醫保農合常用知識問答濱州市人民醫院二一三年五月目 錄1、參保職工基本醫療保險繳費比例是多少？2、參保職工大額醫療補助金如何繳費？3、基本醫療保險個人賬戶劃撥比例是多少？4、參保職工住院及出院手續如何辦理？5、參保人員因公外出、法定假期、探親期間因急診發生住院的怎么處理？6、職工醫保特殊疾病門診的疾病病種有哪些？7、如何辦理特殊疾病門診醫療證？8、什么是醫保住院起付標準和最高支付限額？9、參保職工的住院醫療費用如何結算？10、異地安置人員如何報銷住院醫療費？11、職工醫保如何辦理轉院手續？12、哪些情況發生的醫療費用基本醫療保險不予支付？13、職工醫保大額補助金怎樣領取？14、參保職工的哪些醫療行為將受到懲處？15、醫療保險繳費中斷后是否能使用？16、醫保農合起付線的定義？17、職工醫保、城鎮居民住院后幾日內需聯網登記？18、職工醫保無責任人外傷住院如何報銷？19、職工醫保的住院報銷比例是多少？20、2013年濱州市新農合起付線是多少？報銷比例是多少？21、今年我市新農合實行的20種大病的名稱是什么？新農合報銷比例為多少？22、什么是“新農合重大疾病醫療保險”？23、我院新農合病人出院報銷時需準備哪些材料？24、醫保農合住院病人在出院前科室應對住院病歷進行自查，包括哪些內容？25、對于醫患串通辦理假住院、冒名頂替住院被醫保農合主管部門查實，對醫院和責任人如何處罰？26、基本醫療保險三大目錄是什么？27、用三大目錄外費用需填寫什么協議？自費項目應控制在住院費用的百分之幾以內？28、新農合醫保藥品目錄內備藥率對三級醫院的要求？29、新農合、醫保住院病人目錄外藥品占藥品總費用的比例是多少？30、參保參合病人出院帶藥有什么要求?31、醫保住院病人使用人血白蛋白在什么情況下才能報銷？32、根據魯人社發【2011】76號文件規定醫保定點醫療機構實行分級管理，分為幾個等級？具體要求是什么？33、根據魯社保發【2012】25號文件的通知，我院被評為幾級定點醫療機構？34、根據AAA級定點醫療機構檢查標準，對住院病歷的要求是什么？35、根據AAA級定點醫療機構檢查標準，對醫療質量控制的指標有什么要求？36、根據AAA級定點醫療機構檢查標準，對醫保住院病人的費用控制指標是什么？37、三級綜合醫院評審標準2.5.1條款要求有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫其具體內容是什么？38、三級綜合醫院評審標準2.5.2條款要求公開醫療價格收費標準和基本醫療保障支付項目其具體內容是什么？39、三級綜合醫院評審標準2.5.3要求保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意其具體內容是什么？40、按濱院【2010】15號及濱院【2010】16號文件規定對違反文件規定的相關行為應做出哪些處罰？1、參保職工基本醫療保險繳費比例是多少？基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納，用人單位以上一年度職工工資總額為基數，按7%的比例繳納；職工個人以本人上年度工資總額為基數，按2%的比例繳納；退休人員不繳納基本醫療保險費。2、參保職工大額醫療補助金如何繳費？參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位和個人，應同時參加大額醫療補助，繳納大額醫療補助金。大額醫療補助金由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位和職工個人每人每月各繳納5元。靈活就業人員和退休人員分別按每人每月10元、5元的標準由個人繳納。退休人員繳納的大額醫療補助金可由醫療保險經辦機構從其醫療保險個人賬戶中扣繳。3、基本醫療保險個人賬戶劃撥比例是多少？在職職工45周歲（含45周歲）以下的，按照本人繳費基數的2.8%劃入；在職職工45周歲以上的，按照本人繳費基數的3.4%劃入；退休人員按照本人養老金的4%劃入。4、參保職工住院及出院手續如何辦理？在本市定點醫院就醫的參保職工，住院3天之內直接持本人城鎮職工醫療保險證到住院處辦理聯網手續即可。出院時，只需結清自己應負擔的醫療費，其余該報銷的費用先由定點醫院墊付，不需本人結算。晚交醫療證或不交醫療證的，其醫療費用一律不報銷。5、參保人員因公外出、法定假期、探親期間因急診發生住院的怎么處理？應在住院后兩個工作日內通知參保地醫療保險經辦機構備案，經核實情況屬實的，其符合規定的住院醫療費用首先自負15%，再按市級統籌文件規定的三級醫院的標準支付。6、職工醫保特殊疾病門診的疾病病種有哪些？特殊疾病門診的疾病包括以下34種。（1）惡性腫瘤患者的門診放療及化療（2）白血病（3）尿毒癥患者門診透析治療（4）臟器官移植出院后抗排斥免疫調節的治療（5）高血壓病III期伴并發癥（6）糖尿病，有心、腦、腎、眼、神經并發癥之一者（7）再生障礙性貧血（8）原發性神經性肌萎縮（9）結核病抗癆治療（10）股骨頭缺血性壞死（11）精神病出院后門診治療（12）重癥肝炎、肝硬化（13）腦血管意外伴合并癥（14）心肌梗塞后合并癥（15）肺心病（出現右心衰竭者）（16）哮喘（年住院三次以上者）（17）類風濕關節炎（活動期）（18）系統性紅斑狼瘡（19）腦垂體瘤（20）真性紅細胞增多癥（21）指端壞疽（22）心臟瓣膜置換術后抗凝治療（23）骨髓異常增生綜合癥（MDS）（24）永久性甲狀腺功能退減（25）帕金森氏病（26）重癥肌無力（27）血小板減少性紫癜（含各種原因的溶血性貧血）（28）過敏性紫癜并腎病（29）心肌病合并心衰（30）先天性心臟瓣膜病心功能IV級（31）風濕性心臟瓣膜病心功能IV級（32）惡性腫瘤晚期保守治療（33）慢性腎功能不全（34）硬皮病7、如何辦理特殊疾病門診醫療證？參保職工如果有以上34種疾病之一，擬申請特殊疾病者，須先填寫濱州市直城鎮職工基本醫療保險特殊疾病審批表，然后將該表及有關材料報市醫保處醫療管理科。每年三月、九月醫保處將組織兩次集體體檢，并組織醫療專家進行審核。經專家鑒定符合條件的，通知其辦理特殊疾病門診醫療證。8、什么是醫保住院起付標準和最高支付限額？住院起付標準又稱起付線，是指統籌基金支付前按規定必須由個人負擔的醫療費用額度，也就是通常所說的統籌基金支付的“門坎”；最高支付限額是指統籌基金支付的上限，即統籌基金支付范圍的“封頂線”。我市起付標準根據不同等級醫院確定為：三級、二級、一級醫院，分別為700元、600元、500元；對同一醫保年度內兩次以上住院的職工予以適當照顧；第二次住院起付標準在原基礎上分別降低100元；第三次住院不設起付標準。根據保障基本醫療的原則，職工一年累計住院醫療統籌內費用以6萬元為封頂線，封頂線以上費用統籌基金不再支付，由大額補助金按比例支付。9、參保職工的住院醫療費用如何結算？職工每次住院超過起付標準、統籌內費用在6萬元以內的符合基本醫療保險支付規定的住院費用，在職職工按三、二、一級醫院個人分別自負20%、15%、10%，退休人員按三、二、一級醫院分別自負15%、10%、5%，其余由統籌基金支付。10、異地安置人員如何報銷住院醫療費？異地居住的退休人員、長期駐外地工作人員，由單位為其就近選擇一所國有定點醫院（縣級以上醫院）報送醫保處備案；需住院時，本人告知單位，由單位三天內將病人住院時間、科室、床號、病種報醫保處備案。所發生的住院費用先由個人墊付，經審核后報銷。報銷時需持住院病歷復印件、費用清單、出院結算單等材料。11、職工醫保如何辦理轉院手續？因定點醫院設備和醫療技術等方面的原因需轉診轉院的參保患者，先由定點醫院提出轉診轉院意見。填寫基本醫療保險轉診轉院審批表報醫保經辦機構審批后方可轉院。經批準轉往外地就診人員的醫療費用，先由就診人員墊付，患者出院后，用人單位在15天內持病人轉院審批表、住院病歷復印件、費用清單及有效費用單據到醫療保險經辦機構，按有關規定結算。轉診轉院按“逐級”原則。根據魯社保發【2002】9號文件規定，不按規定轉診轉院所發生的醫療費用不予報銷。確定省內九家定點醫院為轉診轉院醫院。九家定點醫院為：山東省立醫院 山東大學齊魯醫院 山東大學第二醫院濟南軍區總醫院 山東省千佛山醫院山東中醫藥大學附屬醫院 山東省腫瘤醫院山東省胸科醫院 山東大學口腔醫院12、哪些情況發生的醫療費用基本醫療保險不予支付？（1）職工因工（公）傷、生育發生的醫療費，凡參加了工傷、生育保險社會統籌的，分別從工傷、生育統籌基金支付；未參加統籌的，由原資金渠道解決。（2）因公出國或赴港、澳、臺地區期間的醫療費用，由派出單位負責。（3）因交通肇事或醫療事故發生的醫療費用按國家有關規定辦理。（4）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘等發生的醫療費用。13、職工醫保大額補助金怎樣領取？按時、足額繳納大額補助金，并且本年度內統籌住院（含門診特殊疾病）費用，超過6萬元的參保職工，可享受大額醫療補助。大額補助金支付比例根據大額補償金收支情況進行設定，并隨基本醫療保險實施支付。14、參保職工的哪些醫療行為將受到懲處？職工有下列行為之一者，醫保管理部門除對直接責任人追回所發生的醫療費用外，并視情節輕重，暫停其享受3年基本醫療保險待遇；參保單位給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（1）將本人城鎮職工基本醫療保險證轉借他人就診。（2）持他人城鎮職工基本醫療保險證冒名就診。（3）私自偽造涂改處方、費用單據，多報冒領醫療費用。（4）其他違規情形。15、醫療保險繳費中斷后是否能使用？醫療保險應連續繳費，不得中斷。中斷繳費6個月以內的，欠費期間發生的醫療費用統籌基金和大額醫療補助金不予支付。初次參保和無故中斷繳費6個月以上的參保人員，自繳費（補繳）次月起享受醫療保險待遇，并進入6個月待遇過渡期，即：第1至第6個月住院的，應由統籌基金和大額醫療補助金支付的醫療費用分別按10%、20%、30%、40%、50%、60%的比例支付，從第七個月起按正常標準支付。16、醫保農合起付線的定義？醫保農合起付線是“基本醫療保障”的起付標準。按照“醫保農合基金與參保人員個人共同負擔住院醫療費”的基本醫療保險制度改革原則，參保人員在定點醫療機構實際發生的屬于基本醫療保險“目錄”范圍內的住院醫療費，自己要先承擔一部分后，醫保農合基金才按規定比例支付。個人先負擔的住院醫療費數額標準，就是醫保農合基金支付參保人員住院醫療費的“起付線”。起付標準以下的住院醫療費由患者個人負擔。17、職工醫保、城鎮居民住院后幾日內需聯網登記？職工醫保、城鎮居民病人入院后3日內必須攜帶醫保卡(本)到住院處聯網登記，如病人在三天之內未登記，一是扣除醫院晚登錄期間的住院費用，二是扣除醫院不辦理醫保登錄（網外運行）所發生住院費用的10%。18、職工醫保無責任人外傷住院如何報銷？按市醫保處要求無責任人外傷不得在醫療服務單位直接聯網報銷，病人需先自己墊付醫藥費，出院結算后持病歷復印件、住院發票、住院總費用明細清單交至醫保主管部門審核后在參保地醫療保險經辦機構報銷。19、職工醫保的住院報銷比例是多少？醫保在職職工按統籌范圍80%比例報銷，退休按85%比例報銷。20、2013年濱州市新農合起付線是多少？報銷比例是多少？新農合病人2013年內起付線三級醫院1000元，統籌范圍報銷比例為45%。21、今年我市新農合實行的20種大病的名稱是什么？新農合報銷比例為多少？新農合病人20種大病名稱：兒童白血病（0-14歲包含14歲）、兒童先天性心臟病（0-14歲包含14歲）、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、血友病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。新農合病人患以上20種大病的按統籌內費用70%比例報銷。22、什么是“新農合重大疾病醫療保險”？（1）新農合重大疾病醫療保險（簡稱“新農合大病保險”）是根據國家有關文件精神，為減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需求，運用新農合統籌基金，引入商業保險管理和服務機制，對患有20類重大疾病的參合農民住院醫療費用或門診大病累計醫療費用，在新農合報銷的基礎上，對個人負擔費用中補償范圍內的醫療費用再給予補償。（2）新農合大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有效補充。完全由政府財政撥款，農民個人不需另外繳費，凡是參加了新農合的農民按規定享受該項政策。（3）根據山東省政府安排，我市新農合大病保險由中國人民財產保險股份有限公司濱州市分公司（簡稱“人保財險”，英文縮寫“PICC”）承辦，負責重大疾病參合農民的補償工作。符合政策的患者在接到大病保險補償通知后，要及時到人保財險分支機構提交相關材料，及時享受國家政策。23、我院新農合病人出院報銷時需準備哪些材料？農合病人出院時需攜帶出院記錄、填寫完整的病人信息核實單、病人身份證，20種大病需另加帶診斷證明及其他相關陽性檢查化驗材料。24、醫保農合住院病人在出院前科室應對住院病歷進行自查，包括哪些內容？（1）病歷中各種記錄單是否符合要求，未執行的醫囑要有注明；（2）醫囑與費用明細是否一致，檢查檢驗報告單是否齊全；（3）超范圍自費項目是否有醫患雙方簽訂的協議書；（4）出院帶藥是否符合規定。25、對于醫患串通辦理假住院、冒名頂替住院被醫保農合主管部門查實，對醫院和責任人如何處罰？對其醫療費不予支付；停止該參保人員三年醫療保險待遇；扣除當月醫院在醫保經辦機構的住院總費用的10%；停止責任科室及責任醫師收治參保人員門診及住院診治三年資格；在市級新聞媒體上通報；性質嚴重的取消定點醫院資格，交司法部門處理。26、基本醫療保險三大目錄是什么？包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準。27、用三大目錄外費用需填寫什么協議？自費項目應控制在住院費用的百分之幾以內？使用自費藥品及診療項目的應填寫“目錄外藥品、診療項目自費協議書”，三個目錄外費用控制在住院費用的5%以內。28、新農合醫保藥品目錄內備藥率對三級醫院的要求？三級醫療機構西藥備藥率要達到85%以上;中成藥備藥率要達到65%以上。29、新農合、醫保住院病人目錄外藥品占藥品總費用的比例是多少？三級醫療機構不得高于3%。30、參保參合病人出院帶藥有什么要求?參保參合病人出院帶藥，應按急性病3天量，慢性疾病7天量給藥。原則上不能帶靜脈點滴用藥。31、醫保住院病人使用人血白蛋白在什么情況下才能報銷？人血白蛋白的使用必須是在病人病危或搶救時，才可納入乙類藥報銷，并需填寫人血白蛋白報銷審批單。32、根據魯人社發【2011】76號文件規定醫保定點醫療機構實行分級管理，分為幾個等級？具體要求是什么？分為三個等級，具體為：A 、 AA、 AAA 三個級別。原則上達到“衛生信用檔案合格”的定點醫療機構具備評審定點醫療機構A級資格；達到“衛生信用檔案良好”的定點醫療機構具備評審定點醫療機構AA級資格; 達到“衛生信用檔案優秀”的定點醫療機構具備評審定點醫療機構AAA級資格。33、根據魯社保發【2012】25號文件的通知，我院被評為幾級醫保定點醫療機構？我院為AAA級醫療保險定點醫療機構。34、根據AAA級定點醫療機構檢查標準，對住院病歷的要求是什么？（1）病歷記錄規范、清晰、完整、無涂改等情況。（2）檢查治療、用藥與疾病診斷及病程記錄相符。35、根據AAA級定點醫療機構檢查標準，對醫療質量控制的指標有什么要求？（1）合理檢查、合理治療、合理用藥，防止過度醫療或服務不足，無分解處方、分解住院等違規行為。（2）平均住院日不高于同類同級別醫院的平均住院日。（3）出入院診斷符合率：三級醫院95%以上。（4）每百門診住院率不高于同級同類醫院水平。（5）轉診率：三級醫院不高于5%。36、根據AAA級定點醫療機構檢查標準，對醫保住院病人的費用控制指標是什么？次均住院費用、人均住院費用控制在上年度的110%以內。次均、人均門（急）診費用控制在上年度的110%以內。人年均特殊疾病門診（門診大病）費用控制在上年度的110%以內。平均住院日費用增長率控制在上年度110%以內。住院費用中政策范圍內統籌基金支付比例；三級醫院不低于70%，二級及以下醫院不低于75%。37、三級綜合醫院評審標準2.5.1條款要求有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫其具體內容是什么？（1）有指定相關部門或專人負責基本醫療保障管理工作。（2）有基本醫療保障管理相關制度和相應保障措施。（3）提供快捷的基本醫療保障預付服務。（4）相關人員熟悉并遵循上述制度。（5）實施“先診療后結算”等措施，方便患者就醫。（6）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。38、三級綜合醫院評審標準2.5.2條款要求公開醫療價格收費標準和基本醫療保障支付項目其具體內容是什么