. 1、診斷學-胸部、2、胸部概況范圍：胸部指頸部以下和腹部以上的區域。 胸廓組成：由12個胸椎和12對肋骨、鎖骨和胸骨組成。 其前部短，背部稍長。 胸部檢查內容：包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心臟和淋巴結等。 ，3，其他臨床常用方法x線檢查：常規x線CT肺功能纖維鏡胸腔鏡血液分析病原學和組織化檢查，4，檢查方法，準備：室溫適中，光線充足，胸廓外露。 順序：視、觸、叩、聽，一般先檢查前胸部和雙側胸部，再檢查背部。 體位：根據病情或檢查采取座位或臥位。5、常規檢查方法視診(inspection )觸診(percussion )聽診(auscultation，6 )，胸部體表標志自然標志和人為正常胸廓內臟器官輪廓和位置異常征象的部位和范圍明確反映和記錄器官各部位異常變化在體表的投影。 ，7，第一節胸部體表標志，骨骼標志：胸骨上切痕sup，胸骨柄，胸骨角，腹上角，劍突，肋骨，肋間隙。 圖1-1、8、前胸壁胸骨：胸骨上足跡柄胸骨體劍突胸骨角：的最重要指標即第2肋軟骨氣管分支T4(5)胸椎主動脈弓腹上角： 70110度肋骨(肋軟骨)肋間隙、9、后胸壁脊柱棘突(C7棘突)肩胛骨肩胛骨下角：第7肋間肋脊角、10、胸部的體表指標， 肋脊角、肩胛骨脊柱棘突、11、胸部的體表標識、垂直線標識前正中線、鎖骨中線胸骨線、胸骨腋線、腋后線、腋中線肩胛線、后正中線、12、前胸：前正中線鎖骨胸骨腋線、13、側胸3360腋腋前線腋線腋后線、14、后正中線肩胛線、15、胸部的體表標識、 自然凹陷和解剖區域：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、16、胸部體表標識、肩胛間區、肩胛上區、肩胛下區、17、細支氣管、18、19、胸部體表標識、肺與胸膜的邊界：肺尖、肺上界、肺外側界、肺下界、葉間肺界。 每個肺葉在胸壁上的投影都有一定的位置，了解其投影部位對肺疾病的定位診斷具有重要意義。 20、肺與胸膜的邊界(體表投影)肺尖：C6/7-T1鎖骨上緣3cm肺上界：肺外側界：側胸壁內部側界： (前緣)心臟絕對濁音界肺與胸膜的邊界(體表投影)肺下界(安靜呼氣終端) 前胸部：6肋骨鎖骨中線3360第6肋間肋中線3360第8肋間肩胛骨中線3360第10肋骨后正中線：11棘突水平斜裂和水平裂位斜裂3360 (后正中線) T3-肋后線-第6肋軟骨(第4肋骨) 水平裂水平平行-第3肋間壁層胸膜與臟層胸膜肋橫隔膜：23肋間、24、側視、25、26、后視、27、肺葉與葉間裂體表投影、28、膜胸：霸位于肺表面的胸膜稱為臟層胸膜，霸位于胸廓內表面，霸位于胸廓內表面，29、第2節胸壁、胸廓與乳房、， 30、胸壁(chestwall )除檢查營養狀態、皮膚、淋巴結、骨骼肌的發育外，靜脈上腔靜脈閉塞時，重點檢查靜脈血流方向從上往下的項目，下腔靜脈閉塞時，血流方向從下往上。 皮下氣腫(subcutaneousemphysema )用手按住皮下氣腫皮膚，氣體在皮下組織內移動，絞痛感和雪感氣胸縱隔氣腫發生劑桿菌感染胸壁壓痛正常時胸壁無壓痛。 請注意肋間隙是否收縮或膨脹了肋間隙。31，胸廓，32，正常胸廓，成人胸廓前后徑比左右徑短，兩者的比率約為1:1.5，正常人胸廓外形如下圖所示。33、異常胸廓、平胸(flatchest )胸廓扁平狀，其前后徑不足左右徑的一半。圖示如下。 34、異常胸廓、桶狀胸(barrelchest )的胸廓前后徑增加，有時與左右徑大致相等，超過左右徑，因此呈桶狀。 下圖：35、異常胸廓、佝僂病胸(rachiticchest )是佝僂病引起的胸廓改變，多見于兒童。 例如，漏斗胸和雞胸如下。、36、胸廓異常形態：佝僂病胸雞胸(pigeonchest )佝僂病連珠(rachiticrosary )肋膈溝(Harrisonsgroove )、37、異常胸廓、胸廓側變形胸廓側鼓起多發胸腔積液、氣胸或側嚴重代償性肺氣腫胸廓側平坦或下限多見于肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜粘連和肥厚等。 胸廓局部隆起可見于心臟顯著增大、心包積液大量、主動脈瘤、胸內或胸壁腫瘤等，也可見于肋軟骨炎和肋骨骨折。 脊柱畸形導致胸廓改變脊柱的前凸、后凸或側凸，胸廓兩側不對稱，肋間間隔變寬或變窄。 脊柱結核很常見。 38、胸廓異常形態脊柱畸形引起胸廓改變39、乳房(Brest )、視診：對稱性、外觀、乳頭、皮膚收縮、腋窩和鎖骨上窩。 除檢查乳房外，還應檢查引流乳房的淋巴結，患者取座位或仰臥位，一般視診后觸診。40、乳房(Brest )、觸診：硬度和彈性、壓痛、塊(部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度)、41、乳房(Brest )、乳房常見病變1、急性乳腺炎乳房紅、腫脹、熱、疼痛，始終限于單側乳房的象限。 觸診有硬塊，伴寒戰、發熱、出汗等全身中毒癥狀，多發生于哺乳期的女性，也見于青年女性和男性。 2 .乳腺腫瘤應區分良性和惡性，乳腺癌一般無炎癥表現，多為單發性與皮下組織粘連，局部皮膚如橙皮，乳頭常收縮。 多見于中年以上婦女，晚期伴腋淋巴結轉移。 良性腫瘤質地柔軟，邊界清晰有一定活動度，常見的有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等。 男性乳房增生常見于內分泌紊亂，如雌激素、腎上腺皮質功能亢進、肝硬化等。42、肺和胸膜(lungandpleura )、視診(1)呼吸運動是通過膈肌和肋間肌的收縮和松弛而完成的，胸廓是通過呼吸運動的擴大和縮小而促進肺的擴張和收縮。 正常男性和兒童呼吸以膈肌運動為主，胸廓下部和上腹部活動較大，形成腹式呼吸的女性呼吸以肋間肌運動為主，形成胸式呼吸。 43、上呼吸道部分堵塞的患者因進氣時間長而稱呼吸性呼吸困難。 下呼吸道阻塞患者，氣流難以流出，呼氣需要力量，引起肋間膨脹，呼氣時間變長，故稱呼氣性呼吸困難。 呼吸困難的體位可能因引起呼吸困難的病因而異，常見的有正坐呼吸、翻身呼吸和平臥呼吸。三凹癥、上呼吸道部分阻塞患者，氣流不能順利進入肺部，吸氣時呼吸肌收縮，負壓極高，胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內凹陷，稱為三凹癥。44，(二)呼吸頻率(frequency )，正常成人安靜狀態下，呼吸16-18次/分鐘呼吸與脈搏比為1:4。 常見的呼吸頻率變化如下：45、(3)呼吸節律(rhythm )、正常成人安靜狀態下，呼吸節律大致均勻整齊。 常見呼吸節律的變化是：46，常見異常呼吸類型的病因和特征，47，觸診，(1)胸廓擴張度thoracicexpansion，即呼吸時的胸廓運動度，在胸廓前下部檢查比較容易，因此胸廓呼吸時的運動度較大。 前胸廓擴張度的測量檢查者將兩手放在胸廓下的前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指劍突，拇指尖在正中線的兩側對稱部，掌和伸側的手指在前側胸壁。、48、一側：胸腔沒有氣胸肺張開，49、(2)聲音震顫vocalocalfremitus在受檢者發出聲音時，聲波從喉部出來，沿著氣管、支氣管及肺泡傳遞到胸壁而引起的共鳴的振動，可以用受檢者的手觸摸。 檢查方法為右圖3360、50、聲音振動機制：聲帶振動(聲音)-呼吸道-肺-胸壁-手摸方法：yi聲音掌尺側感覺胸壁對稱部位判定：增強減弱-51、聲音振動vocalomitus、聲音振動的強弱主要是氣管、支氣管是否流暢健康人的聲震戰強度受發音強弱、音調高低、胸壁厚度、支氣管至胸壁距離差異等因素的影響。 52、聲震顫減少或消失主要見于：肺泡內空氣量過多支氣管阻塞胸腔積液或氣胸胸膜高度增厚粘連胸壁皮下氣腫，53、聲震顫vocalfremitus，聲震顫強，主要見于肺泡內炎癥浸潤，肺組織變化能良好傳導聲震顫，肺葉性肺炎實變肺梗塞等接近胸膜的肺內巨大空洞聲波在空洞內共鳴，特別是空洞周圍有炎癥浸潤并與胸壁粘連時，有利于聲波的傳導，增強空洞型肺結核、肺膿腫等的語音震顫。54，(3)胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus )，胸膜摩擦感是指急性胸膜炎時纖維蛋白沉積于雙層胸膜，其表面粗糙，呼吸時污穢層與壁層胸膜相摩擦，檢查者手感。 通常呼吸、呼吸兩相都能接觸，但有時只能在吸氣相的最后接觸，有皮革相互摩擦的感覺。 空氣通過呼吸器內粘稠的滲出物或狹窄的氣管、支氣管時，顫抖有時會傳到胸壁，應該鑒別與胸膜的摩擦感，一般來說前者可以在患者咳嗽后消失，但后者不同。55、叩診、(1)叩診方法：直接叩診法、間接叩診法胸部叩診時，受試者取座位或仰臥位，放松肌肉，雙臂下垂，呼吸均勻。 叩診時要比較左右、上下、內外，注意叩診音的變化。 方法右圖示：56，(2)影響叩診音的主要因素為胸壁組織厚、肌層厚、乳房大、浮腫等，使叩診音混濁。 胸壁骨架支架增大，可加強共振作用。 肋軟骨鈣化，胸廓變硬，叩診運動度振動向四周擴展的范圍變大，邊界叩診不能得到正確的結果。 胸腔內積液，影響叩診振動和聲音的傳播。 肺包括空氣量、肺泡張力、彈力等，影響叩診聲。 57、(3)叩診音的分類無聲、鼓音、過無聲、濁音、實音。 見右側片：(四)正常叩診音traubes鼓音區，因左側腋前線下存在胃泡，叩診呈鼓音。 58、肺界探診59、健康人肺尖寬約5CM，亦稱Kronig峽。 肺上界變峽和叩診濁音常見于肺結核引起的肺尖浸潤、纖維性變化和萎縮。 肺界限擴大，叩診呈少許無聲，多見于肺氣腫患者。 正常人肺下界的移動范圍為6-8CM。 肺下界移動度減弱的是肺組織的彈性消失，例如肺氣腫等所見的肺組織萎縮，例如肺不張和肺纖維化等肺組織的炎癥和浮腫。 胸腔積存大量液體，積存氣體，較寬胸膜較厚粘連時，肺下界及其遷移率不能敲打。 膈神經麻痹患者，肺下界的遷移率消失。 60、(5)胸部異常叩診音在正常肺的無聲區域內，當出現濁音、實音、清音或鼓音時，為異常叩診音，提示肺、胸膜、橫膈膜或胸壁上存在病理變化。 異常叩診音的類型由病變的性質、范圍的大小、部位的濃淡決定。 一般來說，在距胸部表面4CM以上的深部病灶、直徑不足3CM的狹窄范圍病灶和少量胸腔積液中，經常沒有發現叩診音的變化。 61、肺部大面積增厚肺內占位性病變胸膜包括氣量減少的病變，探討均為濁音或實音。肺張力減弱，含氣量增多時，敲打呈無聲的肺內大空洞接近胸壁時以及氣胸敲打呈鼓音的肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少時，如肺不張、肺炎充血期和消散期和肺水腫等，局部敲打時呈現兼備濁音和鼓音特征的混合性敲打音，是濁音。 空翁音，肺內空洞巨大，位置表淺，腔壁光滑或張力性氣胸患者，叩診時局部呈鼓音，但有金屬性反響，稱空翁音。 62、胸腔積液時，積液區診斷為濁音，積液區下部特別明顯，多呈實音。Damoiseau曲線、三角濁音區、Garland、三角濁音區Grocco、63、聽診、肺部聽診時，受試者取座位或臥位。 聽診順序一般從肺尖開始，從上至下分別檢查前胸部、側胸部、背部，在上下、左右對稱的部位進行比較。 64、聽診Auscultation (1)正常呼吸音normalbreathsounds1、氣管呼吸音trachealbreathsound2、支氣管呼吸音bronchialbreathsound3、支氣管肺泡呼吸音bronchovesicularsound4， 肺泡呼吸音vesicularbreathsound，65 4種正常呼吸音的特征比較，66種，異常呼吸音，(1)異常肺泡呼吸音1，肺泡呼吸音減弱或消失的decreaseorabsence2，肺泡呼吸音增強的increase3， 呼氣音變長的prolongationofingrolobingofthelowerrespiratorytract seeninasthma，orbylossofelasticityofthelungasinemphysema.4，斷續呼吸音cogger 粗糙的呼吸聲，67， 異常呼吸音(二)異常支氣管呼吸音tuberbreamthsoundthesoundsareheardoverthenormallungarea在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，稱為異常支氣管呼吸音或管狀呼吸音1， 肺組織實變consolidationoflung:2，肺內大腔largecavityofthelung3，壓迫性肺不張Compressedatelectassis，68，異常呼吸音，(3)異常支氣管肺泡呼吸音為正常肺泡呼吸音區域可聞及的支氣管肺泡呼吸音其發生機制是因為肺部實變區域小，與正常含氣肺組織混合，或肺實變部位深，被正常肺組織所獨占。 肺結核、支氣管肺炎、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺不膨脹地區常見。69、發出聲音(rales )、另一方面發出的潮濕聲音(moistrales )是進氣時通過呼吸器內的分泌物，例如滲出液、痰液、血液、粘液、膿液等，形成的泡破裂而產生的聲音。 或者是小支氣管壁因分泌物附著而陷落，吸氣時突然打開重新膨脹引起的破裂聲。 濕羅音的特征濕羅音是呼吸音以外的附加音，間斷短，一次連續出