎以休克為突出表現。在發病13天，病人血壓突然下降到10.6/6.7kPa，（80/50mmHg），病人表現煩躁不安、意識模糊、嗜睡、面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或無尿。有的體溫不升，常無咳嗽、咳痰現象。,7,2.呼吸系統癥狀 早期有干咳，少量粘液痰，典型者在發病23天時（紅色肝變期）咯鐵銹色痰。胸痛呈尖銳的刺痛是胸膜受累，胸痛相當常見，在深呼吸或咳嗽時加重，下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛放射至肩部或下腹部，后者易誤診為急腹癥。，咳嗽、深呼吸時加重。,8,3.體征 病人急性病容，呼吸淺快，口唇青紫。肺實變時的體征為：患側呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診出現支氣管呼吸音，干濕性羅音，累及胸膜時，可聞胸膜摩擦音。休克型肺炎出現休克體征。肺炎鏈球菌肺炎的表現有很大差異。老年人病情常較隱匿，呼吸道癥狀偏少，而神經、循環和消化系統癥狀相對多見。脾切除者罹患肺炎鏈球菌肺炎病情常呈激進型，可在1218小時內死亡。,9,診斷,【診斷標準】1、病史及癥狀：本病好發于青壯年男性和冬春二季。起病前多有受涼史等誘因存在。起病急驟，高熱、寒戰，全身肌肉酸痛。咳嗽痰呈鐵銹色。可伴有胸痛。2、體征：體溫升高，患處肺部叩診呈濁音，觸覺語顫增強并可聞及支氣管呼吸音和濕羅音。,10,3、輔助檢查：胸部X線檢查：早起見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊；典型改變為大片炎性侵潤影或實變影，以肺段或非也分布。血常規白血細胞比值增高。痰細菌培養有肺炎鏈球菌生長。,11,鑒別診斷(詳見表2-3-1，內科學P19、20),1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結核5.肺癌,12,1.金黃色葡萄球菌肺炎（P24),13,2.肺炎支原體肺炎(P25)（mycoplasmal pneumonia）,臨床表現：起病緩慢，全身癥狀明顯胸片：多種形態的浸潤影，呈節段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展血清學檢查：冷凝集實驗、支原體IgM抗體測定、核酸雜交及PCR技術病原體培養,14,3.侵襲性肺曲霉病(P32)(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素肺部癥狀和體征胸部CT：結節影、暈輪征、新月征痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或 培養陽性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測定,15,圖1d0,圖3d10,圖 2d3,侵襲性肺曲霉病CT表現的演變,16,肺泡內大量的曲霉菌絲,17,4.肺結核：多有全身癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。,18,5.肺癌：一般不發熱或僅有低熱。有時痰中帶血絲。少數周圍型肺癌X線影像類似肺部炎癥。痰脫落細胞和纖支鏡檢查等有助于診斷。,19,肺炎鏈球菌肺炎治療,一、抗菌藥物治療二、支持療法三、并發癥處理,20,一、抗菌藥物治療,療程：714天首選：青霉素G或V，阿莫西林可選：頭孢菌素類，頭孢唑啉、頭孢丙烯、克孢克洛、頭孢噻、頭孢曲松。 新喹諾酮類，如左氧氟沙星、斯帕沙星、莫西沙星、加替沙星。 紅霉素、阿奇霉素、克林霉素。,21,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）,中度耐藥：頭孢丙烯、頭孢噻、頭孢曲松、新喹諾酮類；高度耐藥：萬古霉素、替考拉寧。,22,二、支持療法,臥床休息補液止痛氧療,23,三、并發癥處理,感染性休克的