泌尿系結石的治療進展,泌尿系結石的微創治療,泌尿系結石的產生,1.尿石癥是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結石的統稱，是泌尿系統常見疾病之一。我國泌尿系結石分布存在明顯地區差異，尤其在我國南方，泌尿系結石發病率很高2.結石形成機制尚未完全闡明，多認為與代謝以及感染因素有關,結石病的主要癥狀,1.（一）疼痛：大部分患者出現腰痛或腹部疼痛。較大的結石，多為患側腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結石，多引起平滑肌痙攣而出現絞痛，這種絞痛常突然發生，疼痛劇烈，如刀割樣，向下腹部、外陰部和大腿內側放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐嚴重者出現脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發性發作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛,2.血尿：由于結石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關,3.膿尿：腎和輸尿管結石并發感染時尿中出現膿細胞，臨床可出現高熱、腰痛。4.其它：結石梗阻可引起腎積水、腎功能不全，有的病人尚可出現胃腸道癥狀，貧血等等,結石病的檢查,1.化驗檢查：尿液常規檢查可見紅細胞、白細胞或結晶尿PH在草酸鹽及尿酸鹽結石患者常為酸性；磷酸鹽結石常為堿性。合并感染時尿中出現較多的膿細胞，感染較重時，血常規檢查可見白細胞總數和嗜中性粒細胞升高,2.X線檢查：X線檢查診斷腎及輸尿管結石，約85%以上的尿路結石可在X線平片上顯影。IVU是利用造影劑在尿路排泄過程中，使尿路各器官顯影的造影方法，簡單易行，痛苦少，危險性小，可以觀察整個泌尿系統的解剖結構、分泌功能、對側腎功能是否良好，以及各種尿路病變。IVU是臨床上常用的檢查方法。輔以逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結石的部位、有無梗阻及梗阻程度，區別來自尿路以外的鈣化陰影，排除上尿路的其它病變，確定結石部位、大小及數目的對比等都有重要價值,3.其它檢查：隨著螺旋CT的普及，螺旋CT已應用于急性腹痛患者的檢查。螺旋CT平掃作為懷疑腎、輸尿管結石患者的首選檢查，對結石大小、位置及梗阻程度有重要的診斷價值。另外，對于陰性結石的診斷則更為優越。B超在結石部位可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側尿路呈梗阻型圖形,結石病的并發癥,1.局部損傷2.尿路梗阻3.尿路感染,1.局部損傷,體積小的結石，可以在尿路內自由活動，容易磨傷尿路粘膜引起出血、腎絞痛，但是這種局部損傷還是比較輕的。體積大的比較固定的或鹿角形的泌尿系結石，雖然疼痛感并不嚴重，但可長期壓迫尿路粘膜，使上皮脫落、組織潰瘍，以至于結石與輸尿管管壁形成粘連，嚴重的還可能引起癌變,2.尿路梗阻,腎、輸尿管結石最容易在腎盂輸尿管連接處(第一狹窄處)，輸尿管跨過髂血管處(第二狹窄處)和輸尿管膀胱入口處(第三狹窄處)停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的輸尿管和腎盂就會擴張、積水，腎臟積水可分為輕度、中度和重度腎積水。腎積水時，腎臟實質受到擠壓，影響腎功能。如果腎積水長期得不到解除，嚴重者可造成整個腎臟功能喪失功能。如果是雙側尿路都嚴重梗阻的還有可能導致尿毒癥,3.尿路感染,尿路梗阻并發細菌感染，腎積水繼發感染后可形成腎積膿，嚴重的尿路感染還可能造成敗血病，威脅人的生命。另外，尿路感染又促進結石的形成，使原有的結石體積迅速增加,所以，一旦發現泌尿系結石，應該引起足夠的重視并積極的進行治療,結石病的治療,1.非手術療法：適用于結石小于1cm周邊光滑，無明顯尿流梗阻感染者1、大量飲水：增加尿量沖洗尿路，促進結石向下移動，稀釋尿液減少晶體沉淀。2、針刺方法：增加腎盂、輸尿管的蠕動，有利于結石的排出。3、經常作跳躍活動：對腎臟內結石行倒立位及拍擊活動，也有利于結石的排出。4、其它：有細菌感染者，選用敏感藥物積極抗感染，對體內存在代謝紊亂者，應積極治療原發疾病以及調理尿液的酸堿度等等,手術治療,結石引起尿流梗阻已影響腎功能，經非手術療法無效，無體外沖擊波碎石條件者，應考慮手術治療。根據結石大小、形狀和部位不同，傳統常用的有以下幾種手術方式：腎盂或腎竇切開取石術、腎實質切開取石術、腎部分切除術、腎切除術、輸尿管切開取石術等。傳統的開放手術取結石創傷大，恢復慢,泌尿系結石的微創治療,1微創治療的發展80年代中期后，隨著放射、超聲、介入、CT診斷技術的進一步開展，腔內設備也隨之不斷改進，出現了氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、超聲碎石等腔內碎石設備，經皮腎穿刺技術也隨之的不斷改良、日趨完善和標準化，伴隨著臨床經驗的積累，手術成功率有了大幅度的提高，并發癥發生率也逐漸減少，其應用范圍也逐漸擴大。目前，泌尿系結石的手術治療進入了微創時代：經皮腎鏡取石術（MPCNL）、經尿道輸尿管鏡取石術(URL)、經尿道膀胱鏡下取石術。由最初的只處理腎盂、腎盞結石、輸尿管上段結石，逐步擴大到處理開放手術難度很大的鹿角狀結石、經非手術治療法體外沖擊碎石無效者殘留結石、腎盂輸尿管連接部狹窄、腎積水和腎臟積膿、上尿路手術后尿漏、腎臟腫瘤、腎囊腫、腎盞憩室、移植腎結石或梗阻等復雜的情況的治療,微創治療的方法,微創經皮腎鏡碎石取石術（MPCNL）和經尿道輸尿管鏡碎石術（URL）。通俗的講，就是將患者體內泌尿系結石的圖像放映到“電視機”上，手術醫生“看電視做手術”，患者免受“開腹”而達到“取石”的療效。泌尿系結石的微創治療使患者免受“開腹取石”之苦，術后微小造瘺術口幾乎不留疤痕，實現了廣大患者不用開刀治療泌尿系結石的夢想！,微創手術治療示意圖,經皮腎鏡碎石取石術（MPCNL）,1.經皮腎鏡取石術是保腎取石技術的一種，經皮腎鏡微創取石術又稱為“打洞取石”是通過經皮腎鏡在在腰背部開一個1厘米的皮膚切口，用一根纖細的穿刺針直接從切口進入腎臟，置入腎鏡，使用超聲彈道碎石機或鈥激光擊碎結石并取石2.經皮腎鏡技術是泌尿外科手術的一個重要部分，在治療上腎結石及輸尿管上端結石方面，與輸尿管鏡技術共同成為現代主要的治療方法，已徹底改變了傳統開放手術的外科治療方式。通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石術，激光碎石技術等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石可以免除開放性手術,適應癥,1、所有需開放式手術干預的結石，包括單發和多發性結石、鹿角狀腎結石;2、開放式手術后殘留和復發性結石;3、有癥狀的腎小盞結石或息室內結石;4、體外沖擊波無法粉碎及治療失敗的結石;5、輸尿管上段梗阻較重或直徑1.5cm的大結石;6、輸尿管上段結石息肉包裹及輸尿管迂曲，體外沖擊波碎石無效或輸尿管鏡手術失敗結石;7、小兒及肥胖患者的腎結石;腎結石合并腎盂輸尿管連接部狹窄;孤立腎合并結石梗阻等,輸尿管鏡碎石術（URL),輸尿管鏡是一種由導光纖維及工作通道組成的纖細內窺鏡，直徑只有23.5mm，可直視下碎石和取石。一般情況下給輸尿管結石病人麻醉，病人無痛覺后，醫生將輸尿管鏡從尿道插入膀胱，后進入輸尿管腔內，直視下到達結石部位，用氣壓彈道碎石器或鈥激光把結石擊碎、取出，整個過程大概只需3050分鐘。對于輸尿管狹窄或是輸尿管息肉者，可同時予以治療，一次性完成去除結石和擴張輸尿管通道的目的。,適應癥,1、中下段輸尿管結石;2、泌尿系平片不顯影結石;3、上段輸尿管結石;ESWL無效者;4、ESWL治療所致“石街”臨床上輸尿管鏡應用最廣泛的是診斷和治療輸尿管結石，尤其適用于保守治療失敗、體外沖擊波碎石定位困難或治療失敗、腎結石碎石后輸尿管“石街”形成排出困難者。,目前本科室微創治療開展成果,一.目前已做手術項目1.微創經皮腎鏡碎石取石術（MPCNL）2.經輸尿管鏡碎石取石術（URL)3.經輸尿管鏡膀胱腔內碎石取石術4.微創經皮腎腎囊腫穿刺引流術,MPCNL具體手術病例介紹,以上是一組經皮腎鏡手術效果對照。圖中在患者左腎見一6cm7cm大小結石。我們通過單通道，一次性達到結石徹底清除的目的。,URL手術病例,較為復雜病例手術,患者，女，72歲。因腰腹部疼痛4天，加重1天有120急診入院。既往曾行體外震波碎石及口服中草藥治療。入院診斷：1.左輸尿管下段結石并左腎重度積液。2.左腎結石3.尿路感染。完善術前準備后行左側輸尿管鏡碎石術，術中見左腎積膿。經抗感染治療7天后再次行左腎經皮腎鏡碎石取石術。術后患者恢復良好，痊愈出院,患者，男，33歲。因反復雙側腰背部疼痛不適2年余來院就診。入院后診斷：1.右輸尿管下段結石。2.左腎結石。在完善相關檢查后同時行右輸尿管鏡碎石取石術+左側經皮腎鏡碎石取石術。患者術后恢復良好痊愈出院。,患者，男，46歲，因反復背部酸脹伴血尿3月余來院就診。入院后診斷1.右側輸尿管上段結石并右腎重度積水。2.左腎結石并左腎積水。3.腎功能不全。分期行雙腎經皮腎鏡碎石取石術，術后腎功能恢復，余8月10日返院行左腎2期手術。術后7天查腎功能正常，痊愈出院。,右輸尿管上段結石手術前后,左腎結石手術前后,患者，男，63歲，因反復左側腰背部疼痛20余年，右側輸尿管切開取石術后50天入院。曾先后在汀州醫院，龍巖市第一人民醫院就診。入院后診斷1.左腎結石。2.右輸尿管切開取石術后。3.高血壓級（極高危組）入院查肌酐160mmol/l。行左腎經皮腎鏡碎石取石術，目前仍在院治療，病情穩定。,手術前后