規范護理行為預防醫療糾紛,警鐘長鳴！,南京市浦口醫院張東寧2015-02-28,1,主要內容,常見的不規范護理行為,2,概述,在臨床實際工作中，護士的不規范護理行為往往影響病人的治療康復，或引發醫療糾紛，甚至發生醫療事故。且隨著國務院護士條例的頒布、實施，在護士的合法權益得到保障的同時，護士行為也勢必加以規范，以保障病人的安全,3,護理安全與法律,醫療護理安全現狀,(WH0)2007年關于患者安全的報道：在發達國家每10名患者中即有1名患者在接受治療時受到傷害，而發展中國家患者住院感染的發生率比發達國家要高出20倍。美國每年死于醫療事故患者有44000人。英國10的住院患者出現醫療差錯，每天有100名患者死亡，有1000人留下了長期或嚴重的損害。,4,護理安全與法律,嚴峻：02年以來醫療糾紛呈顯著的上升趨勢.調查：326家醫院都發生過醫療糾紛（98%）,醫療護理安全現狀,衛生部信訪辦2006年受理投訴排前五位的醫療方面占4項，其中一半是投訴醫療糾紛的（49.47%）,5,護理安全與法律,醫療安全乃是全球醫療領域重視關注的議題之一,6,護士條例對危重患者搶救的規定,第十七條護士在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即通知醫師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要緊急護。第三十一條護士在執業活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛生主管部門依據職責分工責令改正，給予警告；情節嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執業活動，直至由原發證部門吊銷其護士執業證書：(一)發現患者病情危急未立即通知醫師的。護士管理辦法第二十一條護士在執業中應當正確執行醫囑，遇緊急情況應及時通知醫生并配合搶救，醫生不場時，護士應當采取力所能及的急救措施。病歷書寫基本規范第二十九條一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。,7,護士條例在規范用藥醫囑方面，明顯加重護士責任,護士管理辦法第二十一條“護士在執業中應當正確執行醫囑，”護士條例第十七條“護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出；必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人員報告。”護士條例第三十一條“護士在執業活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛生主管部門依據職責分工責令改正，給予警告；情節嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執業活動，直至由原發證部門吊銷其護士執業證書：(二)發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范的規定，未依照本條例第十七條的規定提出或者報告的”,8,護理行為規范,一、熱愛專業，盡心盡責，發揚細心準確、熱情體貼的優良作風，切實做好基礎護理、心理護理和責任制護理。二、努力鉆研業務，對技術精益求精，更新護理知識，掌握新技術，不斷提高護理業務水平，更好地為患者服務。三、醫護密切合作，認真執行醫囑，按時巡視患者，細致觀察病情，認真準確交接班。四、遵守各項規章制度和操作常規，嚴格執行“三查七對”，預防差錯事故發生。五、熱情向患者及家屬宣傳醫院規章制度和疾病防治、保健方面的知識。保持病房良好秩序和整潔肅靜的醫療、休養環境。六、尊重領導，團結同事，互相支持，密切配合。,9,常見的不規范行為,1、病情觀察不仔細或護理記錄不及時、不準確護理人員在觀察病情時，如果專業知識掌握不扎實，經驗不足，粗心大意、責任心淡薄，沒有發現病情變化或雖已發現病情但因臨床思維片面、主觀臆斷而未及時匯報、處理或記錄不及時、不正確，都會產生技術和責任風險。,10,護理安全與法律,2歲彬彬因感染入院。周護士與護生小吳遵醫囑輸液，中途周護士被人叫走，護生小吳獨立完成輸液后離開。過后，患兒訴注射肢體麻木，疼痛，小吳巡視沒發現問題，并向周護士匯報，周以“嬌氣”未去巡看，其后,患兒母親又多次反映注射肢體麻木疼痛，且程度逐漸加重，周護士未在意也沒去病房巡視。2小時之，護士長巡視，發現幼兒注射肢體已紫，檢查發現止血帶未取，急忙報告醫生，但已晚矣，患兒被迫采取截肢手術。,護理案例,都是止血帶惹的禍？,11,護理安全與法律,護理案例,產婦，在某市中心醫院婦產科產房順產一足月男嬰，經該院醫生檢查新生兒一切正常，按新生兒臨床評分標準被定為滿分。產婦連續兩天見到新生兒并以母乳喂養，但產后第三天早晨5時30分突然發現男嬰已死亡于新生兒室。產婦及家屬向院方控告該院當班護士失職致嬰兒死亡，護士否認自己有責任，雙方遂引發醫療糾紛。,12,護理安全與法律,提交護理記錄,（1）前日晚10時-次日1時，巡視新生兒一切正常。（2）1:15：排便后喂牛奶30毫升后，右側臥位，未見異常。（3）3:30：巡視病房，更換尿布，一切正常。（4）4:30：巡視，該新生兒正常。（5）5:00巡視、換尿布，仍右側臥位，一切正常。（6）5:30：護士巡視發現該新生兒面部、口唇青紫色，右半身青紫呼吸、心跳已停止，經值班醫師檢查確認其已死亡。護士認為男嬰是新生兒猝死綜合癥,檢查：尸斑已形成，以頭面部、右側半身前胸部為主。,13,護理安全與法律,尸檢：窒息固定尸斑的出現時間:死亡后4小時由此可見護士的護理記錄有虛構,該護士在事故發生前后的行為應如何認定？,【討論分析】,14,護理安全與法律,知識鏈接護理記錄與法律,護理記錄的法律意義,（1）不認真記錄或漏記、錯記等均可能導致誤診、誤治，造成差錯事故或瀆職罪，引起醫療糾紛。（2）護理記錄原則：客觀、及時、準確無誤；完整的護理記錄是舉證的法律依據。如果丟失、涂改、隱匿、偽造或銷毀，都是法律不充許的。,15,護理安全與法律,對于該護士在事故發生后的行為應如何認定呢？,條例第七條的規定“發生醫療事故或事件的醫療單位，應指派專人妥善保管各種原始資料，這是因為原始資料是病情發展的真實記錄；是認證醫療過失的重要依據”。該護士構成了一種故意行為應該得到更加嚴厲處罰,16,護理安全與法律,護理記錄-負有法律責任可能估計大概代簽名,900份護理記錄潛在法律問題,醫護記錄不一致不能體現護理動態過程內容缺乏連續性錯別字、涂改、字跡潦草病人情緒觀察記錄少（如何體現心理護理）健康教育內容少危重病人護理記錄生命體征漏項,護理記錄調研,17,常見的不規范行為,2、錯誤或機械性執行醫囑在護理工作中，如果“三查八對一注意”制度執行不好或處理、執行醫囑出現差錯，都容易埋下差錯、事故隱患。,18,護理安全與法律,老人高鵬云因連續高燒不退住院，旁邊病房住著心臟病患者高鵬飛。護士將心臟用藥心血寧輸給了高鵬云第二天出現嚴重藥物反應。,護理案例,引起醫療糾紛,19,常見護理失誤案例,（1）執行醫囑不嚴格：盲目執行錯誤醫囑當醫生醫囑出現錯誤時，護理人員有責任在執行醫囑前的查對過程中發現錯誤，并請醫生及時糾證。反之，如果醫生醫囑錯誤，護理人員也未認真查對就執行了錯誤的醫囑，則對此發生的不良后果，醫生要負主要責任，護理人員也將負次要責任。即護理人員要負沒有發現或指出醫囑之錯誤的責任。有人認為這樣對護理人員是不公平的：醫生醫囑正確，護理人員執行錯誤要負責任；而醫生醫囑錯誤，護理人員只是按醫囑辦事，卻仍然要求擔責任，顯然對護理人員要求太嚴了。,20,常見護理失誤案例,事實上，醫院管理制度中之所以要作出這樣的規定，就是要護理人員嚴格把好治療施行這最后一關。醫生的醫囑是寫在病歷上或處方上的，錯誤再多，因其并未直接進入人體所以并不會直接給患者帶來傷害；反之，護理人員因其工作直接和病人接觸，稍有疏忽、即可對病人產生不可挽回的影響。所以從這個角度出發，可以說護理人員比醫生的責任更加重大。然而，有些護理人員卻意識不到自己肩負的重任，凡事不動腦筋，只是機械地執行醫囑，醫囑錯我也錯的事情時有發生。,21,護理安全與法律,歲毛毛，誤服50ml爐甘石洗劑到某醫院急診。醫生準備用25硫酸鎂導瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。護士拿到處方心想：“硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準。”又想：“反正是醫囑，執行醫囑是護士的職責。”于是，將硫酸鎂給患兒靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。,多問一句多點知識多條生命,盲目執行醫囑釀成醫療事故,護理案例,22,護理安全與法律,發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出；必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人員報告。,知識鏈接護士條例,23,護理安全與法律,醫囑具有法律效應。護士應不折不扣執行醫囑，隨意纂改或故意不執行醫囑是違法行為。對疑問醫囑，應進行核查。發現醫囑有錯誤時，有權拒絕執行。如果明確申辨后，醫生仍執意強制要求其執行，應報告護士長或上級主管部門。反之，若明知該醫囑可能造成對患者的傷害，卻不提出質疑，聽之任之，倘若釀成嚴重后果，護士將與醫生共同承擔由此所引起的法律責任。,知識鏈接醫囑執行制度,24,護理安全與法律,一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質”狀態。一日，病人煩躁，進修醫生醫囑：冬眠靈一支肌肉注射。護士說：醫生，請你寫上劑量。醫生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫生還是我是醫生！護士拿了一支50mg冬眠靈給病人肌肉注射。結果病人血壓下降，再也沒升上來。,醫囑缺陷、患者命懸,你會這樣做嗎？有更佳處理方法嗎？,護理案例,25,護理安全與法律,歲男孩，麻痹性腸梗阻，因不能進食而插了鼻飼管并行輸液支持治療；醫師查房后口頭醫囑：“有尿后給0氯化鉀推入管內。”待患兒有尿后，護士執行醫囑時未再追問，即將0氯化鉀直接推入靜脈輸液壺內，致使患兒心跳驟停，搶救無效而死亡。,口頭醫囑謹慎行復述核查記心間,過失性醫護缺陷，護士應負重要責任醫生非搶救、手術，不應下達口頭醫囑執行醫囑前復述經醫生認可,護理案例,26,護理安全與法律,醫生：“除在搶救或手術中外，不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫生查對藥物后執行，并留存用藥后安培。醫生要及時補記醫囑”。,護士：慎重對待口頭醫囑。護士執行醫囑時，一旦發現醫囑有誤或不清楚應當詢問清楚后再執行。,知識鏈接口頭醫囑執行制度,27,常見護理失誤案例,（2）執行醫囑失誤由于有些護理人員工作疏忽，將醫囑中的藥物劑量或名稱看錯，或將用藥途徑看錯，將肌肉注射誤認成是靜脈注射，將靜脈點滴誤認為是靜脈推注。將口服誤認為是肌肉注射等等情況都有發生。如：某病人因嘔吐腹瀉致數日造成體內鉀大量丟失，急需補鉀。醫生下達醫囑：“10%氯化鉀10毫升加09氯化鈉注射液500毫升靜脈點滴”。可是該護理人員認為靜脈點滴和靜脈推注沒什么大區別。反正都是進入靜脈，早進晚進都一樣，于是，在氯化鈉點滴過程中，將10毫升氯化鉀一次注入(實則起到了靜脈推注的效果)，結果病人心跳驟停死亡。,28,常見護理失誤案例,(3)擅自改變醫囑某些護理人員為圖自己省事，將醫囑中的靜脈推注用藥改為靜脈點滴，影響了藥物正常效應的發揮；也有的護理人員將醫囑中分次執行的脫敏療法改為一次執行，結果造成病人過敏性休克甚至死亡，除了擅自改變用藥途徑之外，有的護理人員還自恃工作經驗豐富，竟然在沒有醫囑的情況下自行施治。例如，某腹部外傷患者夜間出現腹痛加劇，家屬找到值班護士，護士認為病人不會有什么大問題。遂自行給予杜冷丁50毫克肌肉注射病人用藥后疼痛感減輕，認為病情緩解，可第二天發現該患者已腸穿孔，并出現系列腹腔感染的癥狀，最后喪失了手術時機。感染性休克而死。,29,常見的不規范行為,制度不健全或有章不循護理工作的各項規章制度多是用血的教訓寫成的，必須嚴格遵守。當制度不健全、制度落實不到位、組織管理不嚴、監督機制不健全或護士有章不循或玩忽職守時，都會產生責任風險。,30,護理安全與法律,08年9月5日15日，8位新生兒在西安交通大學第一附屬醫院相繼死亡，立刻在全國引起關注.,西安8名新生兒死于院內感染事件,衛生部通報說這是一起嚴重院內感染所致醫療安全事故,護理案例,31,護理安全與法律,2000年11月衛生部頒布醫院感染管理規范（試行）2006年進行修訂后改為醫院感染管理辦法并于2006年9月起實行。,知識鏈接-醫院感染管理辦法,設專門感染管理部門要求醫務人員的手衛生要求隔離規范發生醫院感染12h內上報,32,護理安全與法律,知識鏈接-消毒管理辦法,規定1.使用進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌要求；2.各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一滅菌；3.接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求；4.發生感染性疾病爆發、流行時，醫療衛生機構應及時報告，對于運送傳染病病人及其污染物品的車輛、工具必須隨時進行消毒。,33,護理安全與法律,住院病人錢某，二級護理，夜里出走，醫院發現后既沒通知患者家屬，也未進行尋找，結果患者在第二天被發現墜樓身亡。病人家屬將醫院告上法庭。法院終審判決：醫院承擔20責任，賠償家屬4萬余元。,法院判決提示：錢某因病住院，醫囑二級護理，醫院除對患者進行醫治外，二級護理執行及病房管理存在護理缺陷。,生活護理無小事,護理案例,34,護理安全與法律,護士條例共6章35條包括：總則、執業注冊、權利和義務、醫療衛生機構的職責、法律責任、附則構成。,知識鏈接護士條例,35,護理安全與法律,第16條護士執業，應當遵守法律、法規、規章和診療技術規范的規定。第17條護士在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即通知醫師第18條護士應當尊重、關心、愛護患者，保護患者的隱私。第19條在教學、綜合醫院進行護理臨床實習的人員應當在護士指導下開展有關工作。,知識鏈接護士條例,36,常見的不規范行為,4、服務意識淡薄，態度較差受社會偏見及市場經濟影響，有的醫院認為護士不能給醫院帶來直接的經濟效益，對護士隊伍建設和護理工作發展不夠重視，出現不同程度的重醫療、輕護理現象，導致部分護理人員產生自卑或失衡心態，喪失了工作熱情和積極性；也有的護士受傳統功能制護理模式的影響，“以病人為中心”的理念沒有完全付諸于行動，忽視基礎護理工作，主動服務意識不強，導致護患關系緊張；一些醫院的護理工作簡單化，護士僅注重執行醫囑，完成打針、發藥的工作，忽視了與病人的溝通、交流。,37,常見的不規范行為,5、業務知識不牢，技術水平不高護理工作是一項涉及維護和促進人的健康的醫療活動，具有專業性強，服務性強的特點。當護士業務不熟悉，專業知識缺乏，技術操作不熟練，動作粗暴或操作規程不明確、不統一時會產生技術風險。,38,護理安全與法律,產婦住院分娩，醫囑50葡萄糖40ml靜脈注射，值班護士認為藥柜中20ml/1支的安瓿就是50葡萄糖，取出2支沒有查對藥名，吸進針管即給產婦靜脈注射，當注射到10ml時，產婦出現躁動、四肢抽搐等癥狀。護士未停止注射查找原因，而是讓家屬將產婦按住，直至把藥液推完，產婦隨即死亡。此時護士才發現給產婦注射的藥是利多卡因。,護理案例,39,護理安全與法律,知識鏈接-醫療事故處理條例,2002年4月14日第351號國務院令公布了醫療事故處理條例2002年9月1日起施行,40,護理安全與法律,什么是醫療事故,指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故.,知識鏈接-醫療事故,41,常見的不規范行為,6、醫療設備或環境管理不善當護士在使用醫療儀器、醫用材料，如沒有發現質量問題或抱有僥幸心理使用不良設備、材料或醫院環境管理缺陷，都是安全隱患。,42,護理安全與法律,病床護欄斷裂，從床上墜地陷入昏迷，半年后因并發癥搶救無效死亡。,護理案例,法院一審判決醫院賠償4.4萬元,43,常見的不規范行為,7、宣教不到位，預見性不足健康教育是護理工作實施人文關懷的一項重要內容，如果護士疏于宣教或預見性不足，則易造成過失事件。,44,常見的不規范行為,8、日常護理操作不規范，侵犯患者隱私有些護士在進行日常護理操作時，不嚴格遵守護理操作規程，如科室無操作間，護士不采取遮擋措施，在病室有其他患者、陪護人員等情況下，為患者進行導尿、灌腸等操作，將患者的隱私部位當眾暴露，侵犯了患者的隱私,45,防范措施,1、認真落實護士條例認真貫徹落實護士條例，改善護士的工作條件，保障護士的合法權益和待遇，鼓勵、激發護士的工作積極性和工作熱情，形成尊重護士、關愛護士的良好氛圍。,46,防范措施,2、提高護理人員的法律意識，提高護士的自我保護意識護士執業，應當遵守法律、法規、規章制度和技術操作規范的要求，認真履行崗位職責以及對患者、患者家屬和社會的義務，理解和尊重病人的各項權益。,47,防范措施,3、樹立“以人為本”的服務理念堅持以病人為中心，牢固樹立“安全第一，質量第一”的觀念，以方便病人、滿足病人需要為出發點，不斷提高服務水平，改進和優化服務環境，確保病人的舒適和安全；加強護患溝通，積極開展健康教育，促進各項健康機制的建立和完善。,48,加強護患溝通,強化溝通的重要性。據專家介紹,多數無過失糾紛的發生往往是因語言不當或服務態度造成的,這部分糾紛完全是可以預防的。加強護患溝通，尊重病人、理解病人，對病人提出的疑問，要講究語言的藝術性和技巧性。（在與患者交流過程中,少用或不用專業較強的術語,對患者無知的詢問應給予充分的理解,在患者心目中樹立誠信的印象。說話時注意應用通俗易懂的大眾化語言,要掌握分寸,適可而止,避免信口開河、口無遮擋,避免不論患者年齡、職務而直呼姓名,甚至光喊床號等。我們在與病人溝通的過程中，對病人說話時語氣要溫和、誠懇，對病人提出的問題切忌使用審問的口吻，防止不耐煩地打斷病人談話或粗暴地訓訴病人，及時地處理病人的問題，護士溝通的重點是傾聽病人的感受，并對病人的痛苦和困難做出理解性的正面反應。）,49,病人的宣教問題，大家總說沒有時間，其實只要我們會見縫插針，做有心人，在打針的兩三分鐘內，問問病人感覺好一點了嗎；告訴病人今天打的什么針，有什么副作用，要注意什么；速度不能打快了等等。這樣護士既做了宣教，又讓病人感覺非常溫暖。,50,護理安全與法律,護理案例,患者，男性，42歲，膽囊結石擬行“膽囊摘除術”。患者自幼膽小怕事，對做手術更是異常恐懼，幾次決定手術治療均以拒絕手術而告終。本次膽絞痛發作保守治療疼痛不能緩解，再次決定手術。術前一日4次體溫均正常，術日晨測體溫39.5，護士感到很奇怪，用手撫摸患者頭前額部、頸部及身體皮膚，均無灼熱感，又摸雙腳也很暖和，脈搏76次，分，呼吸18次分，均勻平穩，沒有發現任何與體溫升高相符的跡象。于是，護士再次親自守護病人身邊測試體溫，結果體溫36.2，手術如期進行。護士認真負責的工作態度使病人敬佩不已。原來，病人為了逃避手術，將體溫計放在盛熱水的茶杯旁邊使體溫達到了“39.5”。病人因為恐懼，想方設法逃避手術是“體溫升高”的主要動機。,51,防范措施,4、規范護理記錄的書寫護理記錄應記錄客觀資料，內容上既要體現病人病情變化及觀察、指導康復，體現護理措施的連續性和護理效果，體現醫生與護士之間，護士與護士之間的工作職責與法律責任等，同時又有利于舉證，有利于事故處理部門對事故的調查、分析，保護護患的合法權益。因此，護士一定要重視護理記錄的書寫，做到責任明確，書寫規范，內容詳實，字跡清晰。,52,執行護理文書書寫規范,“寫你所做的，做你所寫的”這一實事求是的工作作風。認真學習護理病歷書寫規范，遵循護理文書客觀、真實、及時、準確、完整的書寫原則來記錄文字內容，仔細觀察病情，從法律的角度規范護理文書；禁止涂改、粘貼、錯寫、漏寫；注意文書修改的方法。護理人員不但要有保證病人安全的意識，同時也有自我保護的意識。,53,防范措施,5、完善護理安全目標責任制對安全管理要做到有目標、有措施、有考核辦法、有激勵制度，確保護理安全。,54,防范措施,6、提高專業技術水平醫院應當制定、實施在職護士培訓計劃，保證護士接受培訓；根據臨床專科護理發展和專科護理崗位的需要，開展對護士的專科護理培訓。護理部認真組織護士參加危重患者護理查房、疑難病例討論等活動，督促護理人員努力掌握多學科業務知識及先進儀器的使用方法，不斷豐富護士的知識范圍，注重應急能力及思考能力的培養，做個護理工作的行家里手和有心人。,55,護理安全與法律,患者，男性，66歲，高血壓病10余年，常年服用降壓藥物，血壓控制平穩，無任何異常感覺。有一次因為鼻子不通氣使用“滴鼻凈”。鼻子癥狀雖然好轉了，但每天起床后出現頭暈，頭部脹痛，頭腦不清醒，連續幾天測血壓波動于170180/110120mmHg之間，服用降壓藥物毫無效果，感到非常納悶，去醫院看醫生進一步檢查，心臟彩超、腹部彩超、頭顱多普勒、生化全項化驗等均未發現異常。,護理問診體現護理價值,護理案例,56,護理安全與法律,于是，醫生只好給病人調整服藥方案，效果還是不明顯。再次來診時，與一位護士仔細聊起了自己的情況。敏銳的護士立刻明白了病人的意思，耐心詢問近期用藥及發病情況后恍然大悟。原來，這位病人血壓增高的原因不是降壓藥物效果不好，而是病人患過敏性鼻炎，使用“滴鼻凈”3次日，23滴/次造成的“藥源性高血壓”。在護士的正確指導下停止使用“滴鼻凈”，服用原劑量降壓藥物后頭暈、頭痛等癥狀逐漸消失，血壓控制在了原有水平。,護理問診體現護理價值,護理案例,你行嗎？,57,防范措施,7、運用技巧，化解風險在改善服務態度，提高服務質量的同時，培養護士化解風險的能力。把排查、防范不安全隱患作為護理管理的一項主要內容，發現苗頭立即采取補救措施，盡可能