酸堿平衡及失調 盡力盡智至善至美 酸堿平衡及失衡 酸堿平衡及失調 原發性酸堿平衡失調有代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒四種 不論發生哪種酸堿平衡失調 機體都有繼發性代償反應 減輕酸堿紊亂 pH值恢復至正常范圍 以維持內環境的穩定 根據代償程度 酸堿平衡失調可分為未代償 早期或代償反應未起作用 部分代償 pH值未能恢復正常 代償和過度代償 但是 很少發生完全代償 酸堿平衡及失調 酸堿平衡指標 酸堿平衡及失調 血液酸堿分析的參數及臨床意義 pH 正常值7 35 7 45pH不能確定酸堿失衡的原因PCO2 正常值35 45mmHg是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標動脈血PCO2 肺泡氣PCO2 HCO3 以SB和AB表示 正常值24 22 27mmol L 正常時SB AB呼吸性酸中毒SBAB受呼吸和代謝雙重影響 酸堿平衡及失調 血液酸堿分析的參數及臨床意義 BE 堿剩余 正常值 3mmol L 代酸 代堿 是反映代謝性酸堿平衡及其失常的重要指標AG 正常值12mmol L 8 16mmol L AG mmol L Na Cl HCO3 是代謝性酸堿失調的重要指標 酸堿平衡及失調 各種酸堿失衡的特點 1 代謝性酸中毒代謝性酸中毒可發生在H 產生增多和 或 排出受阻并積聚時 前者主要發生在組織血流減少 如休克 缺氧以及代謝障礙時 后者則見于腎功能不全或衰竭 代謝性酸中毒亦可發生在HCO3 丟失過多時 例如腸瘺 腸液丟失過多以及急性腹瀉時 作為代償 病人呼吸興奮 通氣量增加 導致PaCO2下降 從而可減輕pH下降的幅度 酸堿平衡及失調 各種酸堿失衡的特點 代謝性酸中毒臨床表現 1 輕度者常被原發病癥狀所掩蓋 2 重癥病人有疲乏 眩暈 嗜睡 可有感覺遲鈍或煩躁 3 最突出的表現是呼吸深而快 有時呼氣中有時帶有酮味 呼吸代償極為迅速 一般在酸中毒發生10分鐘后就可出現呼吸增強 4 病人面部潮紅 心率加快 血壓偏低 可出現神志不清或昏迷 5 有對稱性肌張力減退 腱反射減弱或消失 6 病人可出現心律不齊 急性腎功能不全或休克 7 尿液一般呈酸性 酸堿平衡及失調 各種酸堿失衡的特點 2 代謝性堿中毒代謝性堿中毒可發生在H 丟失過多時 例如嘔吐 代謝性堿中毒亦可見于HCO3 增多時 例如口服或輸入碳酸氫鈉過多 或大量輸入ACD血液后枸櫞酸經肝臟代謝產生HCO3 等 此時作為代償 由于呼吸淺慢 導致PCO2升高 但是由于肺的這種代償作用較弱 因此發生代謝性堿中毒時 pH通常隨著 HCO3 增加而升高 酸堿平衡及失調 各種酸堿失衡的特點 代謝性堿中毒臨床表現 1 一般無癥狀 2 有時可有呼吸變淺變慢 或有神經精神方面的異常 如譫妄 精神錯亂或嗜睡等 3 嚴重時可發生昏迷 酸堿平衡及失調 各種酸堿失衡的特點 3 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通氣量不足 作為代償 當PaCO2升高時 通過腎臟H 被排出 HCO3 則被再吸收 因此體內 HCO3 增加 但這一作用的完成需要時間 此時SB升高 BE增加 酸堿平衡及失調 各種酸堿失衡的特點 常見原因有全身麻醉過深 鎮靜劑過量 心搏驟停 氣胸 急性肺水腫 支氣管痙攣 喉痙攣和呼吸機使用不當等 顯著地影響呼吸 使通氣不足 引起急性 暫時性的高碳酸血癥 另一類原因是一些能引起PCO2持久性增高的疾病 如肺組織廣泛纖維化 重度肺氣腫等慢性阻塞性肺部疾患 這些疾病有換氣功能障礙或肺泡通氣 血流匹配失調 故能引起CO2在體內潴留 導致高碳酸血癥 酸堿平衡及失調 各種酸堿失衡的特點 4 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒起因于過度通氣 此時體內CO2排出增多 PaCO2下降 由于臨床上慢性呼堿是很少見的 因此腎的代償作用常不明顯 所以pH常隨PaCO2的下降而上升 當 HCO3 無改變時 PaCO2每下降10mmHg pH大致升高0 08單位 酸堿平衡及失調 各種酸堿失衡的特點 呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過度 體內生成的CO2排出過多 以致血的PCO2降低 引起低碳酸血癥 引起通氣過度的原因較多 有癔病 精神過度緊張 發熱 創傷 感染 中樞神經系統疾病 輕度肺水腫 肺栓子 低氧血癥 肝功能衰竭和使用呼吸機不當等 慢性呼吸性堿中毒在外科病人中比較少見 酸堿平衡及失調 各種酸堿失衡的特點 二重酸堿失衡 1 代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒2 代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒3 代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒4 代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒5 代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒三重酸堿失衡 代謝性酸中毒和代謝性堿中毒可以同時存在 在此基礎上加上呼吸性酸堿失衡 就構成了三重酸堿失衡 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的診斷 對酸堿平衡失常的診斷應了解病因 病程 時間及治療情況 并對實驗室指標包括電解質等 進行綜合分析 一個正確而全面的診斷就是這三者的綜合 最重要的是三項 即pH PaCO2和BE 被稱為酸堿平衡三要素 對這三項指標的分析在診斷中具有重要地位 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的診斷 一 血氣分析的三步法簡單地講 三步法包括 第一步 病人是否存在酸中毒或堿中毒 第二步 酸 堿中毒是呼吸性還是代謝性 第三步 如果是呼吸性酸 堿中毒 是單純呼吸因素 還是存在代謝成份 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的診斷 第一步 看pH值 正常值為7 40 0 05 如果pH 7 35為酸中毒 7 45為堿中毒 第二步 看pH值和PCO2改變的方向 同向改變 PCO2增加 pH也升高 反之亦然 為代謝性 異向改變為呼吸性 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的診斷 第三步 如果是呼吸性的 再看pH值和PCO2改變的比例 正常PCO2為40 5mmHg 單純呼吸性酸 堿中毒 PCO2每改變10mmHg 則pH值反方向改變0 08 0 02 例如 如果PCO2是30mmHg 降低10mmHg 那么pH值應該是7 48 增加0 08 如果PCO2為60mmHg 增加20mmHg 則pH值應為7 24 降低2 0 08 如果不符合這一比例 表明還存在第二種因素 即代謝因素 這時 第三步就應比較理論上的pH值與實際pH值 如果實際pH值低于理論pH值 說明同時存在有代謝性酸中毒 反之 如果實際pH值高于理論pH值 則說明同時存在有代謝性堿中毒 需注意 根據公式推算出來的pH值 可以有 0 02的波動 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的診斷 例1 病人的pH為7 58 PCO2為20mmHg PO2為110mmHg 第一步 pH值大于7 45 提示為堿中毒 第二步 PCO2和pH值異向改變 表明為呼吸性 第三步 PCO2降低20mmHg pH值應升高2 0 08 0 02 即為7 56 0 02 與實際pH值相符 因此該病人為單純性呼吸性堿中毒 結論 此病人為單純性呼吸性堿中毒 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的診斷 例2 病人的pH為7 50 PCO2為20mmHg PO2為75mmHg 第一步 pH值大于7 45 提示為堿中毒 第二步 PCO2和pH值異向改變 表明為呼吸性 第三步 PCO2降低20mmHg pH值應升高2 0 08 0 02 即為7 56 0 02 但病人實際pH值低于此值 說明存在代謝因素 而且代謝因素使病人的pH值偏酸 結論 此病人為原發性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的治療 酸堿失衡的診療原則 必須系統監測必須綜合分析治本為主 治標為本急病急治 慢病慢治呼吸問題靠呼吸解決 代謝問題靠代謝解決治一步 看一看與其偏堿 不如偏酸 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的治療 一 代謝性酸中毒病因治療堿性藥物緊急使用 5 碳酸氫鈉2 4ml kg 11 2 乳酸鈉1 4ml kg或3 6 THAM2 3ml kg碳酸氫鈉的補充量 補堿量 mmol 27 HCO3 實測值 體重 kg 0 2c 注意 緩慢 觀察呼吸和循環 參考化驗結果進一步確定藥物的用量補鉀 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的治療 二 代謝性堿中毒病因治療對氯敏感者 輕度者補充生理鹽水 氯化鉀 特別注意電解質 重癥者可補充酸性溶液HCl0 1 0 2N對氯不敏感者 補充鉀鹽及治療原發疾病為主 控制血壓 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的治療 三 呼吸性酸中毒病因治療和改善通氣重視電解質失衡的糾正慢性者主要是治療肺部疾患 改善肺的通氣功能為了支持機體的調節功能 必須適當補充C1 和K 切忌盲目補堿 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的治療 四 呼吸性堿中毒病因治療 治療原發病含5 二氧化碳的氧氣吸入對癥治療鎮靜劑肌肉松弛劑當PaCO2下降的同時伴有PaO2下降時 提示有換氣功能障礙 應警惕ARDS的發生 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的治療 五 復合性酸堿失衡 一 代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒病因心跳呼吸驟停嚴重肺水腫藥物過量或麻醉手術后慢性呼吸道阻塞性疾病治療病因治療 水電解質紊亂的糾正5 碳酸氫鈉 改善通氣 二者同時進行 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的治療 二 代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒病因肝功能衰竭嚴重創傷膿毒血癥呼吸機過度通氣妊娠并發嘔吐或應用利尿劑 鼻導管吸引或過量輸入枸櫞酸庫血心力衰竭過度通氣 利尿劑麻醉中過度通氣 堿性藥物治療盡早判斷和慎重處理 包括消除病因和改善堿中毒預后較差 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的治療 三 代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒病因感染性休克糖尿病酸中毒腎衰伴高熱水楊酸中毒肝功能衰竭并發肝腎綜合癥晚期腎小球腎炎并發肺水腫麻醉手術中代謝性酸中毒并人工通氣治療病因治療糾正水電解質紊亂呼堿嚴重時禁用碳酸氫鈉 酸堿平衡及失調 酸堿失衡的治療 四 代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒病因慢阻肺并用利尿劑二氧化碳