.,1,動靜脈內瘺的護理與使用,.,2,血液透析是慢性腎衰竭病人延長生命的一種主要治療手段，而動靜脈內瘺（arteriovenousfistula,AVF)則是維持透析病人最理想、最為常見的透析血管通路，被認為是血液透析病人的生命線。,.,3,動靜脈內瘺成形術簡單的說是將上肢的血管動脈端和靜脈端吻合在一起，將靜脈動脈化，使靜脈血流量增大，在血液透析時血流量充足，從而進行持續性血液透析。,.,4,.,5,.,6,.,7,動靜脈內瘺的護理,.,8,動靜脈內瘺術前的準備,1、患者及家屬應詳細了解血透的治療方法和血管造瘺的目的，消除思想顧慮，樹立與疾病作長期斗爭的信心，自愿接受并積極配合治療。2、盡量選擇非慣用側手臂備用作內瘺（左側）。術前保護造瘺側肢體的血管，術前避免在術側肢體穿刺等操作。用肥皂和清水清洗造瘺側肢體，保護造瘺側肢體皮膚的完整和清潔，避免術中感染。3、術前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。,.,9,術后護理病情觀察,（1）術后出血：術后24小時內密切觀察傷口有無滲血，如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在，如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點結扎止血，如吻合口出血，需補針縫合止血。在吻合口縫合嚴密的情況下，傷口彌漫性滲血往往與尿毒癥凝血功能障礙及使用肝素有關，可局部使用醫用蛋白生物膠止血。,.,10,術后護理病情觀察,（2）功能檢查：術后靜脈能觸到震顫，聽到血管雜音，表示內瘺通暢。術后早期應每日多次觀察。如血管震顫、雜音減弱甚至消失則懷疑血栓形成。如傷口明顯滲血，可能會導致局部壓迫，引起內瘺閉塞；如出現手指發涼、蒼白、疼痛、活動受限等為特征的血液供應障礙現象時，應警惕竊血綜合癥的發生。出現以上情況應及時通知醫生。,.,11,術后一般護理,術后包扎敷料時不加壓。囑患者適當抬高內瘺手術側肢體，減輕肢體水腫。注意患者身體姿勢及袖口松緊，避免內瘺側肢體受壓，以免造成內瘺閉塞。術后始終避免在內瘺側肢體輸液、輸血及抽血等操作。,.,12,術后一般護理,術后2周內手術側上肢禁止纏止血帶和測量血壓。2周后可以在內瘺側肢體測量血壓，不但不會引起內瘺堵塞，相反可起到內瘺鍛煉作用，但禁止在該側長時間捆袖帶進行血壓測量。保持術側肢體的衛生、干燥，術后23d換藥1次，14d拆線，操作中嚴格執行無菌操作。,.,13,促進內瘺成熟的護理,為了讓內瘺盡快成熟，通常在術后1周且傷口無滲血、感染、愈合好的情況下，每日用術側手捏橡皮球或橡皮圈數次，每次35min；術后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖帶，術側手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min，每天可重復10-20次。如果超過3個月，靜脈無明顯擴張，血流量仍不充分，則認定內瘺手術失敗，需考慮制作新的內瘺。,.,14,.,15,促進內瘺成熟的護理,內瘺成熟前，如患者病情危重需緊急透析時，可采用臨時性血管通路或行腹膜透析過渡。內瘺成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再開始穿刺，以延長使用壽命。,.,16,衛生宣教,內瘺側肢體不宜負重。睡眠時注意不要使內瘺側肢體受壓。內瘺側肢體保持清潔干燥，為能穿袖口窄、緊的衣服。內瘺側肢體不要佩戴手表或首飾等物品。每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚。透析后當天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果內瘺切口出現紅、腫、熱、痛要及時通知醫生。,.,17,衛生宣教,要養成早、晚檢查動靜脈內瘺是否通暢的習慣。具體方法：將2-3個手指指腹放到內瘺吻合口近心端，感覺血管震顫是否存在。還可以用對側耳朵或聽診器聽血管雜音。如果震顫或雜音消失、變弱，就立即通知醫生。,.,18,動靜脈內瘺的使用,.,19,1.動靜脈內瘺使用的一般原則,使用時機：內瘺成熟一般至少需要4周，建議4周再開始使用，8-12周后更為理想。如果超過3個月尚未成熟，則認定內瘺手術失敗，需考慮制作新的內瘺。穿刺血管的選擇：初次使用，首先要觀察內瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。穿刺順序與方法：一般從內瘺遠心端各近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點穿刺。,.,20,1.動靜脈內瘺使用的一般原則,麻醉：疼痛敏感者可考慮局部用藥。穿刺針大小：最初用小號（17或16號），低血流速（200-250ml/min），以降低對內瘺的刺激與損傷，使用3-5次后，再選用16或15號針，提高血流量到250-350ml/min。穿刺角度：動脈穿刺點距吻合口應大于3cm，穿刺針與皮膚呈20-30度角，靜脈穿刺角度與動脈相同，兩針之間距離一般應大于5cm。穿刺針進針方向：推薦指向近心端，有利于拔針后內瘺血管避雷損傷處的愈合。進針后避免穿刺針旋轉，以免劃傷血管內膜。,.,21,1.動靜脈內瘺使用的一般原則,拔針：拔出穿刺針的角度要與穿刺時角度相同或接近。透析結束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫。穿刺點壓迫不宜過緊，以不出血且觸摸有震顫為宜。一般15-30min，凝血異常，可適當延長。,.,22,2.上臂內瘺的使用,上臂內瘺距離近，在透析時心律失常發生率較高，建議透析時泵控血流量不宜過高。,.,23,3.內瘺在使用過程中的問題與對策,（1）血流量不足：穿刺方法不當：如長期定點穿刺，可使血管周圍形成瘢痕和動脈瘤，未穿刺的血管和組織易塌陷，使內瘺出現狹窄，影響血流量。對策：內瘺修補術或內瘺重建后，改為階梯式穿刺。穿刺技術不良：穿刺針斜面未完全送往血管腔內或穿刺針斜面貼壁，造成血流量不足或局部血腫。對策：適當調整穿刺針的位置，保證足夠的血流量并盡量減少皮下血腫血壓偏低：血容量不足而影響血流量。對策：補充血容量，提高血壓，降低超濾量。,.,24,3.內瘺在使用過程中的問題與對策,（1）血流量不足：內瘺狹窄或堵塞：透析間期體重增長過多導致透析中頻繁出現低血壓、腹瀉、促紅素過量、血管內膜增生、透析后穿刺部位壓迫過緊、時間過長。內瘺成熟不良：對策是內瘺重建。（2）血腫：穿刺技術不良導致皮下血腫，應立即拔出穿刺