一床 孫玉珍 神志改變、不言語、左側肢體活動少1天余 1.出血性腦梗死，2.陣發性房顫。 定位診斷意識障礙定位于廣泛大腦皮層雙側；雙眼向右側凝視定位于右側皮質側視中樞或左側腦橋側視中樞；左側鼻唇溝淺，口角右歪定位于右側皮質核束；疼痛刺激右側肢體能活動，左側肢體未見活動，左巴氏征（+）定位于右側皮質脊髓束；結合影像學綜合定位于右側大腦半球額頂葉定性診斷 出血性腦梗死：患者多為老年人，既往多有高血壓病、心臟病等基礎病史，多以偏癱、失語、偏身感覺障礙、意識障礙為主要表現，多呈持續性，本病人家屬否認有高血壓、冠心病、糖尿病史，影像學表現為在原有腦梗死病灶基礎上出現高密度影，本患者臨床表現及影像學均支持該診斷。 腦出血：患者多為老年男性，多有高血壓病病史，表現為急性起病，主要表現為肢體功能障礙、意識喪失等。頭顱CT示腦組織內高密度影，本患者與之不符，可排除。腦栓塞：患者通常也是老年男性，既往有相關危險因素，表現為神經受損癥狀和體征，但頭顱CT為低密度灶，如果發生梗死后出血可呈現不均勻性高密度影，該患者頭顱CT支持是腦梗死并出血，既往有陣發性房顫病史，不排除腦栓塞后出血的可能，繼續完善各項檢查，明確診斷。二床 夏景珠 左上肢力弱，構音障礙3天 1.腦梗死，2.高血壓級，3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，4.主動脈夾層主動脈瘤，5.心衰，6.2型糖尿病。三床 鄭海鴿 間斷雙眼視物模糊5年余，左側肢體活動不利3月。 1. 顱內多發性病變2. 繼發性癲癇3. 大腦額葉術后定位診斷 患者計算力減退（93-7=？），高級智能減退定位于廣泛大腦皮層；左側肢體無力、雙側病理征陽性定位于雙側皮質脊髓束；肌張力增高，左下肢不自主抖動定位于錐體外系。 定性診斷 1、顱內惡性腫瘤：可見于任何年齡。癲癇和局部神經損害為常見臨床癥狀。在MRI的T1和T2WI上信號都不均勻，T1WI可以為低信號。T2WI典型的表現為中央部呈結節狀的高信號，周圍包繞以環狀等信號結構。邊界不很清楚。增強掃描腫瘤呈不規則異常對比增強。次診斷不排除。 2、多發性硬化 ： 本病是一組中樞神經系統免疫介導的疾病，病變累及中樞神經系統白質，呈空間及時間上的多發性，好發年齡20-40歲，多急性或亞急性起病，發病誘因多為上呼吸道感染，過度勞累、外傷、妊娠等，出現神經系統局灶損害表現，磁共振檢查表現為腦室周圍白質病變，或與脊髓長軸平行的長T1、長T2信號，可長達數個節段，邊界往往不清，有時可見對比增強，表明處活動期。腦脊液壓力正常，細胞數大多正常，蛋白含量正常或輕度增高。該患者為清年女性，主要表現為反復的視物不清，視力下降，緩解復發，伴左側肢體活動不利，院外腦核磁可見右側半球大片異常信號，此病不能除外，需進一步完善檢查。 3、急性播散性腦脊髓炎：本病多發于兒童和青壯年，通常發生于感染、出疹及疫苗接種后12周，是一種廣泛累及中樞神經系統白質的急性炎癥性脫髓鞘病，以腦或（和）脊髓多灶性或彌散性脫髓鞘為其主要病理特點。臨床呈單相病程，經過極為急驟，病情兇險，死亡率高。本患者反復發作，進行性加重，故目前不排除該診斷。 4、視神經脊髓炎：是脫髓鞘病變局限在視神經和脊髓的、具有復發傾向的一種多發性硬化變異型。急性或亞急性起病，表現為單眼或雙眼視力障礙（球后視神經炎）合并橫貫性或上升性脊髓損傷（脊髓炎）。視神經和脊髓的損害可同時或先后發生，間隔時間不一。急性期視神經損害表現為視神經乳頭炎和球后視神經炎，晚期出現視神經萎縮。脊髓的損害好發于胸段，頸段次之，腰段少見 。此患者為青年女性，急性起病，有視神經受累表現，反復發作，病程中曾應用激素有效，但目前未發現累及脊髓，必要時完善相關檢查。5床 田俊香 言語不能、四肢活動不靈48天 意識障礙原因待診，新月體型腎小球腎炎，慢性腎功能不全，高血壓病3級（極高危），2型糖尿病，雙側肺炎，陳舊性肺結核？6床 駱鳳群 雙下肢無力1月余 周圍神經病，肝炎定位診斷 依據雙上肢肌力5-級，雙下肢肌力近端4-級，遠端2-3級；下肢肌萎縮明顯，四肢遠端痛覺減退，四肢腱反射減低，考慮定位于周圍神經。 定性診斷 周圍神經病：患者青年男性，急性起病，病情呈進行性加重，既往有肝炎病史，臨床表現為進行性加重的對稱性雙下肢無力，活動不穩，伴麻木，病程中又出現不能行走，雙手及雙臂亦出現無力，雙側對稱，并出現聲音嘶啞。查體發現四肢肌力不同程度下降，腱反射明顯減低，有手套、襪子樣感覺異常或無明顯感覺障礙，首先考慮本病。 副腫瘤綜合征：此類綜合征臨床表現復雜，癥狀可單獨出現，也可重疊出現，累及肌肉、周圍神經和中樞神經的不同部位。臨床上可表現為近端肌肉無力和萎縮，迅速或逐漸發展，可有肢體感覺異常，癥狀有時發生在腫瘤前，也可表現四肢遠端感覺和運動障礙，腱反射減弱或消失，腦脊液蛋白通常增高，肌電圖可有感覺運動傳導速度均減慢。該患者有肝損害癥狀體征，肝功能異常，血腫瘤標記物多項指標異常，應予加強鑒別。 多發性肌炎：發病年齡多為30至60歲，亞急性或慢性隱襲起病，表現為對稱性近端肌和軀干肌的無力，病人行走、下蹲起立等運動困難，偶有肌肉疼痛，病程呈進行性加重。常有肌容積減少或肌肉萎縮，腱反射減退。肌電圖檢查在15%的病人可為正常，典型肌電圖表現為動作電位電壓減低，纖顫和正相電位、多相電位等肌源性損害的特點，偶可有神經受損的肌電圖改變，肌肉活檢有助于確診，激素治療有效。病人的肌無力為持續性。本病人的臨床特點與體征與此病不符，肌電圖示神經性受損，故不考慮。7床 宋澤民 右側肢體無力3天 多發性腦梗死 2、肺部感染 3、2型糖尿病？ 定位診斷 根據患者飲水嗆咳、吞咽困難，咽反射存在，強哭強笑，下頜反射陽性，定位于雙側皮質核束，雙側肢體肌力減退，肌張力增高，雙側病理征陽性定位于雙側錐體束。請根據本次發病定位 定性診斷 腦梗死：本病常見的原因是動脈粥樣硬化，常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，多于安靜狀態下急性起病，病情逐漸進展，數日達高峰，根據病變部位的不同表現為不同的神經功能缺損的癥狀及體征，早期頭顱CT可為陰性表現，也可見到低密度影。本患者為老年男性，有腦梗死病史，急性靜態下起病，右側肢體力弱，頭顱CT未見出血灶，多發缺血灶因此給病診斷成立。 腦栓塞：各種栓子隨血流進入顱內動脈系統使血管腔急性閉塞引起相應供血區腦組織缺血壞死及腦功能障礙。可分為心源性、非心源性和來源不明三類，心源性最常見。且多栓塞大腦中動脈，急驟起病，癥狀較重，給患者無以上特點因此不考慮。 顱內占位性病變：顱內腫瘤或腦膿腫也可以急性起病，引起局灶性神經功能缺失，類似于腦梗死。但是，腦膿腫可有其它部位感染，此病人有肺部感染，但頭顱CT未見其特征性改變，可以排除。8床 范迪鈞 雙下肢乏力僵硬5年，行走困難1年，飲水嗆咳1月，進食困難4天 1. 帕金森疊加綜合征2. 輕度抑郁癥3. 阿爾茨海默病(Alzheimer)4. 冠狀動脈支架植入術后5. 椎管狹窄術后定位診斷 患者肌張力增高定位于錐體外系；患者記憶力下降、言語稍笨拙定位于大腦皮層；根據影像學檢查綜合定位于大腦皮層及錐體外系。 定性診斷 帕金森綜合征：患者平素身體健康，近5年來出現雙下肢活動后乏力、行走不穩，進行性加重；查體示肌張力增高，表情稍淡漠，言語稍笨拙，結合影像學考慮帕金森綜合征；但應注意完善相關檢查以明確病情。 進行性核上性麻痹：患者老年男性，近年來雙下肢乏力加重，查體：上視時出現復視，應考慮本病。但本患者眼球活動基本正常，影像學示全腦室系統