妊娠合并子宮肌瘤剖宮產時處理的探討【關鍵詞】妊娠；子宮肌瘤；剖宮產關鍵詞妊娠；子宮肌瘤；剖宮產子宮肌瘤是婦科常見病、多發病，屬雌、孕激素依賴的良性腫瘤，妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠并發癥，文獻報道其發病率為03261。近年來由于晚婚、高齡分娩的增多，B超技術的提高及剖宮產率的上升，術中遇到并發子宮肌瘤也增多。在剖宮產時，是否同時行子宮肌瘤剔除手術，爭議較多，為此我們對我院2000年1月至2005年12月在剖宮產術中作肌瘤剔除的30例產婦為觀察組與同時無合并子宮肌瘤、無其他內外科合并癥的剖宮產產婦為對照組作比較，以觀察剖宮產術中行肌瘤剔除術的可行性?，F報道如下。1資料與方法11一般資料2000年1月至2005年12月我院共收治產婦4380名，妊娠合并子宮肌瘤38例，發生率為0868，其中3例陰道分娩，5例在剖宮產時因肌瘤較大、宮頸肌瘤暴露困難、血管豐富等，止血困難，手術風險大，未行肌瘤剔除術，因此共有30例剖宮產時行肌瘤剔除術。30例產婦年齡24歲34歲，孕1次4次，為觀察組；對照組30例年齡22歲35歲，孕1次4次。兩組年齡、孕次經T檢驗，差別無顯著意義（T1176，1275，P005）。12手術方法60例產婦均在連續硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術，胎兒、胎盤娩出后，縫合子宮切口后，觀察組用催產素10U20U在肌瘤周圍或基底部注射，按摩子宮使瘤體界面變清，隨之行肌瘤剔除術。漿膜下、黏膜下肌瘤有蒂的在其附著處剪斷，將肌瘤摘除，無蒂者及肌壁間肌瘤沿肌瘤縱軸切開假包膜，以組織鉗牽拉剝出肌瘤，瘤腔用0號腸線間斷縫合，再行連續褥式包埋縫合粗糙面,以防術后組織粘連。其余手術過程同對照組。13肌瘤情況30例妊娠合并子宮肌瘤孕婦，產前診斷5例，剖宮產時診斷25例，其中漿膜下肌瘤15例，肌壁間肌瘤13例，黏膜下肌瘤2例，術后病理全部診斷為子宮平滑肌瘤，合并變性5例（紅色變性3例，透明變性2例），肌瘤最大45CM。14統計學處理觀察組和對照組兩組間術中出血量及手術時間為計量資料采用T檢驗，產后子宮復舊為計數資料采用2檢驗。2結果21術中出血量觀察組出血量235441263ML，對照組出血量20083905ML，兩組比較P005，差異無顯著意義。22手術時間觀察組手術時間603125MIN,對照組手術時間526103MIN,兩組比較P005，差異無顯著意義。23子宮復舊觀察組子宮復舊不良者4例，對照組2例，兩組比較P005，差異無顯著意義。3討論子宮肌瘤屬雌、孕激素依賴的良性腫瘤。妊娠時子宮肌纖維因體內雌、孕激素的影響而肥大,結締組織腫脹、淋巴血液循環增多致肌瘤增大、軟化,剖分肌纖維增生,所以孕期肌瘤組織常迅速增大,且易發生各種變性,多見紅色變性,約占402。妊娠終止后,體內激素水平低落,肌瘤體積有所減小,孕期與非孕期時肌瘤大小有一定差異4,但在生育期內不會自行消失,且有繼續生長和發展的可能性。妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產時是否應同時剔除,目前意見仍不統一。有學者認為不應切除,理由是足月妊娠時子宮高度充血,肌瘤變軟，邊界不清，包膜不易分離，胎兒娩出后子宮變形，肌瘤位置改變，可能造成術中難以控制的大出血，手術難度增加。也有學者認為剖宮產時當胎兒娩出后,迅速回縮的肌纖維可使怒張的血管快速受壓閉合。妊娠期子宮平滑肌肌間隙增大、肌纖維彈性增強,肌瘤易于剝離5。同時,盡管肌瘤軟化,但其為一實質性球形結節,其周圍子宮肌層受壓后形成的假包膜仍然很完整,且妊娠增大的子宮,對催產素較敏感。根據我院的臨床觀察,手術組與對照組術中出血量及手術時間兩組間差異無顯著意義。子宮復舊兩組差異無顯著意義,且預后良好。因此在剖宮產同時行肌瘤剔除是安全可行的。郁菌華3總結125例妊娠子宮肌瘤剔除后長期隨訪結果表明,其復發率為304,復發需行子宮切除者為128,單發肌瘤復發率為129，多發肌瘤復發率為476。故可認為剖宮產時剔除肌瘤,可使近90的單發肌瘤患者及近半數的多發肌瘤患者避免切除子宮。因此在剖宮產時行肌瘤剔除是有必要的。對于宮角、闊韌帶處、肌瘤位于子宮下段、非子宮切口附近的肌瘤或肌壁間直徑5CM的血運豐富的肌瘤或難以暴露部位的肌瘤等由于止血困難、手術危險性大,不主張在剖宮產術時剔除。妊娠合并子癇、心力衰竭、血液病或DIC等患者不宜同時行肌瘤剔除術4。對于宮縮乏力、剖宮產時已出血較多,患者不能耐受的情況下,也不宜強行剔除肌瘤。剖宮產同時行肌瘤剔除術,使部分子宮肌瘤患者避免了二次開腹手術及對手術的恐懼,大大減輕了心理負擔和經濟負擔。因而,我們認為剖宮產同時剔除子宮肌瘤,具有可行的價值。參考文獻1曹澤毅中華婦產科學M北京人民衛生出版社，200018242吳霞剖宮產中對子宮肌瘤的處理J中國煤炭工業醫學雜志，2002，5（2）1431443郁菌華子宮肌瘤剔除術154例臨床分析J中華婦產