骨筋膜室綜合征的治療哈市第一醫院骨八科曲廣東,1,2,定義,四肢的肌肉和神經都處于由筋膜形成的間隔區之中，這是一個閉合的空間，當其中的壓力增加時，會影響血液循環及組織功能，最后導致肌肉壞死，神經麻痹，嚴重時可引起腎功能衰竭而死亡。,3,Volkmann缺血性攣縮、脛前肌綜合征、急性肌肉缺血性壞死等，均屬于骨筋膜室綜合征。,4,病理,骨筋膜室綜合征的發生，可由于骨筋膜室內壓力的增加，或空間變小（肢體外部受壓），或由于骨筋膜室內組織體積增大（肢體內部組織腫脹）所致。,5,肢體外部受壓的原因很多，如擠壓傷、包扎過緊等。肢體內部組織腫脹的原因也有多種，如血管損傷時出血造成的血腫，組織缺血后毛細血管通透性增加引起的腫脹，肌肉過度活動后發生的腫脹等。,6,組織壓力升高能造成組織血液灌流不足，有三種見解,間隔區內壓力上升，可能引進動脈痙攣。組織內的壓力上升，或小動脈內的壓力下降到一定程度，血管壁內外壓力差（小動脈壓減去組織壓）小于臨界值，則小動脈發生關閉。靜脈壓上升，使得動靜脈的壓力差變小，對組織的血流不利。,7,近年來的研究表明，組織壓較之動脈舒張壓低10-30mmHg時，即已達到小動脈的臨界閉合壓力，小動脈內血液停止流動，導致組織缺血。Ashtor的觀察表明，當血壓和血管張力均屬正常的情況下，使組織內血液循環停止的組織壓，在前臂為64mmHg,在小腿為55mmHg.,8,組織損害與缺血時間的關系,缺血后30分鐘內，即可出現神經功能異常，完全缺血12-24小時后，則會出發生永久性功能喪失。肌肉在缺血2-4小時即可出現明顯的肌紅蛋白尿，在循環恢復后3小時達最高峰，且可持續12小時，肌肉完全缺血12小時即足以產生攣縮。,9,組織缺血也影響毛細血管內皮的通透性，缺血3小時再恢復血運后，可因此而發生腫脹，能達到原來體積的30-60%。在出現骨筋膜綜合征并持續12小時以上，肯定會導致肢體功能障礙，如肌肉攣縮，感覺異常，運動無力等。,10,11,診斷,由于骨筋膜室內壓力上升后，可以造成上述肌肉及神經改變，時間過久，會導致不可逆損害，甚至危及生命，因此，早期診斷和及時治療至關重要。,12,物理檢查,肢體的神經檢查很重要，要詳查皮膚感覺，特別是懷疑受累神經的分布區。壓力增高的骨筋膜室內的肌肉由于缺血，它的主動收縮活動無力，而被動伸展活動時則可引起疼痛。,13,診斷存在問題,組織腫脹和肌肉缺血可以產生疼痛，但受傷肢體的骨折也可發生劇痛，容易掩蓋骨筋室綜合征的疼痛。當組織內壓力升高到一定程度時，使小動脈關閉，但不足以影響肢體主要動脈的血流，肢體遠端的動脈仍可能觸到搏動，毛細血管的充盈也可能存在，易被誤認為肢體血運未受障礙。,14,前臂骨筋膜室綜合征,發生在背側時，局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無力，被動屈曲拇指及手指均引起疼痛。發生在掌側時，組織緊張，前臂掌側有壓痛，屈拇及屈指肌無力，被動伸拇及伸指均引起疼痛，尺神經及正中神經分布的皮膚感覺喪失。,15,小腿各骨筋膜室綜合征,16,前側骨筋膜室綜合征,內有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經。除小腿前側有組織緊張及壓痛外，可有腓深神經分布區皮膚感覺喪失，伸趾及脛前肌無力，被動屈趾引起疼痛。,17,外側骨筋膜室綜合征,內有腓骨肌群、腓淺神經。此間隙受壓，足則不能外翻，足背皮膚感覺消失，內翻足部時引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現在小腿外側腓骨處。但臨床上此間隙受壓少見，出現上述體征時，首先要考慮到腓總神經損傷。,18,小腿后淺骨筋膜室綜合征,內有比目魚肌、腓腸肌。表現為強直性馬蹄足畸形，背屈踝關節時引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有腫脹及壓痛。此間隙受壓多見于股動、靜脈或動、靜脈損傷而僅修復動脈者。,19,小腿后深骨筋膜室綜合征,內有屈趾肌、脛后肌、脛后動脈脛后神經。表現為屈趾肌及脛后肌無力，伸趾時引起疼痛，脛后神經分布的皮膚感覺喪失，在小腿遠端內側，跟腱與脛骨之間組織緊張，并有壓痛。,20,骨筋膜室綜合征的患者，其體溫可能升高，白細胞計數增加，血沉也可能增快，但不一定說明患者有感染。,21,骨筋膜室綜合征為一種發展性疾患，剛發生時可能癥狀不明顯，遇到可疑情況，應密切觀察，多作檢查，以便早期確診，并及時采取治療措施。,22,治療-早期切開減壓,把覆蓋該骨筋膜室的筋膜徹底面完全切開，使骨筋膜室內組織壓下降，靜脈血液回流，使動、靜脈的壓力差加大，使閉合的小動脈重新開放，反射性的血管痙攣也可以減輕，有利于改善組織血運。,23,抬高患肢是錯誤的,抬高患肢后，會降低肢體內動脈的血壓，在組織壓力增大的情況下會導致小動脈的關閉，加重組織的缺血，在組織壓高于動脈壓的情況下，抬高患肢也達不到促進靜脈回流的作用。,24,警鐘,任何抬高肢體、用冰袋降溫、從外面加壓及觀察等待，只能加重肌肉壞死。作小切口減壓或肢體上下端皮膚上各做一個小切口，在皮下切開筋膜減壓是無效的。,25,減壓時機,采用骨筋膜室組織壓測定法，測得組織壓上升到與患者的舒張血壓差小于或等于30mmHg即應立即減壓。,26,骨筋膜室測壓示意圖,27,骨筋膜室測壓示意圖,28,Mubarak,Owen和Hargens提出在下列情況時宜施行筋膜切開術：,1.血壓正常，有明確臨床表現，筋膜間室壓力超過30mmHg,組織受壓迫時間不清楚或推測超8小時的病人；2.筋膜間室壓力超過30mmHg的不合作或昏迷病人；3.筋膜間室內壓力高于20mmHg的低血壓病人。,29,前臂筋膜切開減壓術,行前臂掌側筋膜切開術時，做一個長弧形切口，這與Henry描述的顯露正中神經及尺神經的McConnells聯合切口類似。,30,切口從肱二頭肌肌膜內側開始，斜行跨過肘橫紋，向遠側直達手掌，以便打開腕管，注意切口與腕橫紋勿成直角。,骨質疏松癥的分級診療哈市第一醫院骨八科曲廣東,31,32,小腿骨筋室切開減壓術外側切