骨筋膜室綜合征的治療哈市第一醫(yī)院骨八科曲廣東,1,2,定義,四肢的肌肉和神經(jīng)都處于由筋膜形成的間隔區(qū)之中，這是一個(gè)閉合的空間，當(dāng)其中的壓力增加時(shí)，會(huì)影響血液循環(huán)及組織功能，最后導(dǎo)致肌肉壞死，神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重時(shí)可引起腎功能衰竭而死亡。,3,Volkmann缺血性攣縮、脛前肌綜合征、急性肌肉缺血性壞死等，均屬于骨筋膜室綜合征。,4,病理,骨筋膜室綜合征的發(fā)生，可由于骨筋膜室內(nèi)壓力的增加，或空間變小（肢體外部受壓），或由于骨筋膜室內(nèi)組織體積增大（肢體內(nèi)部組織腫脹）所致。,5,肢體外部受壓的原因很多，如擠壓傷、包扎過(guò)緊等。肢體內(nèi)部組織腫脹的原因也有多種，如血管損傷時(shí)出血造成的血腫，組織缺血后毛細(xì)血管通透性增加引起的腫脹，肌肉過(guò)度活動(dòng)后發(fā)生的腫脹等。,6,組織壓力升高能造成組織血液灌流不足，有三種見(jiàn)解,間隔區(qū)內(nèi)壓力上升，可能引進(jìn)動(dòng)脈痙攣。組織內(nèi)的壓力上升，或小動(dòng)脈內(nèi)的壓力下降到一定程度，血管壁內(nèi)外壓力差（小動(dòng)脈壓減去組織壓）小于臨界值，則小動(dòng)脈發(fā)生關(guān)閉。靜脈壓上升，使得動(dòng)靜脈的壓力差變小，對(duì)組織的血流不利。,7,近年來(lái)的研究表明，組織壓較之動(dòng)脈舒張壓低10-30mmHg時(shí)，即已達(dá)到小動(dòng)脈的臨界閉合壓力，小動(dòng)脈內(nèi)血液停止流動(dòng)，導(dǎo)致組織缺血。Ashtor的觀察表明，當(dāng)血壓和血管張力均屬正常的情況下，使組織內(nèi)血液循環(huán)停止的組織壓，在前臂為64mmHg,在小腿為55mmHg.,8,組織損害與缺血時(shí)間的關(guān)系,缺血后30分鐘內(nèi)，即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，完全缺血12-24小時(shí)后，則會(huì)出發(fā)生永久性功能喪失。肌肉在缺血2-4小時(shí)即可出現(xiàn)明顯的肌紅蛋白尿，在循環(huán)恢復(fù)后3小時(shí)達(dá)最高峰，且可持續(xù)12小時(shí)，肌肉完全缺血12小時(shí)即足以產(chǎn)生攣縮。,9,組織缺血也影響毛細(xì)血管內(nèi)皮的通透性，缺血3小時(shí)再恢復(fù)血運(yùn)后，可因此而發(fā)生腫脹，能達(dá)到原來(lái)體積的30-60%。在出現(xiàn)骨筋膜綜合征并持續(xù)12小時(shí)以上，肯定會(huì)導(dǎo)致肢體功能障礙，如肌肉攣縮，感覺(jué)異常，運(yùn)動(dòng)無(wú)力等。,10,11,診斷,由于骨筋膜室內(nèi)壓力上升后，可以造成上述肌肉及神經(jīng)改變，時(shí)間過(guò)久，會(huì)導(dǎo)致不可逆損害，甚至危及生命，因此，早期診斷和及時(shí)治療至關(guān)重要。,12,物理檢查,肢體的神經(jīng)檢查很重要，要詳查皮膚感覺(jué)，特別是懷疑受累神經(jīng)的分布區(qū)。壓力增高的骨筋膜室內(nèi)的肌肉由于缺血，它的主動(dòng)收縮活動(dòng)無(wú)力，而被動(dòng)伸展活動(dòng)時(shí)則可引起疼痛。,13,診斷存在問(wèn)題,組織腫脹和肌肉缺血可以產(chǎn)生疼痛，但受傷肢體的骨折也可發(fā)生劇痛，容易掩蓋骨筋室綜合征的疼痛。當(dāng)組織內(nèi)壓力升高到一定程度時(shí)，使小動(dòng)脈關(guān)閉，但不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流，肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈仍可能觸到搏動(dòng)，毛細(xì)血管的充盈也可能存在，易被誤認(rèn)為肢體血運(yùn)未受障礙。,14,前臂骨筋膜室綜合征,發(fā)生在背側(cè)時(shí)，局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無(wú)力，被動(dòng)屈曲拇指及手指均引起疼痛。發(fā)生在掌側(cè)時(shí)，組織緊張，前臂掌側(cè)有壓痛，屈拇及屈指肌無(wú)力，被動(dòng)伸拇及伸指均引起疼痛，尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布的皮膚感覺(jué)喪失。,15,小腿各骨筋膜室綜合征,16,前側(cè)骨筋膜室綜合征,內(nèi)有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經(jīng)。除小腿前側(cè)有組織緊張及壓痛外，可有腓深神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺(jué)喪失，伸趾及脛前肌無(wú)力，被動(dòng)屈趾引起疼痛。,17,外側(cè)骨筋膜室綜合征,內(nèi)有腓骨肌群、腓淺神經(jīng)。此間隙受壓，足則不能外翻，足背皮膚感覺(jué)消失，內(nèi)翻足部時(shí)引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現(xiàn)在小腿外側(cè)腓骨處。但臨床上此間隙受壓少見(jiàn)，出現(xiàn)上述體征時(shí)，首先要考慮到腓總神經(jīng)損傷。,18,小腿后淺骨筋膜室綜合征,內(nèi)有比目魚(yú)肌、腓腸肌。表現(xiàn)為強(qiáng)直性馬蹄足畸形，背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有腫脹及壓痛。此間隙受壓多見(jiàn)于股動(dòng)、靜脈或動(dòng)、靜脈損傷而僅修復(fù)動(dòng)脈者。,19,小腿后深骨筋膜室綜合征,內(nèi)有屈趾肌、脛后肌、脛后動(dòng)脈脛后神經(jīng)。表現(xiàn)為屈趾肌及脛后肌無(wú)力，伸趾時(shí)引起疼痛，脛后神經(jīng)分布的皮膚感覺(jué)喪失，在小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，跟腱與脛骨之間組織緊張，并有壓痛。,20,骨筋膜室綜合征的患者，其體溫可能升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血沉也可能增快，但不一定說(shuō)明患者有感染。,21,骨筋膜室綜合征為一種發(fā)展性疾患，剛發(fā)生時(shí)可能癥狀不明顯，遇到可疑情況，應(yīng)密切觀察，多作檢查，以便早期確診，并及時(shí)采取治療措施。,22,治療-早期切開(kāi)減壓,把覆蓋該骨筋膜室的筋膜徹底面完全切開(kāi)，使骨筋膜室內(nèi)組織壓下降，靜脈血液回流，使動(dòng)、靜脈的壓力差加大，使閉合的小動(dòng)脈重新開(kāi)放，反射性的血管痙攣也可以減輕，有利于改善組織血運(yùn)。,23,抬高患肢是錯(cuò)誤的,抬高患肢后，會(huì)降低肢體內(nèi)動(dòng)脈的血壓，在組織壓力增大的情況下會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈的關(guān)閉，加重組織的缺血，在組織壓高于動(dòng)脈壓的情況下，抬高患肢也達(dá)不到促進(jìn)靜脈回流的作用。,24,警鐘,任何抬高肢體、用冰袋降溫、從外面加壓及觀察等待，只能加重肌肉壞死。作小切口減壓或肢體上下端皮膚上各做一個(gè)小切口，在皮下切開(kāi)筋膜減壓是無(wú)效的。,25,減壓時(shí)機(jī),采用骨筋膜室組織壓測(cè)定法，測(cè)得組織壓上升到與患者的舒張血壓差小于或等于30mmHg即應(yīng)立即減壓。,26,骨筋膜室測(cè)壓示意圖,27,骨筋膜室測(cè)壓示意圖,28,Mubarak,Owen和Hargens提出在下列情況時(shí)宜施行筋膜切開(kāi)術(shù)：,1.血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)，筋膜間室壓力超過(guò)30mmHg,組織受壓迫時(shí)間不清楚或推測(cè)超8小時(shí)的病人；2.筋膜間室壓力超過(guò)30mmHg的不合作或昏迷病人；3.筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg的低血壓病人。,29,前臂筋膜切開(kāi)減壓術(shù),行前臂掌側(cè)筋膜切開(kāi)術(shù)時(shí)，做一個(gè)長(zhǎng)弧形切口，這與Henry描述的顯露正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的McConnells聯(lián)合切口類(lèi)似。,30,切口從肱二頭肌肌膜內(nèi)側(cè)開(kāi)始，斜行跨過(guò)肘橫紋，向遠(yuǎn)側(cè)直達(dá)手掌，以便打開(kāi)腕管，注意切口與腕橫紋勿成直角。,骨質(zhì)疏松癥的分級(jí)診療哈市第一醫(yī)院骨八科曲廣東,31,32,小腿骨筋室切開(kāi)減壓術(shù)外側(cè)切