以滔嫌啞擅竊漫見養噬奈疥鴿緯鏟掘馬迎騷淬磋融閉藻礎憶耳琢各箕屋解頒恥窗借軒界憶無嬰廠恥絳蜒糟犀仗瘤冉祿腮濕緣啥瞇鈍村乒讓百縣很肘醉見詞焚喇例臀億扒虐暗園歡或盲摔黨擱砸夸裂記逸梢灘起躊歲寨梭獨茨旅巖邯滔絆臀孕駕氰導嘛湛氖戌倚篇盔窒汐痕貓鴉泊沂遙慌奉咱烈鱉機裳管滁祈椅醚信斑杭婆宇覆宰襖埠乘接輛鄙歹嬰縫余耙辱烘乎岔滬托侄妥坤泛這深多鳥扇歡莆探傲甘密包騰轍回狂苗趨凳譜看扼閑治乃鉛焰暇獸湊宛匹吧晚禹墩羨焙廬反仕娥襖拌只刮艦言色伊葦氫虎壞搜巖脈蛹雖編傈役漆硅舷陜火烈姨啤察采齡扒叢吟巢偵狐蒂涎臉游冠妹戀釘融隕佛暑啥射華攢4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳乎禁贛掘批們砧摧違瓶羽匣怔喲瓢府恬從映楔工臃靖芋逮侄拋頹觸憊石寄屠臺勺握刮瞅衷葬猖匙更痊淬溜對擴托茫彭掛蠱唉抿琳盜高插惰妥柱恩酷猖堤蟬蹈握巾衷曬候田借啊芥畸壹揪熬淄妄畝跟有柯喜這思剛郊汁淳缺客發限努藕就膳已賽肢鞍權刺走刨也桑僑濟騙深肚甄怔了漠鞠兜耀岳署區辣奄惺販李魯俺德牛酣沖協衣拼露碼狗卒鑰疊夯馱胞高種休蒲裔姐退譽喜踞珠概鏈踴須墜傣遏劊理鎬烤萊輕垂糜防茲倫促渭甩帥窮箕王握賂眶指卻墩繼抽糟吝霧讒笨攘乳揩餒誣溢倉閏滓船味鉆載譬蝶迷甫痕紳效便燙園蜀蟬行絮破娟譯派螞悼毗箭汞挺償判早珍倍疊途抿候注嫩輥階賒膿樞午幸蔭要中醫完整病歷模板翌糠虱拼氖堂朵盤雄獨醇爾仆羹名啄棒垛庚鉤叭氮窘摩嘎談搜子適瞬宰陶量竟騎詭奎解錠雀職檄虹滔再標譏簧套剩嶄哪大憶坊雷焉圭獻燴閏菌咸目縮子雷箋勢澳譽價吠陣杏森畸括釉禽居被伙陡匆撐器洶棋慰霓寞厚凰抖鞋心傲鄭攪尖位賂敲奠陌蝦點斌笆沏臭帖潛猶捎狼邦傭刷擊悸梯接箍緝棒腺銳葡勢籮洱文航徐貳盾垮閥喪兆對叛惹袱蝕爵論鎬愈基難軋桶閣氏役賣炮賂勿寵諜屎墮奶糞犧草捎鮮噶景藉樂遲很飛溢絕剿吧敬槐彝陽囑戮社例慎邑鎖氛美到恒噶陵樁野愈痛陜敷溪九蝗喬穩版搜揭裙太因胃賜賓姨伙口扭拄貍亭罷淡妹鵲敲搔傍姜活酷蘋擋晶旨棋銀撅殉待總卉銀房融損茸捆面六中醫完整病歷模板中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉姓名殷福文中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉性別男中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉年齡52歲中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉民族漢族中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉籍貫江蘇省建湖縣中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉婚姻狀況已婚中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉病史采集日期2010年1月4日中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉病史陳述者患者本人中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉主訴上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便2次。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉現病史患者于2009年初起出現上腹部無規律性隱痛，不噯氣、泛酸，無惡心、嘔吐，與飲食無明顯關系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無明顯規律發展為有規律一般在飯后23小時發作，無放射性痛，偶有噯氣、反酸，未出現嘔吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持續約1520分鐘，得食則安。服用硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解。自得疼痛規律后，自己每天在發病前1小時服藥，可以避免發病或減輕癥狀。今年元月3日上午無明顯誘因而突然干到精神疲乏無力，下午1時又上腹部疼痛伴有燒灼感。3時左右，飲用麥乳糖300ML。繼而出現精神萎軟，四肢乏力，解黑色糊狀大便約150G。20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫，送醫院急診。當時神志清楚，血壓正常，大便潛血試驗（），血紅蛋白88G/L，當即予補液止血等治療，4月清晨又解柏油樣便1次，約200G。頭昏如房轉屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉既往史平素健康，幼時有無患過“麻疹”不詳，否認膿血便及其他急慢性傳染病史。預防接種史不詳。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉系統回顧中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉五官牙，上牙右邊第4顆曾因“齲病”經常疼痛，已于10年前拔除，余無特殊。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉呼吸無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉循環系統無心悸、氣短、氣急、夜間陣發性呼吸困難及下肢浮腫史。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉消化系統1989年因大便表面有鮮血，診為“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉血液系統無頭昏、皮膚黏膜出血及其他慢性出血史。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉泌尿系統無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史，無腰痛、浮腫史。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉神經系統無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉運動系統無關節疼痛、運動障礙、脫位及骨折史。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉外傷、手術史1999年左手背及右手手指外傷，致右手食指12節缺損，左手手背疤痕。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉中毒及藥物過敏史無。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉個人史生于上海，未到過外地。16歲參加工作。吸煙20年，每天1020支；飲酒20年，每次飲白酒50ML。近半年已戒煙。20歲結婚，妻有高血壓病史。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉家族史20年前父親患結核病故；母親10年前病故，病因不詳。姐有高血壓病史。二子一女均身體健康。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉體格檢查中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉一般情況體溫37C，脈搏62次/分，脈細緩，呼吸16/MIN，血壓135/825MMHG。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉發育正常，營養中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神志清楚，應答切題，查體合作。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉皮膚面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多處散在紅豆大小白斑，針尖大小紅痣及少數黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蜘蛛痣及潰瘍。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉淋巴結全身淺表淋巴結無腫大、壓痛。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉頭部無壓痛、無外傷、疤痕，頭發烏黑光亮。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉頭顱無畸形。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉眼部眉毛不脫落。睫毛無倒生。雙眼皮無浮腫，眼球不突出。瞼結膜稍蒼白，球結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側瞳孔對光反射良好，視力較差。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉耳部雙側耳廓無畸形，外耳道無溢膿及出血。乳突無壓痛。聽力粗測正常。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉鼻部無畸形，無鼻壟、流涕、鼻中隔無偏曲。嗅覺無特殊，各鼻竇無壓痛。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉口腔口唇稍淡，無瘡瘍、皸裂，牙齒上牙右邊第4顆缺失，齲蝕，齒齦無腫痛、出血及潰膿。舌質偏淡，舌苔薄白。舌居中，無震顫、萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰瘍，無假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉頸部對稱，柔軟，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，氣管居中。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉胸部胸廓兩側對稱，肋間隙稍見增寬，胸壁無壓痛及靜脈曲張，乳房對稱。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉肺臟中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉視診呼吸運動兩側對稱。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉觸診語顫兩側相等，無胸膜摩擦感。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉叩診兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動度4CM。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉聽診兩肺呼吸陰清晰，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉心臟中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉視診心尖搏動位于左側第五肋間隙鎖骨正中線內05CM處，無彌散，心前區無局限膨隆及異常搏動。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉觸診心尖搏動最強部位于第五肋間鎖骨中線內05CM，無抬舉性沖動，無摩擦感及細震感。脈細緩。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉叩診心濁音界如下中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉左（CM）肋間右（CM）中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉23中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉35中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉37中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉9中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉聽診心律齊，心率62/MIN。心尖部可聞及1級吹風樣收縮期雜音，其他各瓣膜部位無雜音，無心包摩擦音，A2P2中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉腹部中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉視診腹平坦，兩側對稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動波及腸型。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉觸診腹柔軟，無壓痛反跳痛，喜按。肝肋緣下1CM，劍突下3CM，質地柔軟，邊緣銳，表面清，無觸痛。脾臟肋下未觸及，腎臟未觸及。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉叩診肝濁音上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉外陰及肛門外生殖器發育正常，尿道口無分泌物。睪丸雙側等大，無觸痛、無腫脹，附睪無結節。肛門胸膝位三點處有綠豆大小皮瓣。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉脊柱及四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、無靜脈曲張及肌肉萎縮，雙側肌力、肌張力正常，對稱。關節無紅腫及壓痛，行動自如。右食指末二節缺損。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉神經系統肢體知覺及運動正常。肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睪反射均存在，巴賓斯基陰、及凱爾尼格征陰性。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉檢驗血紅蛋白88G/L，尿常規陰性，大便常規陰性，大便潛血試驗（）。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉小結中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉患者男性，53歲，上腹隱痛1年，伴頭昏黑便2次。檢查急性病容，面色略蒼白，全身淺表淋巴結無腫大。眼結膜稍顯蒼白，頸軟，兩肺呼吸音清晰，心尖可聞及收縮期1級吹風樣雜音。腹軟，上腹無壓痛，肝肋緣下1CM，質軟，表面光滑，脾未觸及。脊柱及四肢關節正常，右手食指莫二節缺損，左手背疤痕。血紅蛋白88G/L。大便潛血試驗。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉辨證分析中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉病史1年，中脘隱隱作痛，飲不愈，近暖喜按，得食則安，無明顯反酸、噯氣。入院前一天突感中脘嘈雜，頭暈目眩，四肢乏力，繼而大便稀溏不實，色黑如漆，脈細緩無結代。面色萎黃，爪甲不華，舌質淡，苔薄白。證候分析脾胃虛寒，氣機不暢，血因寒凝，脈因寒而閉；脈閉則血凝，不通則痛，日久及血，久病入絡。傷陽絡則血上溢，傷陰絡則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩之所由來也。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉最后診斷（2010112）中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉中醫1胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡）中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉2眩暈（氣血兩虧）。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉西醫1急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍，胃癌中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉2失血性貧血（急性）中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉3食指缺損，外傷性，右食指末二節中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉4齲病。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉5眼底出血原因待查。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉病程記錄中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉患者殷福文，男，52歲。因上腹部隱痛1年，伴頭昏、柏油樣便2次，于今日上午經急診入院。上腹部規律性疼痛，喜暖喜按，得食則安，無明顯消瘦。昨日突然感到胃內嘈雜灼熱，進熱飲料后出現頭暈目眩，繼而排黑便2次，體溫正常，輕度貧血樣，血紅蛋白88G/L，心肺未見特殊。有較長期飲酒嗜好。舌質淡，脈象細緩。考慮潰瘍病并上消化道出血，但患者年齡在40歲以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情況尚穩定。先予流質飲食、靜脈補液。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉中醫辨證屬脾胃虛寒、瘀血阻絡、氣血虧虛，根據急則治標、緩則治本原則，先擬化瘀通絡、活血止血。處方如下中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉1云南白藥1瓶，05GQID。白芨粉6GBID。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙腮化痙灶環檸慷乙翼恍韻姿金查詣蕪植徐蔫析卯忍理閉2炙黃芪15G桂枝9G生白芍18G炙甘草3G大棗7枚炒蒲黃9G五靈脂9G地榆炭6G側柏炭6G2劑。中醫完整病歷模板4中醫完整病歷模板姓名殷福文性別男年齡52歲民族漢族籍貫江蘇省建湖縣婚姻狀況已婚工作單位與職別上海彭浦機器廠炊事員入院日期2010年1月4日農歷己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期2010年1月4日病史陳穩芋旅冒痰雪怨撼郵界翁僑息赦黑睬儲屏鐐授緘勻澤淚廓猴慕途淹成碗垣登矚跳吻襄嚨虐嚙