. 分項工程質量檢驗評定表 編號:鐵程檢-01單位工程名稱： 分部工程名稱： 施工單位：保證項目項 目質 量 情 況123456基本項目項 目質 量 情 況等 級123456789101234允許偏差項目項 目允許偏差（mm）實 測 值（mm）1234567891012345檢查結果保證項目基本項目檢查 項 其中優良 項，優良率 允許偏差項目實測 點 其中合格 點，合格率 評定等級工程負責人：核定等級質量檢查員：監理工程師意見：技術負責人：班 組 長： 年 月 日 分部工程質量檢驗評定表 編號:鐵程檢-02單位工程名稱： 施工單位：序 號分 項 工 程 名 稱項 數其中優良項數備 注123456789101112131415161718合 計優良率 評定等級核定等級監理工程師意見：技術負責人：工程負責人：質量檢查員： 年 月 日可編輯范本工程質量檢驗評定統計表施工單位: 年 季 編號:鐵程檢-03工程編號工程名稱工程質量檢驗評定單位工程分部工程分項工程一次檢查不合格數(個)優良率()總數(個)優良數優良率總數(個)優良數優良率總數(個)優良數優良率1路 基2橋 梁3隧 道4涵洞及渡槽5線上工程6站場及設備7電 力8電力牽引供電9通 信10信 號11給排水12房 建 施工單位負責人: 填報人: 年 月 日工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-05 檢查路基基底 (檢查路堤陡坡地基地下水泄水處理、路基在淤泥涌泉或水塘上的基底處理及填石路堤高填方的基底處理等)工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日 自 至 一段原地面及地質情況以及處理方法如下：經檢查為:決定:附件 1. 主管工程師: 年 月 日2. 施工負責人: 年 月 日3. 檢查工程師: 年 月 日 監理工程師: 年 月 日工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-06檢 查 水 源 井工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日 水源井用途為 ,檢查結果如下：1.井的口徑及構造情況: 。2.井管深度為 米,鉆井孔徑為 米,其深度為 米,井筒刃口標高 為 米。3.施工時發現的地質及地下水情況： 。4.井管種類及其總長度： 。5.進水管安裝位置、種類及長度： 。6.吸水管底閥之機能： 。7.井管外側填塞物之種類及數量： 。8.井底填塞情況： 。9.涌水實驗:靜水位： 。 動水位： 。 涌水量： 。10.水質分析及化驗： 。 根據以上檢查認為： 主管工程師: 年 月 日 施工負責人: 年 月 日 檢查工程師: 年 月 日 監理工程師: 年 月 日工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-07檢查鋪軌前路基完成情況工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日1.路基面設計寬度 米,其出入如下: (1)在直線上出入 mm至 mm。延長 km。 (2)在曲線上出入 mm至 mm。延長 km。2.路基面路肩及平整情況 。3.路基邊坡情況(坡度、坡面平整情況) 。4.邊溝、天溝及其他泄水設備的情況 。5.修筑路基的施工方法 。6.路基壓實情況 。7.縱斷面修整后與設計的出入(沉落計算在內)不超出 cm。8.取土坑情況 。9.棄土坑情況 。10.其他情況 。決定: 附件:路基水平及寬度實測與設計對照表 主管工程師: 年 月 日 施工負責人: 年 月 日 檢查工程師: 年 月 日 監理工程師: 年 月 日路基高程及寬度實測與設計對照表編號:鐵程檢-07附檢測斷面里程路基設計寬度(cm)路基實測寬度(cm)誤差(cm)路肩設計標高(m)路基實測標高(m)誤差(m)左右左右左右左右左右左右技術主管施工負責人檢查工程師監理工程師工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-08檢查給排水管路安裝及水壓試驗等情況工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日管路種類 管路長度 米, 管徑 毫米。接頭用 填塞,檢查結果如下:1.管路自 至 一段基礎種類為 ,基礎深度 米, 基底地質及地下水情況： 2.管路的排列情況： 3.管路的接頭情況： 4.管路的固定裝置情況： 5.水管配件性能的檢查結果為: 制水閥： 排氣閥： 排泥設備： 排水栓： 其他配件： 6.水壓試驗結果為:工作壓力 (千帕),試驗時壓力為 (千帕),試驗結果為 (千帕),壓力降至 (千帕)時所需時間為 分鐘,管路泄水情況 , 根據以上檢查認為 決定: 主管工程師施工負責人檢查工程師監理工程師工 程 檢 查 證編號:鐵程檢-09檢查橋梁涵洞基礎坑完成情況工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日 種類及跨度： ；河流名稱： (墩臺編號) 工程基坑檢查結果如下: 1.基坑挖至標高 米。2.坑底土壤為 ,根據鉆探(試挖)之結果,此土壤在坑底下尚有 米, 再下為 層。3.地下最低水位 米,坑中水在 年 月 日開始排水時標高為 米,排水措施 。4.打入基底木樁(鋼筋混凝土樁)斷面 cm,共 根,樁頂截斷處標高 m。5.打入木(鋼)板樁圍堰斷面 cm,長度 m,圍堰頂部標高 m,并打入直徑 cm之導樁,長度 m,打入平均深度為 m,排水 ,依據基底土質及條件其允許應力為 千帕,計算最大壓力:由于主力所發生者為 千帕,由于主力及附加力所發生者為 千帕,以及 。決定 ： 附件:打樁記錄 主管工程師 施工負責人檢查工程師監理工程師工 程 檢 查 證編號:鐵程檢-10檢查沉井沉箱封底前完成情況鐵路線別預 算 號工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日 種類及跨度 河流名稱 (墩臺編號) 工程基礎沉井(箱)檢查結果如下: 1.于 年 月 日開始下沉,刃口最初標高 m,于 年 月 日沉妥,其下土層為 層,刃口標高為 m。2.此項土層對主力之承壓力可定為 千帕,計算最大壓力:由于主力所發生者為 千帕,由于主力及附加力所發生者為 千帕。3.為檢定事先進行之調查資料,曾進行試挖(或鉆探),低于刃口深達 m,并發現 4.依據橫向及縱向中線,于沉井(箱)內進行水平測量的結果為: 上游刃口標高 m,順水流左側刃口標高 m。 下游刃口標高 m,順水流右側刃口標高 m。5.設計要求襟邊尺寸為 m,由于沉井(箱)位置偏斜,將來襟邊尺寸應為: 上游為 m,順水流左側為 m,下游 m,順水流右側為 m。 經以上檢查認為 決定： 主管工程師 施 工 負 責檢查工程師監理工程師人工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-11檢查橋梁墩臺中線、水平、跨度情況工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日墩臺中線墩臺支承墊石水平標 高墩臺跨度決 定附 件主管工程師施工負責人檢查工程師監理工程師工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-12檢查鋼筋混凝土橋梁架設前墩臺頂帽及梁部尺寸情況工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日 架設鋼筋混凝土橋梁 孔 米1.經檢查各部尺寸如下: 第1孔第2孔第3孔第4孔第5孔第6孔第7孔第8孔墩臺部分凈空左右梁跨左右支座水平左右支座寬左右橋梁部分梁長左右梁寬左右計算伸縮 縫左右2.鋼筋混凝土橋梁出廠驗收合格證情況: 根據以上檢查認為: 主管工程師檢查工程師施工負責人監理工程師附注：1.本表適用于8m以上橋梁。2. 凈空系指墩與墩中心距或墩中心與臺胸墻間距離。 3. 墩臺部分由處主管工程師填寫,監理簽證后,轉鋪軌架橋隊主管工程師填寫橋梁部分,再由鋪架監理工程師簽證。4. 本表一式兩份,鋪軌架橋隊及監理各一份。工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-13檢查橋梁架設情況工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日線路情況R=j= 類型及孔跨 本橋于 年 月 日開始架設至 年 月 日架設完,經檢查結果如下: 1.架橋中線及梁縫情況(見橋梁底平面示意圖)2.橋臺(墩)支座間是否平貼 3.支座所用墊片材料層數及其厚度 4.梁身有無損壞,及其部位補救措施 5.本橋固定端在 方向。 6.其它情況 根據以上情況認為: 附件:橋梁底平面示意圖; 梁、支座出廠合格證編號; 各墩臺架梁記錄表。 主管工程師 施工負責人檢查工程師監理工程師工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-14檢查鋼筋布置情況工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日結構名稱鋼筋部位1. 鋼筋的數量、直徑、彎折情況 2. 鋼筋的布置 3. 鋼筋與鋼箍的聯接 4. 鋼箍的布置 5. 活動支座處的鋼筋布置 6. 固定支座處的鋼筋布置 7. 灌注混凝土時鋼筋不致移動的保證 8. 鋼筋的除銹 9. 鉛絲的規格 10. 模板、墊磚的情況 11. 鋼筋搭接及焊接情況 12. 鋼筋實驗情況 13. 其他情況 決定： 主管工程師 施工負責人檢查工程師監理工程師工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-15檢查隧道襯砌厚度防水層及背后填塞工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日 檢查里程自 至 1. 地質情況 2. 滲水情況 3. 邊墻厚度與設計規定 4. 拱圈厚度與設計規定 5. 仰拱厚度與設計規定 6. 各部位侵入凈空情況 7. 拱圈邊墻背后及泄水孔口的填塞情況 8. 防水層種類及施工情況 9. 塌方、超挖數量、原因及回填情況 10. 其他情況 決定： 主管工程師 施工負責人檢查工程師監理工程師工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-16檢查建筑物防水層及泄水設備工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日結構名稱防水層部位防水層的種類系 基層處理情況 其設置情況為 泄水設備固定方法及設置情況 決定： 主管工程師 施工負責人檢查工程師監理工程師工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-17檢查房屋或其他建筑物工程地基工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日自 至 部分地基檢查結果如下:1. 地基挖至標高為 2. 基底土壤情況為 3. 地下水標高為檢查基坑底下 米的承載力為 千帕,系用辦法求出的。4. 土壤夯實系用(夯入碎石卵石或其他方法) 5. 根據研究基礎坑底及其下深 米的土壤情況及建筑物的壓力等決定基礎標高為 米,并指定基礎頂按設計需要標高為 米。6. 施工中應注意事項 附件:1. 基坑平面及斷面圖2. 土壤斷面圖主管工程師 施工負責人檢查工程師監理工程師工 程 檢 查 證編號:鐵程檢-18檢查地下電纜的埋設情況工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日電纜用途 自 至 共長 米；檢查結果如下:1. 埋設深度 2. 土質情況 有無浸蝕性 3. 防護情況 4. 穿過軌道下防護方法 5. 接頭及彎曲處的處理 6. 始端備用量 7. 終端備用量 根據以上檢查認為 決定： 主管工程師 施工負責人檢查工程師監理工程師工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-19檢查通信電線路回線測定工程名稱施工單位 工程地點檢查日期年 月 日進行回線測驗其結果如下:一、導線電阻回線名稱環線電