急性心肌梗死 大家好 急性心肌梗死 急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction AMI 心內科教學查房 急性心肌梗死 1 掌握急性心肌梗死的臨床表現 2 掌握急性心肌梗死的診斷 3 熟悉急性心肌梗死的處理原則 4 培養同學們的臨床診斷思路 講授目的和要求 急性心肌梗死 病例匯報 主訴現病史既往史個人史婚育史 急性心肌梗死 體格檢查 急性心肌梗死 輔助檢查 心電圖心肌壞死標志物 TNI 急性心肌梗死 診斷 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性前間壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能 級 Killip分級 急性心肌梗死 治療 一般治療溶栓抗凝抗血小板積極處理并發癥 急性心肌梗死 診斷思路 典型臨床表現 特征性心電圖 心肌損傷特異性標志物 AMI 急性心肌梗死 急性心肌梗死 Acutemyocardiainfarction AMI 急性心肌梗死 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定義 心肌缺血性壞死 在冠狀動脈病變的基礎上 發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死 新定義 缺血引起任何大小的心肌壞死 均為心肌梗死 急性心肌梗死 病因和發病機制 一 基本病因 冠狀動脈粥樣硬化 個別為冠狀動脈痙攣 炎癥 先天性畸形 栓塞 嚴重狹窄 急性心肌梗死 斑塊破裂 血栓形成并擴展進入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不穩定性動脈粥樣硬化斑塊 外膜 急性心肌梗死 破裂的斑塊 急性心肌梗死 二誘因 6Am 12Am交感活性增加時飽餐重體力活動 情緒激動或用力大便時休克 脫水 出血等AMI可發生在無心絞痛病史的患者 急性心肌梗死 冠狀動脈病變AS 閉塞性血栓 96 病理 急性心肌梗死 病理演變 心肌病變 20 30min 心肌開始壞死1 2h 心肌凝固性壞死1 2w 開始吸收 纖維化6 8w 瘢痕愈合 OMI或愈合性心梗 急性心肌梗死 分類 舊分類 Q波性和非Q波性新分類 STEMI和NSTEMI 急性心肌梗死 血流動力學變化左心室舒張和收縮功能障礙所致EF值 SV CO Bp 心律失常心室重塑 remodeling 心壁變薄 體積增大 形狀改變 對心室的收縮效應及電活動均有持續不斷的影響 泵衰竭 Killip分級 級無明顯心衰 級左心衰 肺部啰音 50 肺野 級有急性肺水腫 級有心源性休克 病理生理 急性心肌梗死 先兆以新發生心絞痛 或原有心絞痛加重為最突出癥狀1 疼痛 程度重 時間長 休息或含化硝酸甘油無效2 全身癥狀 發熱 心動過速3 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 上腹脹痛4 心律失常 最多見 尤其室性早搏 房室傳導阻滯5 低血壓和休克 在疼痛期間未必是休克 休克約20 主要為心肌廣泛壞死 40 心排血量急劇下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 嚴重者可發生肺水腫 臨床表現 急性心肌梗死 急性心肌梗死 體征心臟體征 心界輕至中度增大 心率多增快 少數可減慢 第一心音減弱 可出現第四心音奔馬律 心包摩擦音 收縮期雜音血壓 一般都降低 且可能不再恢復其他 可有與心律失常 休克或心力衰竭有關的其他體征 急性心肌梗死 心電圖表現 ST段抬高的傳統標準V1 V3ST段抬高 0 2mv或0 3mv其他導聯 aVR除外 ST段抬高 0 1mvST段抬高的新標準V1 V3ST段抬高 0 2mv其他導聯 aVR除外 ST段抬高 0 1mv需要在相鄰的兩個導聯出現 急性心肌梗死 心電圖表現 ST段抬高 急性心肌梗死 急性心肌梗死 急性廣泛前壁 側壁心肌梗死心電圖 急性心肌梗死 心電圖表現 病理性Q波傳統標準時限 40ms振幅 同導聯的1 4R波病理性Q波新標準時限 30ms振幅 1mm 急性心肌梗死 病理性Q波 急性心肌梗死 T波倒置 急性心肌梗死 定位診斷 急性心肌梗死 定位診斷據特征性改變 尤其是病理性Q波 下壁 aVF側壁 aVLV6前壁 V2 4前間壁 V1 3廣泛前壁 V1 5正后壁 V7 9右室 V4R V5R 急性心肌梗死 急性心肌梗死 一般化驗檢查白細胞血沉血清心肌壞死標記物MYO肌紅蛋白CK MB肌酸激酶同功酶TnI TnT肌鈣蛋白I T血清心肌酶含量增高CK肌酸激酶AST GOT天門冬酸氨基轉移酶LDH乳酸脫氫酶 實驗室檢查 急性心肌梗死 血清心肌酶及壞死標記物水平的動態變化 急性心肌梗死 超聲心動圖了解室壁活動 節段性運動異常 左室功能診斷室壁瘤 乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象 血池掃描 其他檢查 急性心肌梗死 超聲心動圖 急性心肌梗死 放射性核素 急性心肌梗死 心肌梗死診斷 典型臨床表現缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶 壞死性標記物的動態變化 急性心肌梗死 新的AMI診斷指南 心肌損傷標記物顯著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一項即可診斷1 新出現的病理性Q波2 ST T動態改變3 典型胸痛癥狀4 心臟冠脈介入治療后 急性心肌梗死 心前區疼痛 病史 體檢和系列心電圖 急性冠脈綜合征 ACS 持續ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 急性心肌梗死 心絞痛急性主動脈夾層急性肺動脈栓塞急性心包炎急腹癥 心肌梗死鑒別診斷 急性心肌梗死 心絞痛與AMI的鑒別診斷 鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死疼痛1 部位胸骨上 中段后可稍低或上腹部2 性質壓榨樣或窒息性更劇烈3 誘因勞力 情緒激動不常有4 時限短 15分內長 數小時或1 2天5 頻率頻繁發作不頻繁6 NTG療效顯著無效 急性心肌梗死 乳頭肌功能失調或斷裂高達50 二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂 1周 少見心包填塞 心室游離壁室間隔缺損 室間隔破裂栓塞心室壁瘤5 20 主要見于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現為心包炎 胸膜炎 肺炎 心肌梗死并發癥 急性心肌梗死 盡快恢復心肌的血液灌注保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌 防止梗死擴大 心肌梗死治療原則 急性心肌梗死 監護和一般治療 休息 吸氧 監測 護理解除疼痛 度冷丁 嗎啡 硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法 是一種積極的治療措施 消除心律失常控制低血壓 休克治療心力衰竭 急性心肌梗死 心肌梗死的再灌注治療 急性心肌梗死 介入治療 發病時間在12小時以內 伴心源性休克者可延長到18 36小時Door to ballon在90min直接PCI 補救性PCI和溶栓治療再通者的PCI 急性心肌梗死 溶栓治療時間窗口 起病時間 12小時 最佳時間 6小時 溶栓時間越早 冠脈再通率越高 急性心肌梗死 1 適應證 病后12h內 相鄰兩個導聯ST段抬高 0 1mv 年齡 75歲 發病雖超過12h 6 18h之間 但朐痛持續不緩解 ST段仍持續抬高者 年齡雖 75歲 但一般情況好且無溶栓禁忌證者 急性心肌梗死 2 禁忌證 絕對禁忌證 活動性內出血和出血傾向 懷疑主動脈夾層 長時間或創傷性心肺復蘇 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史 孕婦 活動性消化性潰瘍 血壓 200 120mmHg 糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病 急性心肌梗死 3 常用藥物及用法 1 尿激酶 靜脈給藥 100 150萬U 30min 1h滴注完 2 重組組織型纖溶酶原激活劑 rtPA 靜脈給藥 先推注10mg 繼而50mg1h滴完 再40mg2h滴完 急性心肌梗死 冠狀動脈再通指標 胸痛2h內迅速緩解或消失 2h內抬高的ST段迅速回降 50 或恢復至等電位 血清心肌酶CK MB峰值提前至發病后14h以內 2h內出現再灌注心律失常 室性心律失常或傳導阻滯等 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流 限于冠狀動脈內溶栓治療者 急性心肌梗死 左冠狀動脈前降支近端95 狹窄 急性心肌梗死 球囊擴張 支架植入術后狹窄消失 急性心肌梗死 消除心律失常必須及時消除 以免引起猝死VPBs VT Lidocaine立即ivVf 非同步直流電除顫緩慢性心律失常 Atropine 起搏控制休克補液 升壓藥 IABP PTCAorCABG治療心力衰竭 急性心肌梗死 二級預防應全面綜合考慮 為便于記憶歸納為A B C D E為符號的5個方面 AAspirin抗血小板聚集 或氯吡格雷 Anti anginals抗心絞痛硝酸類制劑BBetaloe 預防心律失常 減輕心臟負荷等Bloodpressure 控制好血壓CCholesterol控制血脂水平Cigarette