品管圈管理在降低高滲性藥物輸液外滲及靜脈炎中的應(yīng)用馬俊，許燕玲，湯維娟，金燕萍上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233摘要目的探討品管圈管理在降低高滲性藥物輸液外滲和靜脈炎中的應(yīng)用效果。方法采取方便抽樣方法，選取2012年13月在某三級甲等綜合醫(yī)院老年科和神經(jīng)外科病區(qū)接受高滲性藥物輸液的3623人次為對照組（活動前）；2012年1012月在老年科和神經(jīng)外科病區(qū)接受高滲性藥物輸液的3772人次為觀察組（活動后），成立品管圈管理活動小組，對開展品管圈管理活動前后的高滲性藥物發(fā)生輸液外滲及靜脈炎情況進行比較分析。結(jié)果品管圈活動后，高滲性藥物中心靜脈使用率由2882上升為55，高滲性藥物輸液外滲發(fā)生率由1841降為885，靜脈炎發(fā)生率由673降為358，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P001）。活動前后通過自制“圈員自我評估表”測評，圈組成員在品管圈應(yīng)用、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心及責(zé)任榮譽6個方面均有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P001）。結(jié)論品管圈活動能進一步規(guī)范高滲性藥物的輸液途徑，降低高滲性藥物輸液外滲及靜脈炎的發(fā)生，提高團隊成員的個人能力。關(guān)鍵詞品管圈高滲性藥物輸液外滲靜脈炎APPLICATIONOFQUALITYCONTROLCIRCLEINREDUCINGTHEINCIDENCEOFEXTRAVASATIONANDPHLEBITISOFHYPEROSMOTICDRUGSTHESIXTHPEOPLESHOSPITAL,SHANGHAIJIAOTONGUNIVERSITY,SHANGHAI200233,CHINAMAJUN,XUYANLING,TANGWEIJUAN,JINYANPINGABSTRACTOBJECTIVETOEXPLORETHEEFFECTOFQUALITYCONTROLCIRCLEQCCACTIVITYTOREDUCETHEINCIDENCEOFEXTRAVASATIONANDPHLEBITISOFHYPEROSMOTICDRUGSMETHODATOTALOF3623CASESOFPATIENTSACCEPTEDHYPEROSMOTICDRUGINFUSIONFROMJANUARYTOMARCHOFYEAR2012INTWODEPARTMENTSOFGERATOLOGYANDDEPARTMENTOFNEUROSURGERYASCONTROLGROUPBEFORETHEQCCACTIVITYAND3772CASESOFPATIENTSACCEPTEDHYPEROSMOTICDRUGINFUSIONINTHATTHREEDEPARTMENTSFROMOCTOBERTODECEMBERWEREAPPLIEDTOTHEOBSERVATIONGROUPAFTERTHEQCCACTIVITYAGROUPOFQCCWASCONDUCTEDTOMAKEEFFORTSTOREDUCETHEINCIDENCEOFEXTRAVASATIONANDPHLEBITISRESULTSTHEUSAGERATEOFCENTRALVENOUSINCREASEDFROM2882TO55AFTERTHEQCCACTIVITYTHEACCURACYRATEOFEXTRAVASATIONDROPPEDFROM1841TO885THEACCURACYRATEOFPHLEBITISDROPPEDFROM673TO358P005）12方法11品管圈的建立由護理部副主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，組織培訓(xùn)神經(jīng)外科和老年病科護士學(xué)習(xí)品管圈相關(guān)知識，培訓(xùn)內(nèi)容包括開展的目的、活動步驟和實施方法等，使護士對應(yīng)用品管圈進行質(zhì)量管理有充分了解；由科護士長為圈長，在自愿報名的前提下，最終確定12名圈員；4月份每兩周開展圈會，進行原因解析及對策擬訂；5月7月中旬每兩周開展圈會，進行對策實施與檢討；7月中旬至9月份每兩周開展圈會，進行效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討和改進。12主題選定采用評價法對“降低高滲性藥物輸液外滲和靜脈炎的發(fā)生率”、“減少病房鈴牌呼叫次數(shù)、提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量”等8項主題進行上級政策、重要性、迫切性及圈能力的評價，每項滿分10分，結(jié)果“降低高滲性藥物輸液外滲和靜脈炎的發(fā)生率”是以上級政策91分，重要性92分，迫切性92分，圈能力91分，總分366分排名第一，確定為本次活動主題。通過智力激勵法確定本次品管圈圈名為“真心圈”，其意義在于“防外滲必須從針芯開始”，同時也體現(xiàn)通過不同層級護理人員的共同努力，真心實意服務(wù)于患者為宗旨。13現(xiàn)狀把握我們對2012年1月3月，神經(jīng)外科和老年科病區(qū)高滲性藥物輸液情況進行了分析。在此期間，高滲性藥物輸液3623人次，發(fā)生靜脈炎及輸液外滲共計911例次，占2514。靜脈炎及滲出判斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國靜脈輸液協(xié)會（INFUSIONNURSESSOCIETY，INS）輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)2011版，對靜脈炎及滲出做出判斷3。采取頭腦風(fēng)暴法對高滲性藥物輸液外滲和靜脈炎原因進行分析，繪制魚骨圖（圖1）。圖1高滲性藥物輸液外滲和靜脈炎原因14目標(biāo)設(shè)定根據(jù)柏拉圖分析，我們得出高滲性藥物輸液外滲和靜脈炎原因以護士對高滲藥物認(rèn)知不足、護士中心靜脈穿刺技術(shù)有限、醫(yī)師的支持度不夠及患者及家屬認(rèn)知不足為主，占80，因此將此四點作為本期活動的改善重點。依據(jù)圈員的工作年資、靜脈穿刺技術(shù)水平及圈能力進行評估，得到圈能力為72。按品管圈方法給出的計算公式算出目標(biāo)值，即目標(biāo)值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值（現(xiàn)況值圈能力改善重點）。將各數(shù)據(jù)代入公式，目標(biāo)值2514（25148072）1066。15對策擬定及實施針對以上原因分析，對本研究確定的4個重點問題，擬定并執(zhí)行相應(yīng)的對策。“護士對高滲性藥物認(rèn)知不足”。擬定對策開展專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護士認(rèn)知度；結(jié)合案例掌握輸液外滲會給造成組織壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。對策實施由院IVTEAM組長進行靜脈輸液護理評估及輸液護理安全的專題培訓(xùn)，編寫及下發(fā)靜脈輸液護理安全管理手冊，幫助護士掌握重點內(nèi)容，并組織考核；分兩次圈會以高滲性藥物輸液外滲案例分析，分析原因、查找不足，制定整改措施，并在以后的工作中持續(xù)改進。“護士中心靜脈穿刺技術(shù)有限”。擬定對策在已有的靜脈穿刺技術(shù)基礎(chǔ)上，開展超聲引導(dǎo)下PICC穿刺技術(shù)；加強PICC規(guī)范化管理；加強導(dǎo)管相關(guān)性感染控制。對策實施添置PICC專用血管定位超聲儀；制定PICC穿刺準(zhǔn)入制度；制定統(tǒng)一的穿刺流程；制定PICC知情同意書；嚴(yán)格規(guī)定PICC置管護士必須具備護理協(xié)會頒發(fā)的PICC專職護士適任證書，或通過醫(yī)院相關(guān)課程培訓(xùn)及操作考核，開展全院PICC護理會診；培訓(xùn)全院護士PICC導(dǎo)管維護技術(shù)；開展手衛(wèi)生、無菌屏障、沖封管、導(dǎo)管連接等多項專題培訓(xùn)，進一步規(guī)范PICC置管及維護，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。“醫(yī)生的支持度不夠”。擬定對策加強與醫(yī)生的信息溝通；加強科室間的協(xié)作，解決患者深靜脈穿刺置管問題。對策實施提高超聲引導(dǎo)下PICC穿刺技術(shù)，取得醫(yī)生的信任及支持；同時邀請醫(yī)生參加QCC活動，讓醫(yī)生了解目前高滲性藥物輸液外滲和靜脈炎的發(fā)生率；加強與科主任的溝通協(xié)調(diào)，及時解決患者鎖骨下靜脈置管的需求。“患者及家屬對高滲性藥物認(rèn)知不足”。擬定對策完善宣教材料；落實多途徑的信息來源包括口頭、書面、宣傳畫、網(wǎng)絡(luò)等；聯(lián)系管床醫(yī)生，共同宣教。對策實施輸液前告知患者輸液目的；向患者及家屬宣教高滲性藥物輸液相關(guān)知識；在病房張貼中心靜脈置管科普圖片；列舉病房內(nèi)患者實例；取得醫(yī)生支持，貫穿于中心靜脈置管宣教的整個過程。提高患者及家屬高滲性藥物輸液的認(rèn)知度，從而保障患者的輸液安全。2評價指標(biāo)21有形成果實施品管圈活動后，在2012年1012月對神經(jīng)外科和老年科病區(qū)高滲性藥物輸液情況進行調(diào)查。對活動前后高滲性藥物臨床輸液途徑的改變情況及輸液外滲和靜脈炎發(fā)生率進行比較分析。22無形成果針對圈員自我成長，自制“圈員自我評估表”，設(shè)六條封閉式問題，從QCC應(yīng)用、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心及責(zé)任榮譽等6個方面做自我評價，每個方面的得分范圍均為010分，總分60分。23統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS180進行統(tǒng)計分析，計量資料使用T檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，以005表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。3效果確認(rèn)31活動前后高滲性藥物輸液途徑的選擇情況活動后，高滲性藥物經(jīng)中心靜脈輸注明顯增多，由活動前的2882上升至55，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。（表1）。表1活動前后高滲性藥物輸液途徑的選擇情況中心靜脈人次N分組人次（N）外周靜脈人次NPICCCVC活動前362324456749168（464）876（2419）活動后3772188750303（803）1772（4698）223216P000032活動前后高滲性藥物靜脈炎及藥物外滲的情況活動后靜脈炎及藥物外滲的發(fā)生顯著低于活動前，靜脈炎的發(fā)生由673下降為358，藥物外滲發(fā)生率由1841下降為885，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本次活動靜脈炎及藥物外滲總體發(fā)生率為1243，與目標(biāo)值相比，增加177。（表2）表2活動前后高滲性藥物靜脈炎及藥物外滲的情況分組人次（N）靜脈炎N藥物外滲N活動前3623244（673）667（1841）活動后3772135（358）334（885）2378514417P00000033活動前后圈員的自我評價活動后圈員在品管圈應(yīng)用、團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信心及責(zé)任榮譽感六個方面均有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中活動成長值最高的三項分別為QCC應(yīng)用（613），活動信心（325）及專業(yè)知識（215）（表3）。無形成果雷達圖見圖1。表3活動前后圈員無形成果變化情況項目活動前（）SX活動后（）SX活動成長TPQCC應(yīng)用32504673809241317480000團隊精神738052888035155610001專業(yè)知識6130648280712156070001溝通協(xié)調(diào)7000767880840883860006活動信心55007687504632513000000責(zé)任榮譽7750898630520882500041圖1活動前后圈員自我評價雷達圖4討論41品管圈活動規(guī)范臨床高滲性藥物輸注高滲性藥物是指藥物滲透壓450MOSM/L的藥物，藥物滲透壓越高，對靜脈的刺激越大。正常人體血液滲透壓為285MOSM/L，高滲性溶液進入血管內(nèi)，可吸取細(xì)胞內(nèi)的水分，造成血管內(nèi)膜脫水；同時，內(nèi)膜暴露于刺激溶液容易受損4。相關(guān)研究表明，滲透壓600MOSML的藥物可在24H內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎5。高滲性藥物由于其自身的特性，對血管損傷較大，對于高滲性藥物的使用需要盡可能快的速度通過血管，因此需要盡可能使用大血管進行高滲性藥物的注射。毛惠娜6通過根本原因分析法對高滲性藥物滲出進行分析指出高滲性藥物滲出的直接原因是護士錯誤選擇注射工具和部位，根本原因是護理管理者缺乏對護士進行預(yù)防輸注高滲性藥物外滲的指引和教育。因此此次品管圈活動，從護理部層面，規(guī)范了高滲性藥物的輸液途徑，加強了護士對高滲性藥物輸注的培訓(xùn)，提高了護士對高滲性藥物的藥理及并發(fā)癥等的認(rèn)知，提高了對輸液途徑及輸液工具選擇的正確性。護士能夠主動向患者及家屬提供有關(guān)藥物及輸液途徑方面的指導(dǎo)，主動邀請護理會診，請專業(yè)護士進行PICC置管。在醫(yī)院的支持下，超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺技術(shù)進一步開展，PICC穿刺成功率得到明顯提高。同時臨床醫(yī)生的支持也給此次QCC活動提供了保障，所以高滲性藥物中心靜脈輸液比率明顯提高，高滲性藥物中心靜脈輸液比率由2882上升到55。42品管圈活動降低了高滲性藥物輸液外滲和靜脈炎的發(fā)生率輸液外滲是指輸液過程中由于，輸入刺激性較強的藥物或輸液微粒進入靜脈，使血管壁的通透性增加，致使輸入的藥液漏出或滲浸在靜脈以外的皮下組織中。多種原因靜脈炎是由于外周靜脈注射時，因靜脈網(wǎng)細(xì)，血流慢，注入血管內(nèi)的藥液不能被血液稀釋，從而作用于血管壁，誘發(fā)炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生78。從靜脈炎及外滲的損傷機理來看，靜脈輸液途徑的選擇、輸液速度的控制、及患者自身的血管條件等都會給靜脈炎及外滲的發(fā)生帶來影響。本次通過品管圈活動，高滲性藥物引起的靜脈炎及外滲的并發(fā)癥顯著降低，一是由于規(guī)范了靜脈輸注途徑，中心靜脈使用增多；二是因為護士對高滲性藥物的認(rèn)知增加，加強了對高滲性藥物輸注的護理，高滲性藥物輸液并發(fā)癥的發(fā)生受很多因素的影響。兒童、老年患者的輸液依從率差相關(guān)，同時老年有血管脆弱，容易導(dǎo)致滲出、靜脈炎的發(fā)生。輸液泵的使用，也會增加滲出的風(fēng)險，靜脈輸液泵可以控制滴速，但是一旦發(fā)生滲出，輸液泵并不能及時報警，仍會以一定的壓力輸入藥液，加重滲出損傷。本次品管圈活動中，每個科室確保兩名護士（包括護士長）參加，在每天的工作中都能對輸液的情況進行管理，確保高滲性藥物的安全輸注。護士認(rèn)知的增加的同時通過加強對患者的宣教，患者的對高滲性藥物的認(rèn)知也進一步增加，在積極配合護士進行中心靜脈穿刺的同時，能增強血管保護意識，減少不必要的藥物外滲的發(fā)生。43品管圈管理能加強團隊合作的能力，提高輸液護理質(zhì)量級安全品管圈是由同一工作性質(zhì)的人組成，該圈的特點是可以將上至高層領(lǐng)導(dǎo)、下至普通護士組合起來，集思廣益，從不同的角度對一個問題作出全面的闡述。這正契合此次研究主題的分析，也正是在品管圈全員的共同努力下，高滲性藥物靜脈炎及滲出的發(fā)生率明顯降低。但是，整個活動結(jié)束后，靜脈炎及滲出的發(fā)生率比預(yù)定的目標(biāo)還差距177。反思在整個活動過程中，由于不可能時刻對護士進行監(jiān)督，部分護士還是存在依從性差的問題，沒有完全按照護理部的要求合理選擇靜脈；中夜班人數(shù)不足，未能及時巡視患者及時發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)致滲出的發(fā)生；另外，患者自身血管不佳等護士不可控等因素也導(dǎo)致了最后結(jié)果未達到目標(biāo)值，還需要下一步針對部分問題做出進一步的對策擬定及實施。5小結(jié)品管圈是一個多層次團隊合作的方法，本次通過品管圈活動，全體圈員在團隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、活動信息及責(zé)任榮譽等方面均有顯著提高。QCC帶來的效果顯而易見。本研究中，高滲性藥物靜脈炎及滲出的發(fā)生率明顯減低，減少了病人的痛苦，提高了病人的舒適度，在提高醫(yī)院的社會效益上取得了很好的療效，同時也給患者帶來了經(jīng)濟利益，QCC方法值