急性腦卒中急診救治,中國腦血管病防治指南2005AHA心肺復蘇與心血管急救指南2005AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南2007AHA和ASA成人自發性腦內出血治療指南2007ASA短暫性腦缺血發作治療指南2006首都醫科大學宣武醫院急診科秦儉,1,急性腦卒中的急診救治,2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南腦卒中生存鏈,迅速的EMS急救服務派遣,迅速的EMS系統轉運，并事先通知接診醫院,迅速的院內診斷和治療,迅速識別腦卒中警報征象，及時作出反應(譯者：呼叫),2,從院前急救到醫院救治7個環節（7D）,Detection(發現)Dispatch(派遣)Delivery(運送)Door(進門)(到達急診科與緊急分診)Data(資料)Decision(決策)Drug(給藥)爭取上述7個環節中的準確判斷、及時運送和正確處理是急診工作者的職責。,3,急性腦卒中的急診救治2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南,1.確認可能腦卒中的體征-院前,現場或電話通訊會診注意:腦卒中的體征和癥狀可以很輕微的腦卒中病人否認或用各種理由辯解他們的癥狀一旦認為可能腦卒中,立即呼救,突發面部、手臂或下肢無力或麻木，特別是單側；突然意識混淆，說話或理解困難，突然單眼或雙眼視物模糊，突然走路困難，頭暈，平衡或協調喪失，原因不明的突然劇烈頭痛,0分鐘,4,急性腦卒中的急診救治2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南,2.嚴格的EMS評估和及時作出反應*第1，2步應在10分鐘內完成,開放氣道，循環和呼吸支持；必要時給氧進行院前腦卒中評估(推薦2種量表)確認患者尚屬正常的最后時間運送：根據患者情況將其送往適合的具備卒中單元的中心，帶目擊者，家屬或保姆隨行預先通知接診醫院在可能的情況下檢測血糖,5,關于急性腦卒中的急診處理2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南,表1Cincinnati院前腦卒中計分說明：3項中任一項異常，腦卒中的可能性為72,面癱(請病人呲牙或微笑)正常兩側面部運動對稱異常一側面部運動不如對側好上肢下垂(患者閉眼后向前伸直10秒)正常雙上肢運動等同或雙上肢平舉完全不動(其他體征，如旋前肌下垂也有助判斷)異常一側上肢不能抬舉動或一側上肢比對側緩緩下垂言語異常(請患者說“你不能教一只老狗新戲法”)正常患者言語流利而且用詞準確異常患者吐詞不清，用詞錯誤，或不能言語,6,7,關于急性腦卒中的急診處理2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南,表2LOSANGELES院前腦卒中篩評表(LAPSS)用來評價急性的，非昏迷的，非外傷性的神經系統疾病。若1-6項均為“是”(或“未知”)，應通知醫院有可疑腦卒中病人。若各項為“否”，按常規治療流程進行。說明：93腦卒中病人LAPSS評分陽性(敏感性93)，97LAPSS評分陽性的人患有腦卒中(特異性97)。必須注意到即使LAPSS評分陰性患者也有可能是腦腦卒中。,項目是未知否1年齡45歲2無癲癇發作或癲癇意識不清病史?3發病時間120mmHg時,應給予降壓治療;一般認為入選溶栓治療的缺血性腦卒中患者動脈血壓應控制在180/110mmHg以下,但不應低于160/100mmHg。,30,自發性腦內出血血壓升高時的治療建議2007年成人自發性腦內出血治療指南,（1）如果收縮壓200mmHg或平均動脈壓150mmHg，要考慮用持續靜脈滴注積極降壓，血壓的監測頻率為每5分鐘一次（2）如果收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并有疑似顱內壓升高的證據，要考慮監測顱內壓，用間斷或持續的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓6080mmHg（3）如果收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并且沒有疑似顱內壓升高的證據，要考慮用間斷或持續的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標血壓為160/90mmHg），每隔15min做一次臨床復查,31,自發性腦內出血血壓升高時的治療建議2007年成人自發性腦內出血治療指南,腦內出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥注：NA：不適用；*：因為有可能突然血壓降低，依那普利的首次劑量應為0.625mg,32,降低顱壓,保持良好的體位以避免靜脈壓迫；頭抬高20-30；避免靜脈內輸入低滲溶液；維持正常體溫；維持正常血容量，（以上對于降低顱壓都是有利的）對高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分鐘靜脈點滴，每日4-6次。也可以使用強利尿劑，如速尿40-60mg/次；對機械通氣的病人適當的過度通氣有助于降低顱壓。,33,血糖控制,有證據證明對其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對急性腦卒中病人血糖10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖。,34,體溫控制,體溫37.5應予治療。高溫對急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率。誘導性低體溫在罹患腦卒中后具有神經保護作用。目前尚無足夠的科學證據推薦或反對使用低體溫治療急性腦卒中。,35,其他支持治療,病人的監護包括生命體征監護、氣道支持、給氧、通氣及營養支持。一般卒中病人需要每小時給75100ml生理鹽水以維持正常血容量。對抽搐發作的病人給予苯二氮卓類藥物治療，如安定5mg靜脈注射，應注意其呼吸抑制作用；不推薦預防抽搐，但推薦在治療急性抽搐后給抗驚厥藥物防止復發。,36,急診處理流程,疑似腦卒中,生命體征評估,搶救,生命體征不穩,生命體征平穩,腦CT/MRI掃描,確診腦卒中,缺血性卒中發病1.5；48小時內接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。血小板計數180mmHg，或舒張壓100mmHg。妊娠。不合作。,71,腦梗死的治療-溶栓治療,溶栓藥物治療方法尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續靜滴30min。r-tPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續靜滴，60min滴完。,72,腦梗死的治療-溶栓治療,溶栓治療時的注意事項將患者收到ICU或者卒中單元進行監測。定期進行神經功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。,73,腦梗死的治療-溶栓治療,溶栓治療時的注意事項血壓的監測：溶栓的最初2h內1次/15min，隨后6h內為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應多次檢查血壓。可酌情選用-受體阻滯劑如拉貝洛爾、-受體阻滯劑如壓寧定等。如果收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉。,74,腦梗死的治療-溶栓治療,溶栓治療時的注意事項靜脈溶栓后，繼續綜合治療，根據病情選擇個體化方案。溶栓治療后24小時內一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75100mg/d。不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內測壓導管。,75,2005中國腦血管病防治指南腦梗死的治療-溶栓治療,建議：對經過嚴格選擇的發病3h內的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。發病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格。對發病6h以內的急性缺血性腦卒中患者，在有經驗和有條件的單位，可考慮進行動脈內溶栓治療研究。基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療。,76,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南早期診斷:腦及血管影像,一級建議:在開始任何特殊治療前行腦部影像學檢查;建議對多數患者行CT檢查以利于急診治療的決策;腦CT或MRI等影像應由專業醫師進行解讀;動脈高密度征等CT征象與卒中預后較差相關;多模式CT和MRI可提供額外信息幫助診斷。二級建議:無足夠證據表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發病3小時內給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療;動脈內藥物溶栓、手術治療或血管內介入治療前必須先行血管影像學檢測。三級建議:不能因多模式影像學檢查而延誤卒中的急診治療;不能因血管影像學檢查延誤3小時時間窗內急性缺血性卒中的治療。,77,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南整體支持治療和急性并發癥的處理,一級建議:對急性卒中后意識減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應給予氣道支持和輔助通氣;缺氧者應吸氧;發熱者應明確原因并給予降溫,乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用,但能否改善神經系統預后還未知;至少在卒中后24h內進行心電監護,及時發現房顫及其他嚴重的心律失常,以便及時干預;卒中早期對高血壓的控制尚存爭議,很多患者在24小時內有血壓自發性下降的趨勢,在確鑿證據出現前,應小心控制動脈高血壓。對有其他治療適應證的高血壓患者,應嚴格控制血壓;,78,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南整體支持治療和急性并發癥的處理,一級建議:對適合溶栓且存在高血壓的患者,治療前應使血壓控制在185mmHg/110mmHg,并在溶栓后至少24小時內將血壓平穩控制在180mmHg/105mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時間窗很短,很多存在持續高血壓的患者不宜進行靜脈rtPA溶栓;在新證據出現前,目前一致認為,血管再通治療后應遵循以前的指南對血壓進行管理;對血壓急劇升高者應積極治療,目標為24小時內血壓降低15%,一般認為,當收縮壓220mmHg或平均血壓120mmHg時,應給予降壓治療;低血壓者應積極尋找病因,可給予NS糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量;合并低血糖時應糾正至正常水平,同時避免血糖水平過高。,79,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南整體支持治療和急性并發癥的處理,二級建議:降壓治療中對藥物的選擇尚無相關證據,指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識制定的;一項臨床研究顯示卒中24小時內開始降壓治療是相對安全的,故對于無禁忌證、既往患有高血壓且神經系統穩定的患者可在卒中后24小時開始降壓治療;有證據顯示卒中后24小時內持續高血糖(140mg/dl)者預后較差,應嚴格降糖,當血糖140185mg/dl時,即應開始胰島素治療;三級建議:無低氧血癥者不需給氧;除繼發于空氣栓塞的卒中外,不建議高壓氧治療;誘導性低溫治療缺血性卒中的作用尚證據不足。,80,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南靜脈內溶栓,一級建議:對適宜接受靜脈內rtPA治療者于起病3小時內給予rtPA0.9mg/kg,最大劑量90mg;除出血并發癥外,應意識到血管性水腫可導致部分性氣道阻塞。二級建議:開始rtPA治療前評價血壓的穩定性;同時發生癲癇者,只要醫師確信神經功能障礙繼發于卒中,仍可能適合rtPA治療。三級建議:不建議靜脈內給予鏈激酶進行溶栓;不建議在臨床試驗之外的場所進行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。,81,2007AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南動脈內溶栓,一級建議:大腦中動脈閉塞70mmHg（a類，證據水平B）。（2）有證據表明，卒中后最初24h內持續高血糖（140mg/dl）預示結局不良。因此人們普遍認同，急性卒中的高血糖應當治療。缺血性卒中指南中建議血糖濃度高時（185mg/dl并可能在140mg/dl時）,可開始胰島素治療，與其他急性疾病伴隨的高血糖治療方法相似。在腦內出血中使用這些指南也是合理的。目前進行的研究將闡明卒中后高血糖治療的準則（a類，證據水平C）。,92,2007年成人自發性腦內出血治療指南,初期內科治療的建議II類（3）在正在進行的腦內出血血壓干預的臨床試驗完成前，醫師必須根據目前不完整的證據控制血壓。（a，C）。（4）一項II期試驗顯示，有望在起病后最初34h內使用rFVIIa延緩出血進展。不過，在推薦將其用于臨床試驗之外的腦內出血患者之前，其有效性和安全性有待III期試驗的證實（b，B）。（5）腦葉出血者在發病后立即短期預防性應用抗癲藥，可能降低其早期癇性發作的風險（b，C）。,93,2007成人自發性腦內出血治療指南手術方法的建議,類（1）小腦出血3cm者，如神經功能繼續惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水，應盡快手術清除出血（,B）。類（1）雖然在發病后72h內向凝血塊腔內立體定向注射尿激酶能明顯減小血塊和減少死亡風險，但是再出血更為常見，功能結局沒有改善；因此，它的有用性還不能確定（b，B）。（2）盡管理論上吸引人，但用各種機械裝置和/或內鏡進行的微創血凝塊抽吸仍然有待臨床試驗的進一步檢驗；所以，目前其有用性還不能確定（b，B）。（3）腦葉血塊距離腦表面1cm者，可以考慮用標準開顱術清除幕上腦內出血（b，B）。類（1）不建議在發病96h內用標準開顱術常規清除幕上腦內出血（，A）。,94,2007成人自發性腦內出血治療指南,手術時機的建議類目前沒有明確的證據表明，超早期開顱術能改善功能結局或降低死亡率。12h內手術清除，特別是用創傷小的方法時，有更多的支持證據。但是在這個時間窗內接受治療的患者數目太少（b，B）。超早期開顱術可能使再出血的風險加大（b，B）。類用開顱術延期清除出血的作用非常有限。深部出血的昏迷患者，用開顱術清除腦內出血可能使結局更差，不建議采用（，A）。減壓性開顱術的建議類由于數據太少，目前還不能評價減壓性開顱術在改善腦內出血結局方面的作用（b，C）。,95,2007成人自發性腦內出血治療指南,撤離技術支持的建議類在ICH發病24h內，要認真考慮積極全面的治療，推遲新的DNR醫囑（b，B）。患者發病前有DNR醫囑的，不包含在此建議之內。患者在DNR狀態下時，醫師和護士仍然要給予患者適當的內外科治療，只有當患者心肺功能停止時才能執行DNR醫囑。,96,2007成人自發性腦內出血治療指南,預防復發性腦內出血的建議類（1）在非急性期內治療高血壓是減少ICH風險最重要的措施，可能對于復發性ICH也是如此（類，證據水平A）。（2）吸煙、過度飲酒和可卡因濫用是腦內出血的危險因素。為預防腦內出血復發，建議停止這些行為（類，證據水平B）,97,蛛網膜下腔出血,原發性蛛網膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網膜下腔而言；年發病率為520/10萬；常見病因為顱內動脈瘤,其次為腦血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，也可見于動脈炎、腦底異常血管網、結締組織病、血液病、抗凝治療并發癥等。,98,蛛網膜下腔出血,建議：（1）有條件的醫療單位，SAH患者應由神經外科醫師首診，并收住院診治；如為神經內科首診者，亦應請神經外科會診，盡早查明病因，進行治療。（2）SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動態觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發腦損害等。（3）臨床表現典型，而CT無出血征象，可謹慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。,99,蛛網膜下腔出血,建議：（4）條件具備的醫院應爭取做腦血管影像學檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA。（5）積極的內科治療有助于穩定病情和功能恢復。為防再出血、繼發出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據腦血管異常病變、病情及醫療條件等，來考慮選用血管內介入治療、開顱手術或放射外科等治療。,100,辛辛那提院前卒中量表,101,洛杉磯院前卒中篩查,102,美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS),103,美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS),104,美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS),105,美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS),106,美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS),107,美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS),108,美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS),109,附：第九、十項檢查用圖識讀檢查圖1,110,附：第九、十項檢查用圖識讀檢查圖2,111,附：第九、十項檢查用圖識讀檢插圖3識讀檢插圖4,請您讀出下列句子：知道下樓梯回家做飯在學校復習發表精彩演講,請您讀出下列單詞：媽媽大地飛機飛機絲綢按時開工吃葡萄不吐葡萄皮,112,Barthel指數（BI）,113,改良Rankin量表,