李某，男性，昨天上午在工廠上班時(shí)，不小心有異物飛入眼內(nèi)。今下午出現(xiàn)畏光、流淚、視力下降，檢查：右眼視力0.1，無法矯正，結(jié)膜混合充血，角膜表面見3mm2mm大小的黃白色壞死灶，周圍水腫，前房積膿1mm。病人非常著急，既擔(dān)心預(yù)后又擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題。試問：初步診斷？,第八章角膜病,目的要求1.掌握：角膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。2.熟悉：常見角膜炎的病因、病理演變過程。,第一節(jié)概述一、解剖與生理二、角膜移植三、角膜屈光手術(shù)四、角膜疾病：炎癥、外傷、先天性異常、變性和營養(yǎng)不良、腫瘤等。五、角膜病的防治,角膜移植術(shù)角膜移植術(shù)是一種采用同種異體的透明角膜替代病變角膜的手術(shù)。根據(jù)角膜取材的厚薄，可分為板層角膜移植術(shù)和穿透性角膜移植術(shù)，目前已研制出高分子材料人工角膜，但尚未在臨床廣泛應(yīng)用。,【適應(yīng)癥】1.板層角膜移植術(shù)采用部分厚度的角膜進(jìn)行移植的手術(shù)方法。適用于角膜病變未累及角膜全層，內(nèi)皮功能正常或可復(fù)原者，如淺表角膜病變（包括瘢痕、營養(yǎng)不良、變性腫瘤等）。有的角膜病變雖已累及全層角膜組織，但為改善穿透性角膜移植的植床條件，也可考慮先行板層角膜移植。,2穿透性角膜移植術(shù)采用全層透明角膜代替全層混濁角膜的手術(shù)方法。適用于角膜白斑、圓錐角膜、角膜變性和營養(yǎng)不良、角膜內(nèi)皮功能失代償、角膜嚴(yán)重的化膿性感染等。,第二節(jié)角膜炎癥一、角膜炎總論病因感染性：病原體-細(xì)菌、真菌、病毒等內(nèi)源性：全身病（維生素A缺乏角膜軟化；自身免疫性疾病）3.局部蔓延：鄰近組織炎癥。,致病因素睫狀充血角膜浸潤角膜潰瘍形成瘢痕（角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑）。角膜穿孔粘連性角膜白斑青光眼角膜葡萄腫角膜瘺眼內(nèi)感染全眼球炎眼球萎縮失明,病理,虹膜睫狀體炎,臨床表現(xiàn)刺激癥狀：眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣。不同程度的視力減退：病變位于瞳孔區(qū)，視力明顯。睫狀充血角膜浸潤角膜炎典型體征角膜潰瘍2%熒光素染色（+）,診斷臨床診斷-根據(jù)上述臨床表現(xiàn)即可診斷。強(qiáng)調(diào)病因診斷及早期診斷。詳詢病史。實(shí)驗(yàn)室診斷：角膜病變區(qū)刮片鏡檢微生物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)角膜共焦顯微鏡,治療治療原則：積極控制感染、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)潰瘍愈合、減少瘢痕形成。控制感染：用藥-廣譜、聯(lián)合、敏感。嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證。虹睫炎-散瞳。5.膠原酶抑制劑。6.治療性角膜移植術(shù)：術(shù)后繼續(xù)藥物治療。,二、細(xì)菌性角膜炎細(xì)菌感染引起的化膿性角膜炎病因致病菌：葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎鏈球菌誘因：某些局部及全身因素：角膜外傷后感染、角膜異物剔除后感染、戴角膜接觸鏡后感染；長期使用糖皮質(zhì)激素、抗生素及免疫抑制劑等。,臨床表現(xiàn)發(fā)病急，角膜外傷后2448小時(shí)發(fā)病（綠膿桿菌所致的角膜潰瘍傷后數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)發(fā)病，癥狀嚴(yán)重、發(fā)展迅猛。）眼刺激癥狀，伴較多膿性分泌物；眼瞼、球結(jié)膜水腫，睫狀或混合充血，角膜潰瘍化膿性角膜炎潰瘍穿孔眼內(nèi)感染全眼球炎,診斷臨床診斷-根據(jù)上述臨床表現(xiàn)即可診斷。詳詢病史。病原學(xué)診斷：藥物治療前-角膜病變區(qū)刮片鏡檢、涂片染色細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),治療抗生素：廣譜、聯(lián)合、敏感。滴眼液頻繁滴眼，涂眼膏；不應(yīng)過早停藥，避免復(fù)發(fā)。虹睫炎-1%阿托品散瞳。抑制潰瘍：局部用膠原酶抑制劑(EDTA、半胱氨酸)口服維生素C、維生素B。治療性角膜移植：藥物治療無效者。,三、真菌性角膜炎,真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是由致病真菌引起的感染性角膜病。近年來，隨著廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率有升高趨勢(shì)，是致盲率極高的角膜病。【病原學(xué)】致病菌：鐮孢菌屬、彎孢屬、曲霉屬和念珠菌屬等。誘因：植物引起的角膜外傷后，或長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和機(jī)體抵抗力下降者。,【臨床表現(xiàn)】,病程進(jìn)展相對(duì)緩慢，呈亞急性，自覺癥狀較輕，有輕度畏光、流淚、視力下降。體征較重，眼部充血明顯，角膜病灶呈灰白色或黃白色，表面微隆起，外觀干燥而欠光滑，似牙膏樣或苔垢樣。潰瘍周圍抗體與真菌作用，形成灰白色環(huán)形浸潤即“免疫環(huán)”。有時(shí)在角膜病灶旁可見“偽足”、“衛(wèi)星狀”浸潤灶，角膜后可有斑塊狀沉著物。前房積膿為灰白色的粘稠膿液。由于真菌穿透力強(qiáng)，易發(fā)生眼內(nèi)炎。,【診斷要點(diǎn)】,根據(jù)角膜植物外傷后的感染史；結(jié)合角膜病的特點(diǎn)：起病相對(duì)緩慢，癥狀相對(duì)輕和角膜病灶的特征，可初步診斷；實(shí)驗(yàn)室檢查找到真菌或菌絲可以確診：角膜潰瘍刮片和染色，真菌培養(yǎng)，角膜活檢，PCR技術(shù)，角膜共焦顯微鏡等。,【治療】,處理原則：以藥物治療為主，如有角膜潰瘍穿孔危險(xiǎn)或已穿孔者，可考慮治療性角膜移植。局部用抗真菌藥物：0.25二性霉素B、0.5咪康唑、5那他霉素、1氟胞嘧啶。聯(lián)合應(yīng)用-推薦：氟胞嘧啶+二性霉素B，氟康唑、利福平+二性霉素B。給藥方法：每0.51小時(shí)滴眼一次，白天用眼藥水滴眼，睡前用眼膏。癥狀嚴(yán)重者，可結(jié)膜下注射咪康唑或二性霉素B。,臨床治愈后仍要堅(jiān)持用藥一段時(shí)間，以防復(fù)發(fā)。病情嚴(yán)重者可口服伊曲康唑或靜脈滴注咪康唑或氟康唑，同時(shí)要觀察藥物的副作用。禁用皮質(zhì)類固醇激素。有虹膜睫狀體炎時(shí)，可應(yīng)用散瞳劑，如復(fù)方托品酰胺滴眼液、1阿托品滴眼液。,四、單純皰疹病毒性角膜炎是一種嚴(yán)重的世界性致盲眼病，其發(fā)病率和致盲率占角膜病的首位。病因HSV-1型發(fā)病機(jī)制原發(fā)感染復(fù)發(fā)感染臨床表現(xiàn)原發(fā)感染：常見于幼兒。唇部、皮膚單皰感染。眼瞼皮膚皰疹。急性濾泡性結(jié)膜炎、點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎。,復(fù)發(fā)感染：傳統(tǒng)分類：樹枝狀和地圖狀角膜炎：點(diǎn)狀角膜炎樹枝狀（位于角膜中央，角膜感覺減退）地圖狀角膜炎角膜基質(zhì)炎：盤狀角膜炎HSK的新分類：詳見教材P117表8-4,診斷臨床診斷-根據(jù)病史、角膜樹枝狀和地圖狀潰瘍?cè)睿虮P狀角膜基質(zhì)炎等體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：有助診斷角膜病變區(qū)刮片鏡檢；培養(yǎng)分離；酶聯(lián)免疫法；PCR等,治療原則：抑制病毒復(fù)制，減輕炎癥反應(yīng)和角膜損害。方案：上皮型-抗病毒藥；基質(zhì)型-抗病毒+抗炎；內(nèi)皮型-抗病毒+抗炎+保護(hù)角膜內(nèi)皮1.藥物治療：1）抗單純皰疹病毒藥物：局部使用：0.1%阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）滴眼液或0.05%環(huán)胞苷滴眼液及眼膏-頻滴眼/白天，涂眼膏/QN；重癥：同時(shí)全身口服阿昔洛韋片；阿昔洛韋+干擾素滴眼液。2）糖皮質(zhì)激素：盤狀角膜炎-抗病毒藥+激素（局部）2.手術(shù)-治療性角膜移植術(shù)。3.支持治療：維生素C,B。4.抗復(fù)發(fā)：口服阿昔洛韋片，1-2年。控制誘因。,復(fù)習(xí)思考題,一、名詞解釋粘連性角膜白斑角膜瘺角膜葡萄腫角膜移植術(shù)二、問答題：1.為防止角膜潰瘍病人角膜穿孔，臨床上要特別注意什么？,2.李某，男性，昨天上午在工廠