.,常見麻醉方法及并發癥護理,.,麻醉的概念,麻醉是指用藥物或其他方法使病人完全或部分失去感覺，達到手術時無痛的目的。,.,麻醉的分類,根據作用的部位及藥物的不同，臨床麻醉可分為：1全身麻醉，包括吸入全身麻醉、靜脈全身麻醉；2局部麻醉，包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、區域阻滯和神經阻滯；3椎管內麻醉，包括蛛網膜下腔阻滯麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉、骶管麻醉；4復合麻醉；復合麻醉是指將不同的麻醉藥物和（或）麻醉方法合并或配合使用的麻醉方法。臨床常見于全身麻醉時使用，5基礎麻醉。基礎麻醉是在麻醉前讓病人進入類似睡眠狀態，使后續的麻醉處理更利于施行的方法。臨床上主要用于小兒和不合作人群,.,全身麻醉,全身麻醉是麻醉藥作用于中樞神經系統并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法。包括吸入麻醉，靜脈麻醉和復合麻醉1.吸入麻醉將其他或揮發性液體麻醉藥物經呼吸道吸入而起到全身麻醉作用的方法。,.,2.靜脈麻醉是將麻醉藥物注入靜脈，通過血液循環作用于中樞神經系統而產生全身麻醉作用的方法。3.復合麻醉：全靜脈麻醉，靜吸復合麻醉,.,局部麻醉,用局部麻醉藥（簡稱局麻藥）暫時阻斷某些神經末梢或神經干（叢）的沖動傳導，使受這些神經支配的相應區域產生麻醉作用，稱為局部麻醉（簡稱局麻）。麻醉時病人神志清醒，機體生理性干擾輕，麻醉方法簡單而安全，操作方便。,.,局部麻醉分類,表面麻醉局部浸潤麻醉區域阻滯神經阻滯,.,局部浸潤麻醉,將局麻藥注射于手術區的組織內，阻滯神經末梢。,.,臂叢神經阻滯肌間溝徑路,.,椎管內麻醉,.,.,麻醉前準備事項,（一）糾正或改善病理生理狀態術前須訪視病人，掌握病人的病情，了解病人的病情和心腦肺肝腎等重要臟器的功能狀態，盡可能糾正紊亂的病理生理狀態，治療合并癥。（二）精神狀態的準備（三）胃腸道的準備成人術前禁食12h、禁飲4h；小兒術前禁食48h、禁水23h。目的：防止圍手術期發生反流、嘔吐或誤吸，及由此所導致的窒息和吸入性肺炎。（四）麻醉設備用具及藥品的準備,.,（五）麻醉前用藥1醉前用藥的目的(1)抑制唾液及氣道分泌物，保持氣道通暢(2)對抗麻醉藥的毒副作用，消除一些不利的神經反射(3)穩定病人情緒，減輕焦慮和恐懼心理；(4)提高痛閾，增強麻醉效果。,.,2常用藥物（1）安定鎮靜藥有鎮靜、催眠、抗焦慮和抗驚厥作用，對局部麻醉藥（簡稱局麻藥）的毒性反應也有一定防治效果。常用藥物有：安定，咪唑安定，異丙嗪。（2）催眠藥主要用巴比妥類藥物，起鎮靜、催眠、抗驚厥作用，一般認為能預防局麻藥的毒性反應。常用藥物有：苯巴比妥（魯米那），司可巴比妥（速可眠）,.,（3）鎮痛藥與全麻藥起協同作用，增強麻醉效果，減少麻醉藥用量，椎管內麻醉時作輔助用藥，能減輕內臟牽拉反射。常用藥物有：哌替定，嗎啡（4）抗膽堿藥抑制腺體分泌，減少呼吸道黏液和口腔唾液分泌，松弛平滑肌，解除迷走神經興奮對心臟的抑制等作用，常用藥物：阿托品，東莨菪堿。,.,各種麻醉護理,一、局部麻醉常用局部麻醉藥物：脂類：普魯卡因、丁卡因。酰胺類：利多卡因、布比卡因，羅哌卡因常用方法局部浸潤、區域阻滯、表面麻醉,.,局麻的護理,普魯卡因常規作過敏試驗，陰性方可使用在鎖骨上和肋間進針作神經阻滯者，應觀察有無氣胸并發癥。,.,常見并發癥及處理,1、毒性反應：局麻藥物吸收入血后，單位時間內局麻藥濃度超過機體耐受劑量就可發生毒性反應。（1）常見原因：1)一次用量超過病人耐量2）局麻藥誤入血管3）作用部位血管豐富未酌情減量或局麻藥中未加入副腎4）病人體質衰弱對局麻藥物耐受力降低，或有嚴重肝功能受損，局麻藥代謝障礙，血藥濃度升高。臨床上有病人用少量局麻藥后即出現毒性反應癥狀稱高敏反應。成人極量：普魯卡因1g，丁卡因表麻40mg神經阻滯80mg，利多卡因表麻100mg局部浸潤和神經阻滯400mg，布比卡因150mg，羅哌卡因150mg,.,（2）臨床表現：輕度反應時有眩暈、多語、煩躁不安、定向障礙或嗜睡等。此時如藥物停止吸收可逐漸緩解。若體內局麻藥濃度繼續升高，可出現意識喪失，肌肉震顫抽搐，心率增快，血壓升高等，繼而出現全身抑制，心動過緩，心率失常，血壓下降，呼吸淺慢，嚴重者呼吸心跳停止。（3)急救處理：1）立即停止用藥，吸氧對癥處理2)躁動不安，可用安定0.1mg/kg肌注或靜注，抽搐和驚厥者靜注硫噴妥鈉12mg/kg，若抽搐不止，可行控制呼吸（即氣管插管）有條件用短效肌松藥琥珀膽堿1mg/kg靜注。3）低血壓者適當給予麻黃堿或間羥胺等升壓藥維持循環功能。,.,2過敏反應：少見。以酯類發生機會多，酰胺類少見(1)臨床表現：皮膚瘙癢，蕁麻疹，血管神經性水腫，哮喘，呼吸困難，或休克等。(2)急救處理：1）預防：麻醉前詢問過敏史和進行藥物過敏試驗。2）一旦發生：立即對癥狀過敏處理。急救用副腎0.20.3mg靜注，并進行氧氣吸入，抗組織胺藥苯海拉明2040mg肌注，靜脈注射地塞米松10mg，血壓降低時用麻黃堿或異丙腎上腺素解除支氣管痙攣。注意：1）局麻藥內加入腎上腺素的注射可引起心血管等反應，應與局麻藥的過敏反應區別。腎上腺素的反應經休息或予以安定即可緩解2)在鎖骨上和肋間進行神經阻滯者觀察有無氣胸并發癥。,.,臂叢麻醉并發癥,局麻藥中毒反應：腋路阻滯時，左手固定針頭不穩，導致穿刺針誤入腋動脈內是常見原因，肌間溝法有誤人椎動脈的可能,預防與處理同頸叢阻滯。肌間溝法可出現霍納氏綜合征、喉返神經和膈神經阻滯等意外與并發癥，預防及處理同頸叢阻滯。氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現胸悶，有發生氣胸可能。阻滯前、后應進行兩肺聽診對比，患側呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮20可進一步觀察，吸O2，待其自然恢復。若氣胸肺壓縮20并有明顯癥狀應使用閉式引流術。肌間溝法有誤入蛛網膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應加強對意識、呼吸及循環的觀察和監測。避免同時做雙側肌間溝法，以防膈神經和喉返神經阻滯造成呼吸抑制需做雙側臂叢阻滯麻醉，應一側肌間溝法另一側為腋路法或鎖骨下法，嚴格控制單位時間用藥劑量，二者用藥時間需間隔1040min以防局麻藥中毒，或一例用1%利多卡因另一側用2%普魯卡因。,.,頸叢麻醉并發癥,（1）局部麻藥毒性反應：頸部血管豐富，吸收較快，如意外注入椎動脈，藥物直接進入腦內；（2）藥液意外注入蛛網膜下隙或硬膜外間隙；（3）隔神經麻痹；（4）喉返神經麻痹：故不能同時做雙側深叢阻滯；（5）霍納綜合癥。,.,二、椎管內麻醉,（一）蛛網膜下腔阻滯蛛網膜下腔阻滯是將局麻藥注入蛛網膜下腔，直接作用于裸露的脊神經根，且被腦脊液稀釋1適應證與禁忌證適用于時間在23h以內的臍以下部位手術。而脊柱畸形外傷，穿刺部位皮膚感染，中樞神經系統疾病，全身情況極差，嬰幼兒及不合作的病人等列為禁忌2麻醉方法成人一般選擇L3-4椎間隙作為穿刺點，亦可上移或下移一個椎間隙。病人取側臥位、低頭、弓腰、抱膝姿態。摸清穿刺點（兩髂嵴連線與脊柱的交點）后，用普魯卡因作一皮丘及皮下組織、棘間韌帶內作浸潤麻醉，選取粗細適當的穿刺針于病人背部垂直進針，有二次明顯落空感后，拔出針芯可見腦脊液流出，即為穿刺成功，連接穿刺針和裝有麻醉藥的注射器，注入藥物后，將穿刺針與注射器一同拔出,.,3.常用藥物目前常用普魯卡因和丁卡因，近年來也有用利多卡因和布比卡因。4.護理（1）協助麻醉師擺好病人體位，使棘突間隙張開以利穿刺。（2）穿刺注藥后扶助病人仰臥，協助麻醉師測定麻醉平面，調節體位。,.,并發癥的預防、觀察和護理,1.術中并發癥的觀察與護理（1）血壓下降為麻醉阻滯交感神經，阻滯區血管擴張引起。麻醉平面越高，血壓越容易下降，1）完善病人的術前準備：對術前已存在高血壓、低血壓及血容量不足的病人，應完善其術前準備，有效控制血壓，補足血容量。2）加強觀察：術中密切觀察病人血壓和心率變化，注意有無低血壓和心動過緩出現。,.,3）調整麻醉深度，補充血容量：一旦發現病人低血壓，應根據手術范圍調整麻醉平面，對血壓下降明顯者，可先予以快速靜脈補液以擴充血容量。4）其他藥物的應用：經上述處理無效者，可按醫囑靜脈注射麻黃堿收縮血管，提升血壓。對心動過緩者，可按醫囑靜注阿托品。5）應協助麻醉師加速靜脈補液擴充血容量。,.,（2）呼吸抑制：常見于胸段脊神經阻滯者。由于肋間肌麻痹，病人常感到胸悶氣短、吸氣無力、說話費力、胸式呼吸減弱、甚至發紺。若全脊髓神經均被阻滯，則可發生全脊髓麻醉，病人出現呼吸停止、血壓下降、甚至心臟停搏。此外，麻醉平面過高也可導致呼吸中樞缺血缺氧而引起呼吸抑制。其觀察和處理措施包括：,.,1）密切觀察病人的呼吸、心率、血壓和面色的變化等，注意有無呼吸抑制的表現。2）若發現病人呼吸功能不全，應立即予以吸氧，同時采用面罩輔助呼吸。3）一旦病人發生呼吸停止，應立即作氣管內插管并人工呼吸。若出現呼吸心搏驟停，則應立即進行心肺腦復蘇。,.,（3）惡心、嘔吐：主要原因包括：麻醉平面過高，引起低血壓和呼吸抑制，導致腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞。迷走神經功能亢進，使胃腸蠕動增強。手術牽拉腹腔內臟，反射性引起惡心嘔吐。病人對術中輔助用藥較敏感。其預防和護理措施包括：麻醉前應用阿托品，以降低迷走神經興奮性。麻醉過程中密切過程病人有無惡心嘔吐反應。若發生嘔吐，應積極尋找原因，并采取針對性治療措施，如提升血壓、吸氧、暫停腹腔內臟的牽拉等。也可按照醫囑予以氟哌利多或昂丹司瓊（樞復寧）等藥物進行預防和治療。,.,2麻醉后并發癥及處理（1）頭痛：1）原因：較常見多發生在麻醉后13天，特點：坐立時加劇，平臥時減輕，疼痛性質多屬脹滿鈍痛，以枕額部明顯，輕者34天，重者一周或數周。頭痛原因是多次穿刺或穿刺針太粗，使穿刺針孔較大，腦脊液不斷從針孔漏入硬膜外腔致顱壓下降，顱內血管擴張而引起血管性頭痛，因此選細穿刺針，穿刺技術熟練，麻醉后常規去枕平臥68h等措施可預防頭痛發生。,.,.,2)處理：其預防和護理措施包括：麻醉時采用細針穿刺；提高穿刺技術，避免反復多次穿刺；圍手術期足量補液并預防脫水；腰麻術后常規采取去枕平臥46小時，以預防腰麻后頭痛的發生；對發生頭痛者，予以平臥休息，可按醫囑給予鎮痛劑或安定類藥物，或采取針灸或腹帶捆綁腹部。嚴重者可于硬膜外腔注入生理鹽水或5%葡萄糖液。,.,（2）尿潴溜常見由于骶N阻滯后恢復較慢，膀胱逼尿肌張力不能排尿，下腹部或會陰部肛門手術后傷口疼痛及病人不習慣床上排尿所致，可針灸，下腹部熱敷，溫水坐浴誘導排尿，必要時導尿。,.,其預防和護理措施包括：術前準備：解釋術后易出現尿儲留的原因，指導病人練習床上排尿，并囑術后一旦有尿意，應及時排尿。促進排尿：鼓勵術后病人及時床上排尿，若無禁忌，可協助其下床排尿，以避免膀胱過度充盈、導致尿儲留。若排尿困難，可先予以熱敷膀胱區或針刺足三里、三陰交、陽陵泉等穴位，也可按照醫囑肌注副交感神經興奮藥（如卡巴膽堿）促進排尿。留置導尿管：若上述措施無效，應予以留置導尿管，解除尿儲留。,.,(二）硬膜外麻醉,1方法將特制勺狀尖端硬膜外穿刺針，在預期麻醉范圍中心椎間隙穿刺，成功后，插入導管退出穿刺針，將導管用膠布固定。給予試探藥量34ml,觀察510min，如未出現腰麻現象，根據所出現的麻醉平面和血壓變化決定追加劑量，在其麻醉作用將消失時，再注入第二次量。,.,2并發癥觀察及處理（1）全脊麻：椎管內N阻滯時，將常規劑量的麻醉藥誤入蛛網膜下腔，產生異常廣泛的神經阻滯稱全脊麻。多見于硬膜外阻滯時穿刺或導管誤入蛛網膜下腔而未及時發現。,.,1)臨床表現：a脊神經分布區域痛覺完全消失。b開始感到胸悶緊迫感：惶恐不安，繼之出現說話無力，逐漸不能發言。c呼吸肌麻痹癥狀：先出現呼吸困難，后微弱直至呼吸停止。d循環虛脫癥狀：出現循環抑制，血壓下降、脈細弱無力，心率初期增快后急劇減慢，心律紊亂，全身發紺，隨之心跳驟停。e大腦皮質麻痹癥狀神志消失、瞳孔散大。以上癥狀也可不全出現，如僅出現呼吸停止、神志消失、血壓下降等。,.,2)處理：一旦發生立即人工呼吸，爭取迅速氣管內插管、人工通氣，快速輸液，用升壓藥物維持循環。(2)血壓下降及心率減慢(3)呼吸抑制(4)惡心嘔吐(5)局麻藥毒性反應處理同腰麻,.,三全身麻醉,（一）吸入麻醉指經呼吸道吸入進入人體內并產生全身麻醉作用的藥物。常用藥物有：氧化亞氮氨氟醚異氟醚七氟醚地氟醚等。,.,.,經口腔明視氣管插管,.,(二）靜脈麻醉優點：麻醉誘導快、對呼吸道無刺激、無環境污染，設備要求低。常用藥物有：硫噴妥鈉氯胺酮依托咪酯羥丁酸鈉異丙酚。,.,（三）肌肉松弛藥是骨胳肌松弛藥的簡稱。特點：只能使骨胳肌麻痹，不產生麻醉作用。不能使病人的神志和感覺消失，不產生遺忘作用。但便于手術操作，避免深麻醉的危害。常用藥物：去極化肌松藥：琥珀膽堿非去極化肌松藥：筒箭毒堿、潘庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨等。,.,全身麻醉的并發癥的觀察和護理,（一）反流與誤吸多見于飽食后的急癥病人、產婦、昏迷病人、老年病人等。全麻時易發生嘔吐，而此時病人已意識消失、咳嗽反射被抑制，極易發生誤吸和窒息。所以全麻時應密切觀察病人有無惡心嘔吐，備好負壓吸引裝置，未行氣管內插管者須將頭偏向一側，一旦發生嘔吐，立即清除。,.,（二）呼吸道梗阻上呼吸道梗阻最常見的原因為舌后墜和分泌物積聚。處理：托起下頜，或置入口咽通氣管，并及時吸除分泌物梗阻即可解除。下呼吸道梗阻的最常見原因為氣管或支氣管分泌物積聚，或唾液嘔吐物誤入氣道，部分為支氣管痙攣所致。處理：有效吸除分泌物，給予解痙藥物，必要時氣管插管呼吸機輔助呼吸。,.,（三）通氣量不足中樞性呼吸抑制、麻醉藥和肌松藥的殘留作用、麻醉呼吸