急診科護理常規(guī)目錄一 心臟驟停的急救護理常規(guī)1二 急性有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)3三 呼吸衰竭護理常規(guī)4四 急性心肌梗死護理常規(guī)6五 上消化道出血護理常規(guī)8六 腦出血護理常規(guī)9七 開放性骨折護理常規(guī)11八 昏迷護理常規(guī)13九 急性左心衰護理常規(guī)14十 過敏性休克護理常規(guī)15一、心臟驟停的急救護理常規(guī)【護理評估】 1、迅速判斷患者意識 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應，判斷意識是否喪失，判斷時間不超過 10 秒。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。 2、判斷呼吸 看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時間不超過 10 秒。無反應表示呼吸停止，應立即給予人工呼吸。 3、判斷患者頸動脈搏動 術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超過 10 秒。如無頸動脈搏動，應立即行胸外心臟按壓。【護理措施】 1、一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地搶救，立即進行徒手心肺復蘇術(shù)（CPR）。2、緊急實施徒手心肺復蘇術(shù)，建立呼吸通道 （1）將患者置于硬板床或背部堅實的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。 （2）開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬頦法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頦。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應當時清潔呼吸道，取下活動義齒，再開放氣道。 （3）人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù) 2 秒，確保胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻率為 1012 次/分鐘，每次吹氣量為 7001000ml。 應用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量 810L/min，一手以“EC”手法固定面罩， 另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣 400600ml，頻率 1012次/分鐘。 送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。 （4）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者的右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下 1/3 處。按壓手法： 以一手掌根部放于按壓的準確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙 臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為 45cm；513歲兒童為3cm；嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30：2。操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸 10 秒，如已恢復，進行進一步生命支持；如自主呼吸未恢復，繼續(xù)上述操作5 個循環(huán)再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。 （5）心肺復蘇的過程中密切觀察有效指征：能摸到大動脈搏動，收縮壓在8kPa（60mmHg）以上；發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；散大的瞳孔縮小；呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；可以排尿；心電圖波形改善。 以上只要出現(xiàn)前2項指標，說明有效，應繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機輔助呼吸。 3、迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時準確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。 4、進行心電監(jiān)護。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應盡快進行電除顫術(shù)。【健康指導】 1、安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。 2、與家屬溝通，獲得理解和支持。 二、急性有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)【護理評估】1.了解患者發(fā)生中毒的時間、經(jīng)過、毒物吸收的途徑、種類。2.觀察患者中毒后的生命體征，瞳孔及流涎等癥狀。3.評估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。4.觀察有無休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。5.評估患者的心理社會狀況，有無焦慮、抑郁等。【護理措施】1.迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚、粘膜和頭發(fā)。2.對口服中毒者，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷，1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃）,直至清洗至無藥味為止。3.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。4.保持呼吸道通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。5.持續(xù)進行心電監(jiān)測，詳細記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對癥處理。6.保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染。昏迷患者注意保暖。7.口服有機磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)，半流質(zhì)直至普食。8.做好患者口腔護理。【健康指導】1.給予適當?shù)男睦硎鑼А?.對自殺者的家屬，提供情感支持。3.宣傳預防有機磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識。三、呼吸衰竭護理常規(guī)按內(nèi)科及呼吸系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】1 評估患者既往基礎(chǔ)疾病的情況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺心病等病史。2 評估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無休克、肺性腦病、消化道出血等。3 觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。4 評估機械通氣患者的缺氧程度和通氣效果；監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。5 評估患者的心理狀態(tài)及社會支持情況。【護理措施】1. 患者絕對臥床休息，嚴格控制陪護和探視，充分保證患者休息。2. 能進食者，鼓勵進食高蛋白、豐富維生素、易消化、無刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。病情危重者給予鼻飼。3. 保持呼吸道通暢（1） 鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2） 危重患者每23小時翻身拍背1次，幫助排痰。如建立人工氣道患者或使用機械通氣者，按相應護理常規(guī)護理。（3） 神志清醒者可行霧化吸入，23次/日，每次1020分鐘。4. 合理吸氧。根據(jù)血氣分析和臨床情況而定。型呼吸衰竭注意給予持續(xù)低濃度低流量吸氧。5. 嚴密觀察病情變化，警惕休克、肺性腦病及消化道出血等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告和處理，做好特護記錄。6. 遵醫(yī)囑給予治療，注意觀察藥物的作用和副作用。使用呼吸興奮劑時，必須保持呼吸道通暢；對煩躁不安、失眠者，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防呼吸抑制。7. 做好皮膚護理，預防壓瘡發(fā)生。8. 給予心理支持，安撫患者，緩解或消除患者的害怕、緊張和恐懼情緒。【健康指導】1. 指導患者腹式和縮唇式呼吸訓練及家庭氧療，改善通氣。2. 注意防寒保暖，戒煙，盡量少去公共場所，積極預防和治療上呼吸道感染。3. 鼓勵患者根據(jù)病情適當活動。4. 鼓勵家屬多給予關(guān)心和照顧。四、急性心肌梗死護理常規(guī)【護理評估】1. 評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，疼痛發(fā)作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應。2. 監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心率失常。3. 嚴密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。4. 評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒。【護理措施】1. 囑患者絕對臥床休息37天，嚴格限制探視，落實患者的生活護理。2. 患者胸痛發(fā)作時禁食，2天內(nèi)進食流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。3. 持續(xù)心電監(jiān)測37天或至生命體征平穩(wěn)。嚴密監(jiān)測生命體征每1小時1次并記錄，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。4. 遵醫(yī)囑予氧氣吸入。最初23天內(nèi)，間斷或持續(xù)氧氣吸入，鼻導管吸氧流量為46L/min。面罩吸氧流量為68L/min。5. 控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時肌內(nèi)注射哌替啶50100mg。6. 預防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。7. 溶栓治療時應監(jiān)測出凝血時間，觀察藥物的不良反應。8. 行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護理常規(guī)護理。9. 給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。【健康指導】1. 指導患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動和劇烈活動；避免便秘；控制情緒過度激動和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免長時間洗澡和淋浴等。2. 堅持服藥，定期復查。3. 指導患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時應立即護送就醫(yī)。4. 囑咐無并發(fā)癥的患者，心肌梗死68周后無胸痛等不適，可恢復性生活，并注意適度。五、上消化道出血護理常規(guī)按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】1. 詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。2. 評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。3. 評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失調(diào)性周圍循環(huán)衰竭。4. 了解患者的飲食習慣、工作性質(zhì)，評估患者對疾病的心理反應。【護理措施】1. 患者絕對臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時吸氧。2. 活動性出血期間禁食。3. 給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黒糞的量及性狀，準確判斷活動性出血情況。4. 積極做好有關(guān)搶救準備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。5. 遵醫(yī)囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應。6. 給予口腔護理，保持口腔清潔。協(xié)助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護理。7. 安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒。【健康指導】1. 向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預防復發(fā)。2. 指導患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。3. 指導患者和家屬觀察嘔血和黒糞的量、性狀、次數(shù)、掌握有無繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅，應考慮再出血，立即就醫(yī)。六、腦出血護理常規(guī)按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】1. 評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。2. 評估有無頭痛、嘔吐、應激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。3. 了解實驗室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4. 評估患者對疾病的認識和心理狀態(tài)。【護理措施】1. 急性期絕對臥床休息23周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。2. 給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應激性潰瘍者應禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。3. 根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時，應防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如4小時內(nèi)尿量200ml應慎用或停用。4. 嚴密觀察病情變化，預防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應立即通知醫(yī)師及時給予止血藥物。5. 保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預防吸入性肺炎和肺不張。6. 對于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)準備。7. 保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能和語言康復訓練。8. 給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。【健康指導】1. 堅持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良刺激，預防再出血。2. 遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應自行增減或停用降壓藥。3. 指導肢體功能癱瘓者盡早進行肢體功能康復訓練。七、開放性骨折護理常規(guī)按外科及骨科疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】1評估傷口及肢體運動、感覺、動脈博動和末梢血運、溫度情況，了解受傷和污染程度。2評估生命體征，嚴密觀察面色、神志、尿量，是否有失血性休克象等。評估有無其他危及生命的重要臟器損傷。3了解受傷經(jīng)這及傷口急救處理情況。4評估患者的心理狀況。【護理措施】 1、術(shù)前護理（1）生命體征不平穩(wěn)者，首先搶救生命。盡早建立靜脈通路，給予高流量吸氧。（2）初步固定骨折部位，保護創(chuàng)面。開放性骨折、骨折端外露者，切勿隨意復位。用無菌敷料保護創(chuàng)面，夾板固定。（3）防止進一步加重損傷。搬動患者時注意穩(wěn)、準、輕。盡量減少不必要的搬動，交待患者少動，避免加重損傷。（4）遵醫(yī)囑注射TAT和使用抗生素。（5）用止血帶止血時，每2小時更換縛扎部位，密切觀察備注循環(huán)情況。更換部位時至少比原縛扎部位高23cm。（6）積極做好術(shù)前準備。患者受傷后即開始禁食、禁飲，爭取手術(shù)最佳時機；配合醫(yī)師進行各項術(shù)前檢查；給予心理疏導，穩(wěn)定患者情緒，積極配合治療。2、術(shù)后護理（1）了解術(shù)中及麻醉情況，患肢適當抬高并固定于功能位。（2）麻醉清醒后鼓勵患者進食，加強營養(yǎng)，促進愈合。（3）嚴密觀察傷口滲血及患肢末梢血運情況，根據(jù)病情特點指導患者進行功能鍛煉。（4）安裝外固定架者，防感染、防松動。（5）長期臥床者按時翻身、拍背，鼓勵多飲水，預防壓瘡、墜。【健康指導】1、交待患者外固定架使用時間，成人世間10-14周，兒童68周，每月門診復查。2、指導和鼓動患者進行患肢功能鍛煉。八、昏迷護理常規(guī)【護理評估】1. 詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎，以及是否使用麻醉性藥物等。2. 評估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、注意呼氣中有無異味。3. 檢查瞳孔大小、對光反射，以及兩側(cè)是否對稱，檢查眼底有無改變、皮膚色澤、肢體溫度等。4. 檢查有無顱腦外傷，有無耳、鼻出血、舌咬傷等。5. 檢查有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激征等。6. 觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。【護理措施】1. 患者取平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動義齒，保持呼吸道暢通。2. 病床使用床欄。對于躁動不安、譫妄患者，必要時使用約束帶，對于痙攣或抽搐者，可用開口器或牙墊置于倆臼齒之間，防舌咬傷，對于舌后墜者，應用舌鉗將舌拉出，以免舌根后墜阻礙呼吸，去除發(fā)夾、修剪指甲，防止自傷。3. 保持床單平整、清潔、干燥、每2小時1次更換體位或翻身，有條件者睡氣墊床。床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動活動，防肢體萎縮和足下垂。4. 對于眼瞼不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，每日23次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。5. 口腔護理3次/日，酌情選用漱口水。對于口唇干裂者，涂潤滑油膏，張口呼吸者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。6. 保持大小便通暢。對于留置導尿管者，用1:1000的苯扎溴銨棉球消毒尿道口2次/日，及時傾倒尿液和更換尿引流袋。7. 記錄24小時出入水量，做好床頭交接。8. 配備搶救藥品和器械。九、急性左心衰護理常規(guī)按內(nèi)科及心血管病一般護理常規(guī)【護理評估】1. 評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧和情況。2. 觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發(fā)生。3. 評估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評價微循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況。【護理措施】1. 協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。2. 高流量面罩吸氧，流量為56L/min、濃度為40%60%，用50%酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續(xù)面罩下加壓給養(yǎng)或正壓呼吸。3. 立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。4. 持續(xù)進行心電監(jiān)護，了解患者