類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2016年版）一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06.900）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-風(fēng)濕科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.臨床癥狀：持續(xù)性、對稱性關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，伴有晨僵。2.輔助檢查：實驗室檢查、X線檢查、超聲檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-風(fēng)濕科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)及ACR/EULAR2009年RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)。其治療原則是早期、聯(lián)合及個體化。一旦確診，應(yīng)盡早正規(guī)治療。既要通過一線非甾類抗炎藥或小劑量糖皮質(zhì)激素緩解關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀，又要及時聯(lián)合慢作用抗風(fēng)濕藥，再輔以理療，同時應(yīng)盡量減少和防治藥物不良反應(yīng)，最終選擇療效及耐受性均理想的個體化治療方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-15天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合M06.900類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間需特殊處理、影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，不進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目： （1）血、尿、便常規(guī)及便潛血檢查。 （3）血生化檢查(包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂等)。（4） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)自身抗體譜（含RF、抗CCP，AKA、APF、抗MCV）及炎性指標(biāo)（CRP、ESR）。 （6）其他自身抗體檢查（包括ANA、抗ENA和ds-DNA抗體），免疫球蛋白。 （9）胸部X片及心電圖檢查。 （10）腹部B超（肝膽胰脾和腎臟）。 （11）影像學(xué)檢查：受累關(guān)節(jié)的X線片檢查。 （12）骨密度檢查。2.根據(jù)患者情況可選擇：（1）抗中性粒細胞胞漿抗體；（2）超聲心動圖、胸部CT、關(guān)節(jié)超聲檢查，關(guān)節(jié)MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查、抗結(jié)核抗體、PPD試驗、病毒性肝炎系列、腫瘤標(biāo)志物。（七）治療方案與藥物選擇。1.非甾體抗炎藥2.糖皮質(zhì)激素類藥3.改變病情抗風(fēng)濕藥：甲氨蝶呤/氯喹/羥氯喹/柳氮磺胺吡啶/來氟米特/硫唑嘌呤/雷公藤多甙/環(huán)孢素/青霉胺/環(huán)磷酰胺/艾拉莫得等，選用何種藥物及用藥時間視病情而定。4生物靶向制劑。5. 有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的難治型患者可考慮血漿置換、免疫吸附和免疫細胞治療。6. 骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療：鈣劑、維生素D3及磷酸鹽類等藥物的應(yīng)用。7. 中成藥、中藥、康復(fù)和理療等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目及腫脹程度減少或緩解。2.化驗指標(biāo)好轉(zhuǎn)。（九）變異及原因分析。1.有影響疾病預(yù)后的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.治療出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭等，需要延長治療時間。二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（M06.900）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-15天時間住院第1-2天住院第3-6天住院第7-15天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級醫(yī)師查房，確定進一步的檢查和治療：并發(fā)癥、治療效果、治療方案、完成疾病診斷、下一步治療對策 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成病程日志、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 上級醫(yī)生查房，明確是否出院 住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、出院證明、病歷首頁等 向患者及家屬交代出院后的注意事項，如飲食、用藥、復(fù)診時間、后續(xù)治療等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 風(fēng)濕科二級護理常規(guī) 飲食：普食軟食低鹽低脂飲食糖尿病飲食低鹽低脂糖尿病飲食臨時醫(yī)囑： 血沉、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 肝腎功能、血糖、心肌酶、血脂、電解質(zhì)、補體、免疫球蛋白、風(fēng)濕三項 類風(fēng)濕早期診斷抗體譜、抗核抗體譜、ANCA譜； 心電圖、唾液腺顯像、骨密度； 影像學(xué)檢查：胸片X線檢查、小關(guān)節(jié)彩超； 必要時相關(guān)檢查：胸部CT、超聲心動圖、腹部超聲或CT長期醫(yī)囑： 藥物治療 對癥處置臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 用藥指導(dǎo) 定期復(fù)查鞏固治療主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 風(fēng)濕免疫病慢病管理（心理、康復(fù)、自我評估、用藥指導(dǎo)、數(shù)據(jù)庫錄入） 加強功能鍛煉 密切觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 交代出