1,甲 狀 腺 炎,甲狀腺解剖,甲狀腺激素的生理功能,甲狀腺炎,甲狀腺炎是一類累及甲狀腺的異質(zhì)性疾病。由自身免疫、微生物感染、慢性硬化、藥物、損傷等多種原因所致甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞，其病因不同，組織學(xué)特征各異，臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較大。可表現(xiàn)為甲狀腺功能正常、一過性甲亢或甲減，少數(shù)病人發(fā)展為永久性甲減。,甲狀腺炎,甲狀腺炎可按不同方法分類： 按起病緩急:可分為急性、亞急性和慢性甲狀腺炎； 按組織病理學(xué):可分為化膿性、肉芽腫性、 淋巴細(xì)胞性、纖維性甲狀腺炎； 按病因:可分為感染性、自身免疫性、放射性甲狀腺炎等。,甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎自身免疫甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 萎縮性甲狀腺炎 無痛性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎,7,亞急性甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）,亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（假）巨細(xì)胞甲狀腺炎De Quervain甲狀腺炎 等,亞急性甲狀腺炎,自限性最常見的甲狀腺疼痛疾病由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)特征 全身炎癥反應(yīng) 短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷永久性甲狀腺功能減退癥 5%-15%,患病情況,甲狀腺疾病的5%美國明尼蘇達(dá)州某市 發(fā)生率4.9/10萬/年男:女=1：3-6450歲女性發(fā)病率最高,病因,1.病毒 柯薩奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已證明相關(guān)病毒抗體增加 10-20%一過性自身免疫抗體,病因,2.遺傳 可能參與發(fā)病 多項(xiàng)報(bào)道顯示HLA-B35陽性者易感性高,病理,輕、中度腫大濾泡破壞 巨噬細(xì)胞包括巨細(xì)胞giant cell,臨床表現(xiàn),常在病毒感染后1-3周發(fā)病季節(jié)發(fā)病趨勢(shì) 夏秋季與腸道病毒高峰一致地區(qū)發(fā)病聚集傾向,臨床表現(xiàn),1.上呼吸道感染前驅(qū)癥狀 肌肉疼痛 疲勞 倦怠 咽痛 等 發(fā)熱 頸淋巴結(jié)可腫大,臨床表現(xiàn),2.甲狀腺區(qū)特征性疼痛 逐漸或突然發(fā)生 加重因素 轉(zhuǎn)頸 吞咽動(dòng)作 放射部位 同側(cè)耳 咽喉 下頜角 頦 枕 胸背部等處 觸痛明顯.少數(shù)聲音嘶啞 吞咽困難,臨床表現(xiàn),3.甲狀腺腫大 彌漫或不對(duì)稱輕/中度腫大 伴或不伴結(jié)節(jié) 質(zhì)地較硬 無震顫及血管雜音.甲狀腺腫痛 常先累及一葉后 擴(kuò)展到另一葉,4.與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,紅細(xì)胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h對(duì)本病是有力的支持.甲狀腺功能與碘攝取率:T3、T4升高，碘攝取率降低的雙向分離現(xiàn)象一過性甲減甲狀腺激素水平和碘攝取率恢復(fù)正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC） 早期典型細(xì)胞學(xué)涂片 多核巨細(xì)胞 片狀上皮樣細(xì)胞 不同程度炎性細(xì)胞 晚期往往見不到典型表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺核素掃描（99mTc或123I） 無攝取或攝取低對(duì)診斷有幫助.其它 * 白細(xì)胞早期可增高 * TgAb TPOAb陰性或水平很低 * 血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高 與甲狀腺破壞程度相一致 且恢復(fù)很慢,診斷,根據(jù) 1 急性起病 發(fā)熱等全身癥狀 2 甲狀腺疼痛 腫大且質(zhì)硬 觸痛明顯 3 ESR顯著增快 4 三期表現(xiàn) 血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離 可診斷本病,鑒別診斷,1.急性化膿性甲狀腺炎 * 甲狀腺局部或鄰近組織紅 腫 熱 痛 * 全身顯著炎癥反應(yīng) * 臨近或遠(yuǎn)處感染灶 * 白細(xì)胞明顯增高 核左移 * 甲狀腺功能及攝碘率正常 * 甲狀腺自身抗體陰性,鑒別診斷,2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血 * 突然出血可伴甲狀腺疼痛 * 出血部位伴波動(dòng) * 無全身癥狀 * ESR升高不明顯 * 甲狀腺超聲檢查可確診,鑒別診斷,3.橋本甲狀腺炎 * 少數(shù)甲狀腺疼痛 觸痛 * 可存在短暫甲狀腺毒癥及攝碘率降低 * 無全身癥狀 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度,鑒別診斷,4.無痛性甲狀腺炎 * 輕中度甲狀腺腫 部分病人無腫大 * 甲狀腺功能及131I攝取率衍變經(jīng)過類似 * 無全身癥狀 * 無甲狀腺疼痛 * ESR增快不顯著 * 必要時(shí)甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,鑒別診斷,5.甲亢:攝碘率降低的情況 碘致甲亢 甲亢時(shí)131攝碘率被外源性碘化物抑制 根據(jù)病程 全身癥狀 甲狀腺疼痛 ESR增快和TRAb陽性等鑒別,治療,早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的水楊酸 非甾體抗炎劑 乙酰水楊酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介質(zhì)釋放 減輕組織損傷 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 環(huán)氧酶-2抑制劑 如塞萊西布(Celecoxib) 等,治療,糖皮質(zhì)激素 適用于病情較重者 可迅速(24-48h內(nèi))緩解疼痛 改善甲狀腺毒癥癥狀 不能預(yù)防持久甲減的發(fā)生,治療,糖皮質(zhì)激素 初始潑尼松20-40 mg/日 維持1-2周 緩慢減少劑量 總療程不少于6-8周 過快減量 過早停藥 使病情反復(fù),起始劑量要足，緩慢減少劑量，停藥要慢。,治療,糖皮質(zhì)激素治療后 放射性碘攝取率持續(xù)降低，提示炎癥反應(yīng)繼續(xù)，應(yīng)延長(zhǎng)使用糖皮質(zhì)激素停藥或減量過程中反復(fù)者，仍可使用糖皮質(zhì)激素,治療,-受體阻滯劑 適用于甲狀腺毒癥明顯者 不主張使用抗甲狀腺藥物治療 (因甲狀腺激素并未過量生成)甲狀腺激素 用于明顯功能減低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù)) 永久性甲狀腺功能減退需長(zhǎng)期替代治療,亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā),整個(gè)病程6-12月可反復(fù)加重 持續(xù)數(shù)月至2年不等2%-4%復(fù)發(fā) 可數(shù)次反復(fù)發(fā)作,自身免疫甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 萎縮性甲狀腺炎 無痛性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎,35,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis),概 述,日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報(bào)道橋本病 Hashimotos disease (HT)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) 自身免疫性甲狀腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis,流行病學(xué),HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增女性多見，女性 : 男性 3-4 : 1好發(fā)于3050歲，產(chǎn)后、兒童流行率：0.4-1.5%(中國)發(fā)病率：150/100 000(美國), 0-0.5%(中國)高碘地區(qū)發(fā)病率增高占甲狀腺疾病的20-25%,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病因和發(fā)病機(jī)制,遺傳因素：HLA環(huán)境因素：高碘、壓力、污染等自身免疫因素：Th1免疫異常，TPOAb（ADCC及補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用）、 TgAb、TSBAb； 與其它自身免疫性疾病(SLE、SS、慢活肝、惡性貧血等)并存其它：與出生的季節(jié)、乳腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤有關(guān),Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,病理,肉眼：甲狀腺彌漫性對(duì)稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌或橡皮樣，60g200g 左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃光鏡：實(shí)質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時(shí)可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞,臨床表現(xiàn),發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現(xiàn)： 甲亢:心慌、出汗等 甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查,甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體： TPOAb TgAb 明顯增高甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā)，不均)或甲狀腺結(jié)節(jié)核素掃描：分布不均的 “破補(bǔ)丁” 現(xiàn)象，不作為診斷常規(guī)FNAB：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,見漿細(xì)胞、巨細(xì)胞，背景較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查,RAIU(攝碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平 只用于鑒別診斷和病期判斷 過氯酸鉀排泌試驗(yàn)：60%患者陽性， 因假陽性率過高，一般不用,診斷,甲狀腺腫大特別是峽部錐體葉韌大或不對(duì)稱、或伴結(jié)節(jié)臨床凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要血中TgAb或TPOAb陽性，就可診斷同時(shí)有甲亢表現(xiàn)者，上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上甲狀腺穿刺活檢方法簡(jiǎn)便，有確診價(jià)值超聲檢查對(duì)診斷本病有一定意義,診斷-診斷標(biāo)準(zhǔn),典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診Fisher于1975年提出5項(xiàng)指標(biāo)的診斷方案甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)堅(jiān)韌，表面不平或有結(jié)節(jié)TgAb或TPOAb陽性TSH 升高甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏過氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽性5 項(xiàng)中有2 項(xiàng)者可擬診為HT，具有4 項(xiàng)者可確診,甲亢表現(xiàn),甲狀腺腫大,甲減表現(xiàn),和或,和或,甲狀腺功能TPoAb，TgAb,甲狀腺超聲或ECT,臨床診斷HT,FNAB,確診HT,臨床表現(xiàn)典型，抗體升高,臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高,甲減伴甲狀腺萎縮,臨床診斷AT,FNAB,確診AT,Hashimotos thyroiditis等慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷流程,鑒別診斷,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單純甲狀腺腫Riedel甲狀腺炎(慢性纖維增生性甲狀腺炎)Graves病甲狀腺癌甲狀腺惡性淋巴瘤無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎,治療-治療原則,預(yù)防尿碘100-200ug/L目前尚無法根治糾正甲狀腺功能異常及縮小顯著腫大甲狀腺一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療，可隨診觀察對(duì)甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者,采用L -T4制劑治療可減輕甲狀腺腫如有甲減者，則需采用TH替代治療一般不宜手術(shù)治療,除非考慮惡性或解除壓迫,治療-內(nèi)科治療,病因治療屬于自身免疫性疾病一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物可局部使用,治療-內(nèi)科治療,合并臨床甲減者 藥物：干甲狀腺片、L-T4 劑量：干甲狀腺片2080mg，L-T4 25100g 原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降甲狀腺縮小。老年或有缺血性心臟病者, 更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢 每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠者每4周復(fù)查）,治療-內(nèi)科治療,合并亞臨床甲減者 TSH在兩倍以上需要治療，同前 TSH在兩倍以內(nèi)，評(píng)估危險(xiǎn)因素 老年人 孕婦及不孕癥者 生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童 應(yīng)接受治療,JAMA2004 Jan 14;291(2):228-38,治療-內(nèi)科治療,合并甲亢者 一般不主張抗甲亢藥物治療 若用，小劑量、短程、密切復(fù)查甲功 對(duì)癥治療：心得安等 不用131I治療及手術(shù)治療,治療-手術(shù)治療,一般不主張手術(shù)治療有以下情況考慮手術(shù) 高度懷疑惡性病變或伴發(fā)腫瘤 壓迫（尤氣管）明顯，藥物治療無法改善 合并GD，反復(fù)發(fā)作術(shù)后隨訪甲狀腺功能，注意及時(shí)替代治療,治療-局部治療