,膽 囊 結(jié) 石,肝膽外科,水礦總醫(yī)院,隨著生活條件的越來(lái)越好，吃的也是越來(lái)越好，因此膽囊結(jié)石的發(fā)病率也在不斷的提高，據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)膽囊結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率在8%-10%，高發(fā)區(qū)可達(dá)20%，而且年輕人得膽囊結(jié)石也越來(lái)越多。,一、概述,自然人群發(fā)病率：10%男女比例 1 : 2妊娠促進(jìn)膽結(jié)石形成肥胖人群病發(fā)率是普通人群3倍,膽結(jié)石的流行病學(xué),一般人群發(fā)病率為：10%男女比例 1 : 2懷孕過(guò)程中會(huì)促進(jìn)膽結(jié)石形成肥胖的人發(fā)病率是普通人的3倍,概述,膽囊結(jié)石的定義,膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病;隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性。,女多,男少,膽囊的解剖,膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)（如圖）,膽囊位于腹部的右側(cè)，在肝臟的下面,二、膽囊解剖,膽囊結(jié)石的病因,膽囊結(jié)石的病因,膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤膽囊功能異常膽道感染:細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵 代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān),膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)。,膽囊結(jié)石的分類,按結(jié)石成分:1、膽固醇結(jié)石80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線看不見(jiàn)。,膽囊結(jié)石的分類,2、膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石,75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線看不到。,膽囊結(jié)石的分類,3、混合型結(jié)石 60%位于膽囊、40%位于膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線看得到(陽(yáng)性結(jié)石)。,其中以膽固醇結(jié)石最為多見(jiàn),受,各種膽汁顏色的意義,1、草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細(xì)菌作用或受膽酸的氧化2、白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長(zhǎng)期梗阻3、膿性液：泥沙樣混濁，說(shuō)明膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或泥沙樣殘余結(jié)石4、紅色:說(shuō)明膽管內(nèi)有出血情況,三、臨床表現(xiàn),膽結(jié)石疼痛為何常在夜間發(fā)作？,2、夜間平臥、特別是右側(cè)臥時(shí)，膽石易自膽囊滑進(jìn)膽囊頸管，發(fā)生嵌頓，引起膽絞痛。,1、因晚間迷走神經(jīng)興奮，使膽囊、膽囊頸管收縮，易產(chǎn)生膽絞痛。,四、治療,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。,非手術(shù)治療的適應(yīng)癥,初次發(fā)作的青年患者,臨床癥狀不典型者,經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者,發(fā)病已逾3天，無(wú)緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。,1、非手術(shù)療法,非手術(shù)療法,緩解疼痛,控制飲食,遵囑應(yīng)用抗生素、護(hù)肝藥物等,溶石藥物治療,非手術(shù)療法,手術(shù)治療的方式,開(kāi)腹膽囊切除術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)？ 腹腔鏡手術(shù)切除膽囊，其相對(duì)于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的特點(diǎn)在于：創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時(shí)間短、臟器功能恢復(fù)快、沒(méi)有明顯手術(shù)疤痕、安全可靠、手術(shù)視野廣闊、術(shù)后不需鎮(zhèn)痛治療等等。,（1）術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。,膽總管探查指征,（2）膽囊結(jié)石小，有可能通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管。,（2）術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如手術(shù)術(shù)中膽道造影證實(shí)或用檢查到膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過(guò)1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。,五、術(shù)后護(hù)理,1、全麻未清醒者，要去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；2、持續(xù)吸氧，按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度；,六、術(shù)后引流管的觀察及護(hù)理,T管：1、妥善固定，平臥時(shí)引流管不能高于床檔，站立或行走時(shí)引流管不能高于腹腔引流出口平面，活動(dòng)時(shí)將引流管妥善固定于衣服上，以免引起逆行感染。2、加強(qiáng)觀察：正常膽汁呈金黃色，經(jīng)膽囊濃縮后呈深綠色或墨綠色，清亮，無(wú)殘?jiān)?、成人每日分泌膽汁800-1200ml，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量為300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至600-700ml,以后逐漸減少至每日200ml左右，如膽汁過(guò)多，提示膽道下段有梗阻的可能，如膽汁混濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽管炎癥未被控制。,六、術(shù)后引流管的觀察及護(hù)理,腹腔引流管：1、腹腔引流管通常安置在腹腔的低位,吻合口,或易發(fā)生出血滲出的部位,以便于腹腔內(nèi)積存的液體減少,并且還可以觀察有無(wú)出血、吻合口瘺的并發(fā)癥！2、正常色澤為淡紅色,后期為黃色,清亮液,每日0-100ML,若每小時(shí)量大于50ML,持續(xù)3小時(shí)且呈紅色則為異常,或引流管引流液呈膽汁色,或顏色混濁均為異常,應(yīng)立即告之醫(yī)生。,術(shù)后的注意事項(xiàng)有哪些？,一、心電監(jiān)護(hù)儀周圍不可放水杯，以免將水杯打倒損壞機(jī)子性能，不能放手機(jī)在周圍，以免電磁波干擾心電監(jiān)護(hù)儀的正常工作。,術(shù)后的注意事項(xiàng)有哪些？,二、吸氧裝置周圍不可有明火，不可在病房?jī)?nèi)抽煙，不可將油倒在吸氧裝置上，以免發(fā)生爆炸。,3、術(shù)后患者為什么要吸氧？ 因?yàn)楦骨荤R手術(shù)與一般開(kāi)腹手術(shù)最大的不同是：手術(shù)中需灌入二氧化碳，以造成氣腹方便操作，所以術(shù)后容易有殘存的二氧化碳?xì)怏w在腹內(nèi)，多吸氧可以促進(jìn)二氧化碳排出，以免二氧化碳蓄積體內(nèi)引起肩部疼痛不適。,3、術(shù)后患者為什么要早期下床活動(dòng)？ 早期下床活動(dòng)可以預(yù)防腸粘連，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，恢復(fù)腸功能。術(shù)后臥床，不敢下地活動(dòng)，甚至因?yàn)楹ε聜谔弁床桓矣昧人裕@些都是常見(jiàn)的錯(cuò)誤的行為，因?yàn)檫@可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，如：墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、壓瘡、泌尿系感染等,4、為什么不吃早餐容易得膽囊結(jié)石？,在正常吃早餐的情況下，由于膽囊收縮，使膽固醇隨著膽汁排出，而使結(jié)石不易形成，如果不吃早餐由于空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膽囊內(nèi)膽汁儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)久，導(dǎo)致膽汁當(dāng)中的膽固醇過(guò)飽和，進(jìn)而引起膽固醇沉積，逐漸形成結(jié)石。,5、為什么膽囊切除術(shù)后的病人會(huì)拉肚子？,病人切除膽囊后，膽汁直接流入小腸。當(dāng)人們進(jìn)餐時(shí)，由于腸道缺乏足夠數(shù)量高濃度的膽汁，消化脂肪的能力就會(huì)明顯下降。一部分乳化不全的脂肪性食物隨糞便排出，病人就會(huì)出現(xiàn)腹瀉。另外，膽囊切除之后，肝臟產(chǎn)生的大量膽汁沒(méi)有經(jīng)過(guò)膽囊儲(chǔ)存、濃縮，就直接源源不斷地進(jìn)入腸道，這對(duì)于空著的、沒(méi)有食物的腸道也是一種刺激，也會(huì)引起腹瀉或大便不成形。,患者的出院指導(dǎo)有哪些？,一、注意休息，避免過(guò)度勞累，適當(dāng)?shù)腻憻捝眢w以增強(qiáng)體質(zhì)。但不能過(guò)量運(yùn)動(dòng)，否則會(huì)加重肝膽負(fù)擔(dān)，不利于病情恢復(fù)。,健康教育,二、出院后絕對(duì)忌煙酒 ，患病期間肝臟對(duì)酒精的代謝能力極低，喝酒容易造成肝功能惡化，增加肝臟負(fù)擔(dān)，加重病情，不要暴飲暴食，易少食多餐,三、多吃新鮮蔬菜水果，富含豐富的維生素、低脂肪、易消化的食物。如：雞肉、魚(yú)肉、胡蘿卜、蘋(píng)果