,感覺功能的評定,濟寧醫學院附屬醫院康復醫學科張洪蕊,學習要點,掌握：軀體感覺的分類、感覺的體表分布、感覺的評定法,熟悉：感覺的定位診斷、檢查注意事項,了解：感覺評定的目的、感覺傳導通路的解剖,脊髓的纖維束,傳導通路,神經系統的基本活動方式是反射，即接受內、外環境的刺激，并做出適宜的反應。執行反射活動的形態學基礎，稱為反射弧。傳導通路是復雜反射弧的一部分，有上行（感覺）和下行（運動）之分。總體來說，它們分別是反射弧組成中的傳入和傳出部分，一般要涉及最高中樞大腦皮質。不經過大腦皮質的上、下行傳導通路稱反射通路。,定義：人體感受器接受內外環境的各種剌激，并將轉變為神經沖動，通過神經系統內不同神經元鏈自周圍傳至中樞神經系統，最后至大腦皮質，產生感覺，這些途經稱為感覺（上行）傳導通路。,定義：感覺是指人腦對直接作用于感受器的客觀事物的個別屬性的反應，分軀體感覺和內臟感覺兩大類。軀體感覺又分為淺感覺、深感覺和復合感覺。,上行（感覺）傳導通路,感覺,淺感覺,位置覺,運動覺,振動覺,痛覺,觸覺,粗略觸覺,精細觸覺,隨深感覺傳導通路傳導,隨淺感覺傳導通路傳導,溫度覺,【淺感覺】包括皮膚及粘膜的感覺、痛覺、溫度覺和壓覺。此類感覺是受外在環境的理化刺激而產生。【深感覺】包括運動覺、震動覺、位置覺，又名本體感覺。此類感覺是由于體內肌肉收縮，刺激了本體感受器（肌梭、腱梭等）而產生的感覺。【復合感覺】包括皮膚定位感覺、兩點辨別感覺、體表圖形感覺、實體辨別覺。這些感覺是大腦綜合分析、判斷的結果，故也稱皮質感覺。,1痛覺、溫度覺和粗觸、壓覺傳導通路又稱淺感覺傳導通路。可分為軀干、四肢的淺感覺傳導通路和頭面部的淺感覺傳導通路。,（一）軀干、四肢的淺感覺傳導通路由三級神經元組成。第一級神經元是神經節細胞，胞體在脊神經節內。,第二級神經元胞體位于脊髓后角固有核。脊髓丘腦側束（傳導痛、溫覺脊髓丘腦前束（傳導粗觸、壓覺）脊髓丘系,第三級神經元胞體在丘腦的腹后外側核，其軸突組成丘腦中央輻射，經內囊后肢，最后投射到大腦皮質中央后回的中、上部和中央旁小葉后部。,軀干、四肢皮膚的淺感覺感受器,脊神經,脊神經節,背外側束,脊髓后角固有核,交叉,脊髓丘腦側束,背側丘腦腹后外側核,內囊后肢,丘腦皮質束,中央后回中、上部，中央旁小葉后部,經腦干,脊髓丘腦前束,軀干和四肢淺感覺傳導通路,脊髓白質前連合,脊髓丘腦內的纖維安排有明顯明確的定位，即自外向內、由淺入深，依次排列著來自骶、腰、胸、頸的纖維。當頸髓內腫瘤壓迫一側脊髓丘腦束時，痛、溫覺障礙首先出現在身體對側上半部，隨著瘤體的生長才逐漸波及下半身。若為一側髓外腫瘤壓迫，則情況相反，痛溫覺障礙自對側下半身起，逐漸向上擴延。,2頭面部淺感覺傳導通路由三級神經元組成。第一級神經元是三叉神經節細胞，為假單極神經元。,第二級神經元是三叉神經脊束核和三叉神經腦橋核。兩核發出的纖維交叉到對側上升組成三叉丘系，終于丘腦的腹后內側核。,第三級神經元胞體位于丘腦腹后內側核。此核發出的軸突組成丘腦中央輻射，經內囊后肢，最后投射到大腦皮質中央后回下部。,頭、面皮膚、口鼻粘膜的淺感覺感受器,三叉神經,三叉神經節,三叉神經脊束核三叉神經腦橋核,腦干內,交叉,三叉丘系,背側丘腦腹后內側核,內囊后腳,丘腦皮質束,中央后回下部,2、頭面部淺感覺傳導通路,痛溫覺,觸覺,若三叉丘系或以上的部分受損時，患者表現為對側頭面部的痛溫覺和觸覺障礙。若損傷三叉神經脊束，則感覺障礙在同側。,本體感覺是指肌、腱、關節的位置覺，運動覺和振動覺。精細觸、壓覺（即辨別兩點間距離和感受物體的紋理粗細等）的感受器在皮膚。兩者傳導通路相同，由三級神經元組成。,第一級神經元為脊神經節細胞，其胞體在脊神經節內。其周圍支隨脊神經分布于感受器。來自第5胸節以下的升支形成薄束；來自第4胸節以上的升支形成楔束;分別止于延髓的薄束核和楔束核。,第二級神經元胞體位于薄束核和楔束核內。此兩核發出的纖維向前繞過延髓中央灰質的腹側，并左右交叉，稱內側丘系交叉，交叉后的纖維形成內側丘系，在延髓中線兩側上行，經腦橋、中腦，最后止于丘腦的腹后外側核。,第三級神經元是丘腦腹后外側核，其軸突組成丘腦中央輻射，經內囊后肢，投射到大腦皮質中央后回的中、上部和中央旁小葉后部。,軀干、四肢的肌肉、肌腱、關節、韌帶、骨膜的深感受器,脊神經,脊神經節,薄束T5楔束T4,薄束核、楔束核,延髓,內側丘系交叉,內側丘系,背側丘腦腹后外側核,內囊后肢,丘腦皮質束,中央后回中、上部，中央旁小葉后部和鄰近中央前回皮質,意識性本體感覺傳導通路,此通路若在脊髓受損，患者閉眼時，不能確定同側各關節的位置和運動方向，且不能辨別兩點的距離。薄束和楔束受損，閉目站立時身體傾斜、搖晃、易跌倒，同時喪失精細觸覺和振動覺。,感覺傳導通路小結,感覺傳導通路可總結為三級傳導，二次接替，一次交叉，對側管理。通路一般由三級神經元組成：第一級神經元的胞體在脊神經節或腦神經節內；第二級神經元在脊髓后角或腦干的腦神經感覺核中；二級纖維在脊髓或腦干交叉；第三級神經元在間腦；第三級纖維都經內囊上傳至大腦感覺中樞。,感覺傳導通路小結,（一）刺激性癥狀1感覺過敏（hyperesthesia）：感覺敏感度增高，神經興奮閾值下降，輕微的刺激即可引起強烈的感覺2感覺倒錯（dysesthesia）：對刺激的認識完全倒錯，非疼痛-疼痛，冷-熱3感覺過度（hyperpathia）：感覺刺激閾增高，不立即產生疼痛，達到閾值后可產生一種定位不明確的強烈不適感，持續一段時間才消失，見于丘腦和周圍神經損害,4感覺異常（paresthesia）：無外界刺激情況下出現異常自發性感覺，通常與神經分布的方向有關；5.感覺錯位（alloesthesia）：刺激一側肢體時，產生對側肢體相應部位刺激感受，本側刺激部位無感覺，常見于右側殼核及頸髓前外側索損害，為該側脊髓丘腦束未交叉到對側所致6疼痛（pain）：是一種不愉快的感覺和對實際或潛在的組織損傷刺激所引起的情緒反應。,（二）抑制性癥狀感覺缺失（anesthesia）：是患者在意識清楚情況下對刺激不能感知，分為完全性和分離性感覺障礙。2.感覺減退（hypoesthesia）：神經興奮閾值高，對較強刺激才能感知，感受到刺激的性質不變。,末梢型神經干型后根型,周圍神經型感覺障礙,脊髓橫貫性損害脊髓半切綜合征后角型,脊髓型感覺障礙,分離性感覺障礙交叉性感覺障礙偏身感覺障礙,腦干型感覺障礙,偏身感覺障礙丘腦痛感覺過敏或倒錯非感覺癥狀,丘腦型感覺障礙,“三偏征”偏癱、偏身感覺障礙偏盲,內囊型感覺障礙,局限性感覺性癲癇偏身感覺障礙感覺忽略,皮質型感覺障礙,（一）周圍神經型感覺障礙1末梢型：出現對稱性四肢遠端的各種感覺障礙，越向遠端越重，呈手套、襪筒型，伴相應區運動及自主神經功能障礙。2神經干型：周圍神經某一神經干受損害時，其支配區域的各種感覺呈條、塊狀障礙。3后根型：某一脊神經后根或后根神經節受害時，在其支配的節段范圍皮膚出現帶狀分布的各種感覺減退或消失，并常伴有放射性疼痛，即神經根痛。,（二）脊髓型感覺障礙1脊髓橫貫性損害：受損節段平面以下的各種感覺缺失或減退。2.脊髓半切綜合征（Brown-Sequardsyndrome）：受損平面以下同側深感覺障礙，對側痛、溫度覺障礙。3后角型：出現分離性感覺障礙，即節段性分布的痛覺、溫度覺障礙，深感覺和觸覺存在。,脊髓半切綜合癥,脊髓橫貫性損傷,脊髓內病變（脊髓空洞癥）,脊髓半切綜合癥,脊髓橫貫性損傷,（三）腦干型感覺障礙1分離性感覺障礙：延髓旁正中部病變損傷內側丘系時，出現對側肢體的深感覺障礙和感覺性共濟失調，而無痛覺、溫度覺感覺障礙。2交叉性感覺障礙：病變累及延髓外側部，累及脊髓丘腦束及三叉神經脊束核，出現病變對側肢體的痛覺、溫度覺障礙和病灶同側的面部感覺障礙。3偏身感覺障礙：腦橋和中腦損害時，出現對側偏身和面部的各種感覺缺失，一般伴有病變同側顱神經運動障礙。,（四）丘腦型感覺障礙1偏身感覺障礙：以肢體重于軀干，上肢重于下肢，肢體遠端重于近端，深感覺受累重于淺感覺為特征。2丘腦痛：在感覺的部分恢復過程中，出現對側偏身自發的、難以忍受的劇痛，以定位不準、性質難以形容為特征。3感覺過敏或倒錯。4.其他癥狀：丘腦病變時，常累及其鄰近結構而發生其他癥狀。,（五）內囊型感覺障礙丘腦皮質束通過內囊后肢后1/3，損傷時出現對側偏身感覺障礙，特點為肢體重于軀干、肢體遠端重于近端、深感覺受累重于痛、溫覺。常合并運動、視纖維的受累，表現為“三偏”，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。,（六）皮質型感覺障礙1局限性感覺性癲癇：大腦皮質中央后回感覺中樞的刺激性病變所致，表現為病灶對側皮膚的相應部位發生陣發性感覺異常，并向臨近區域擴散2偏身感覺障礙：大腦皮質感覺中樞的破壞性病變，產生對側偏身感覺障礙，往往累及對側身體的某一部分，稱為單肢感覺障礙。該型感覺障礙上肢比下肢重，遠端重于近端部位，上肢的尺側和下肢的外側常較明顯。3感覺忽略兩側肢體對稱部位給予觸覺或痛覺刺激，患者只能感知健側肢體的刺激。,第二節感覺功能的評定,原則,意識清楚，充分暴露左右、遠近端對比先全身粗查，如發現有感覺障礙，再從感覺消失或減退區查至正常區，后至敏感區意識不清楚者，檢查對疼痛的反應,軀體感覺檢查患者反應,正常：患者反應快而正常消失：無反應減低或減退,一、評定設備、感覺評定適應證及禁忌證,（一）感覺評定的設備1大頭釘若干個（一端尖、一端鈍）。2兩支測試管及試管架。3一些棉花、紙巾或軟刷。445件常見物：鑰匙、錢幣、鉛筆、湯勺等。5感覺喪失測量器，或心電圖測徑器頭、紙夾和尺子。6一套形狀、大小、重量相同的物件。7幾塊不同質地的布。8音叉（256Hz）、耳機或耳塞。,感覺功能的評定-評定工具,評定的工具,（二）軀體感覺評定的適應證和禁忌證1適應證（1）中樞神經系統病變：如腦血管病變、脊髓損傷或病變等。（2）周圍神經病變：如臂叢神經麻痹、坐骨神經損害等。（3）外傷：如切割傷、撕裂傷、燒傷等。（4）缺血或營養代謝障礙：糖尿病、雷諾現象（雷諾病）、多發性神經炎等。2禁忌證意識喪失者。,感覺評定的目的,受影響的感覺類型所涉及的肢體部位感覺受損的范圍所受影響的程度,體表感覺的節段分布,感覺的評定方法,（一）淺感覺評定方法1、觸覺（lighttouch）,四肢長軸平行軀干肋骨平行,順序：面頸上肢軀干下肢,閉目，用棉簽輕觸患者的皮膚，雙側對稱檢查,2、痛覺(pain),麻木從障礙向正常檢查過敏從正常向障礙檢查,閉目，用大頭針尖輕刺患者的皮膚，雙側對稱檢查,3、溫度覺（temperature）,冷覺：5100C的冷水試管熱覺：40450C的溫水試管（與皮膚接觸的時間：23S）,4、壓覺（pressure）,用拇指或指尖用力壓在皮膚表面，要求患者回答是否有壓力,淺感覺障礙結果分析,1、觸覺障礙：后索病變2、局部疼痛：炎癥性病變影響到該部末梢神經3、灼性疼痛：交感神經損傷4、溫度覺障礙：脊髓丘腦側束損傷,感覺功能的評定深感覺、復合感覺檢查,【兩點辨別】,【圖形覺】,【實體覺】,（二）深感覺檢查1運動覺：檢查者輕輕握住患者手指或足趾的兩側，上下移動5左右，讓患者辨別移動的方向。2位置覺：將其肢體放一定的位置，然后讓患者說出所放的位置；或囑患者用其正常肢體做與病側肢體相同的位置。3振動覺：將每秒震動256次的音叉放置患者身體的骨骼突出部位詢問患者有無振動感和持續時間。,（三）復合感覺（皮質感覺）檢查1皮膚定位覺：用棉花簽、手指等輕觸患者皮膚后，由患者指出刺激的部位。2兩點辨別覺：是區別一點還是兩點刺激的感覺，兩點須同時刺激，用力相等。3實體覺：囑患者閉目，將一熟悉的物件放于患者手中，囑其撫摸以后，說出該物的屬性與名稱。4圖形覺：用手指或其他東西在患者皮膚上劃一幾何圖形或數字，由患者說出所寫的圖形或數字。5其他大腦皮質感覺：通常大腦皮質感覺檢查還包括重量識別覺（識別重量的能力）以及對某些質地（如軟和硬，光滑和粗糙）的感覺。,三、軀體感覺檢查和評定的注意事項,（一）檢查感覺功能時，患者必須意識清醒。（二）檢查前要向患者說明目的和檢查方法以充分取得患者合作。（三）檢查時注意兩側對稱部位進行比較。（四）先檢查淺感覺，然后檢查深感覺和皮質感覺。（五）根據感覺神經和它們所支配和分布的皮區去檢查。（六）先檢查整個部位，如果一旦找到感覺障礙的部位，就要仔細找出那個部位的范圍。（七）如有感覺障礙，應注意感覺障礙的類型。,感覺檢查的誤區,誤區一：做深感覺位置覺時，抓住病人的手指或腳趾上下運動，便問病人是向上向下。正確的是：一手固定你想查的關節，另一手拿住手指的兩側，上下移動幅度一般不超過5度，若不能感知，則加大幅度！,誤區二：檢查患者的痛覺時，用大頭針針患者并問道：痛不痛？錯誤原因：很明顯的暗示!因為痛覺