經腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術的手術配合 摘要：目的 把握經腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術的手術護理要點，保證患者手術安全順利，減少或避免術中、術后并發(fā)癥發(fā)生。方法 施行32例腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術手術護理配合，并總結術中護理配合經驗。結果 32例手術病例手術安全順利，術中及術后均無并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。結論 術前患者、物品準備；保證儀器、設備的性能完好；成功建立后腹膜間隙；保持手術野清晰；器械護士術中超聲刀的熟練拆裝、有效使用，快速、準確器械配合；術中巡回護士正確調節(jié)各種儀器設備、及時提供所需特殊用品及嚴密的病情觀察等，對于手術的順利進行，縮短手術時間，保證患者安全，防止皮下氣腫、腹腔內腹膜后臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生有重要的作用。 關鍵詞：后腹腔鏡； 腎癌根治； 術中護理 腎癌根治術包括腎臟、腫瘤、淋巴組織、腎周圍脂肪、腎上腺、輸尿管上段做整體切除。1990年Clayman等完成首例腹腔鏡根治性腎切除術，近20年的臨床實踐證明與同期開放性手術相比，腹腔鏡腎癌根治術的切口小損傷小、切口疼痛輕、術后恢復快、住院時間短、患者滿意度高等優(yōu)點，現(xiàn)已成為治療局限性腎癌根治術的標準術式。2010年6月2013年8月，我院對32例局限性腎癌患者實施了腹膜后腹腔鏡腎癌根治切除術，取得了良好的效果，現(xiàn)將手術護理配合體會報告如下： 1 臨床資料 本組32例，年齡4672歲，男24例，女8例，腎癌分期為T1T2N0M0， 腫瘤直徑46.2?，術前B超、CT、IVP檢查明確診斷，對側腎功能及總腎功能正常。手術時間1.52.5h，平均2h，術中失血50150ml，平均80ml，手術全部成功，患者術中及術后均無并發(fā)癥發(fā)生。術后824h進食，2448h下床活動，住院后57d痊愈出院。 2 手術步驟 2.1 建立氣腹 協(xié)助醫(yī)生分別建立供插入電凝鉤、超聲刀等手術器械的手術通道（A點），供插入腹腔鏡的觀察鏡通道（B點），及供插入無損傷抓鉗、吸引器以牽引暴露操作對象的顯露通道（C點）。 2.2 處理腎旁脂肪 沿腎蒂脂肪淺面與腹橫肌隔肌間疏松組織間隙及側椎筋膜表面剝離腎旁脂肪，使后腹腔容積增大及避免術中因腎旁脂肪下垂墜入術野妨礙手術。 2.3 處理腎血管 游離腎動、靜脈，用 Hemo- lock血管夾（10mm ）阻斷腎動、靜脈，血管夾放置位置要準確，并切斷腎動、靜脈。游離腎周筋膜。 2.4 處理輸尿管 腎周筋膜外游離輸尿管至髂嵴水平，切開腎周筋膜，分離輸尿管，用Hemo- lock血管夾及鈦夾夾閉并在兩夾之間切斷。 2.5 取出標本 將標本置于標本袋內后，將A點切口延長56cm，將標本取出，觀察手術野有無出血，于髂嵴上緣2cm放置引流管，清點器械、紗方等正確無誤后逐層縫合切口的肌層、筋膜、皮膚（B點及C點切口無需縫合筋膜，只縫合皮膚）。 3 護理配合 3.1 術前準備 3.1.1 術前訪視 術前1d查閱病歷，了解患者一般情況，目前患者的護理要點，精神狀態(tài)及疾病的認知程度，解除恐懼心理，取得患者配合。 3.1.2 儀器設備及器械準備 術前準備好監(jiān)視器、攝像機、冷光源、超聲刀、CO2氣腹機、高頻電刀等，確保性能良好。腔內操作鉗（無操作抓鉗、持鉗、分離鉗、剪刀）等，穿刺鞘，轉換器，30窺鏡，鈦夾，電凝線，Hemo- lock血管夾鉗、超聲刀工作手柄及刀頭等。凡產品說明能用高壓蒸汽滅菌的器械均采用高壓蒸汽滅菌，不能者如超聲刀等采用低溫等離子消毒滅菌。詢問手術醫(yī)生術中是否需要其他特殊物品和器械。 3.2 術中配合 3.2.1 安全核查及麻醉配合 按照安全核查單各項要求麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生、巡回護士三方核查無誤簽名，用1822G靜脈留置針在上肢建立靜脈通路，配合麻醉醫(yī)師進行氣管插管全身麻醉。 3.2.2 放置手術體位 麻醉成功后，將患者置于傳統(tǒng)腰部手術體位，協(xié)助患者行健側臥位，將腰橋搖高810 cm，電刀負極板橫向貼于下側大腿部，上腿伸直，下腿稍彎曲，兩腿之間墊軟枕，注意保護骨突部并用約束帶固定，松緊合適，以容下兩指為宜，檢查確認體位是否安全舒適，以防止肢體受壓。 3.2.3 連接各類導線、導管并開機 器械護士提前1520min洗手，將已消毒好的腔鏡器械按要求安裝好。巡回護士將監(jiān)視器械擺在手術床前端，調整好角度，與器械護士配合，正確連接腹腔鏡鏡頭、氣腹導管、光導纖維、超聲刀等，確認連接無誤后開機，開機順序為氣腹機、電凝器、監(jiān)視器、攝像機、冷光源（手術結束關機順序相反）。根據(jù)需要調節(jié)CO2流量，以12L/min為宜，待注入2L左右且患者血壓、心律平穩(wěn)，改為高流量充氣，直至腹內壓達到1.61.9kPa（1214mmHg）1。調節(jié)好高頻電刀參數(shù)，做好超聲刀的測試工作，使之處于正常工作狀態(tài)。 3.2.4 腔鏡器械臺面保管及傳遞 器械護士應將臺上器械擺放有序，保管好手術臺上的腹腔鏡器械，防止掉落手術臺影響手術的順利進行及造成器械損壞。精力集中，隨時觀察手術進行情況，并根據(jù)手術進程準確、快速傳遞需要的手術器械。 3.2.5 術中病情觀察 嚴密監(jiān)測患者生命體征，要防止因CO2蓄積而引起的低氧血癥及心血管系統(tǒng)的應激反應。密切觀察手術過程，隨時調整顯示器的亮度、對比度及電凝的功率。 3.3 術后處置 3.3.1 檢查交接及術后訪視 手術結束后清潔患者身體，檢查評估皮膚情況，妥善固定輸液管、引流管、尿管等，同麻醉醫(yī)師共同護送患者入麻醉恢復室復蘇，與麻醉恢復室的護士交接患者術中情況。術后1d內行術后訪視，評價術中護理效果。 3.3.2 及時清洗器械 每臺手術結束后拆開所有能拆卸部分，先用清水沖凈血跡和污垢，再用超聲清洗設備清洗30min以上，然后用軟毛刷再進行徹底刷洗。有管腔的最好用高壓水槍強力吸洗。 4 體會 4.1 做好術前訪視，增加患者信心 根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度采取不同的交流方式與患者溝通交流，進行針對性心理疏導，用自己的知識和經驗向患者講解手術室環(huán)境、術前注意事項、麻醉配合、手術配合，解答所提問題，消除或減輕患者對手術的焦慮，增加患者手術治療信心，取得患者配合。 4.2 保證腔鏡器械、儀器設備性能完好 后腹腔鏡手術主要依賴儀器設備，其狀態(tài)好壞直接影響手術效果2。因此術前巡回護士應準備好所需的儀器、設備并安置到位，提前檢查確保其性能良。熟悉各設備的線路連接，參數(shù)設置以及相互間的配套使用。器械護士應熟悉所有手術器械性能、拆裝方法，術中做到快速、準確無誤傳遞器械。 4.3 有效建立后腹膜間隙是手術成功的關鍵3 目前我院醫(yī)生采用的是直接用手擴張形成后腹膜間隙。先切開皮膚，以血管鉗鈍性分離進入后腹腔，醫(yī)生用手指伸入腹膜后分離擴張形成后腹膜間隙，這樣的切口較大，會有漏氣現(xiàn)象，增大了術中形成皮下氣腫的機會，這時需要器械護士協(xié)助用線縫12針收緊切口，防止漏氣縮小手術空間影響手術醫(yī)生視野操作及漏氣引起患者皮下氣腫。 4.4 保持手術野清晰，保證手術順利進行。 扶鏡是視野顯露清晰的重要一環(huán)。扶鏡者始終對準手術操作區(qū)域，避免血液沾上鏡頭，及時用碘伏擦拭鏡頭上的污物，掌握手術步驟，領會術者的操作意圖。進行組織電切和電凝時，會產生煙霧，此時可以放開穿刺鞘的側孔，放出煙霧，保持手術野清晰。處理腎動、靜脈時先處理結扎腎動脈，再處理腎靜脈，且兩者間有一段時間間隔，這樣可以減少術中出血，又可使腎臟體積減少使后腹腔操作空間相對增大。有效利用電凝及超聲刀止血、吸引器吸血保持手術野清晰。 4.5 巧用手術切口無菌保護膜（腦型）保護手術切口及防止腔鏡手術器械掉落。 因腹腔鏡手術器械均為長條形，醫(yī)生在操作過程中取、放于手術區(qū)周圍時極易滑落，造成器械污染或損壞，嚴重影響手術正常進行。為了保證器械不滑落及手術醫(yī)生方便取用手術器械，我們在手術常規(guī)鋪完無菌巾后，將手術切口無菌保護膜（腦型45cm45cm）的口袋下端扎緊，有口袋的一端貼于手術者對側無菌巾上，無口袋的貼于手術切口區(qū)域，將腹腔鏡手術器械、超聲刀頭等頭端向下手柄端向上袋內保存，這樣即保護手術區(qū)切口，又方便手術醫(yī)生取用器械及手術器械的掉落影響手術進程。 4.6 保持超聲刀持續(xù)有效使用。 整個手術過程超聲刀的利用頻率最高，超聲刀在切割組織時，有少量的焦痂隨著在刀頭里，這時會影響手術的止血、組織的分離及手術時間的長短。器械護士可以每隔1015min或焦痂多影響手術時，把刀頭浸在水中，踩腳控開關并輕抖動，把刀頭里的組織和血塊沖出，保證超聲刀持續(xù)有效使用。 4.6 術中應嚴密監(jiān)測循環(huán)功能、SPO23及注意保暖。 后腹膜腔大量脂肪和結締組織的分離導致手術創(chuàng)面較大，可以加速CO2的吸收，術中應嚴密監(jiān)測循環(huán)功能及SPO2，巡回護士及麻醉醫(yī)生應隨時嚴密監(jiān)測患者生命體征，對老年人或有心血管疾病史的患者要防止因CO2蓄積而引起低氧血癥用心血管系統(tǒng)的應激反應，也可同時采用有創(chuàng)血壓、Pao2、血氣分析等針對性的實時監(jiān)測，麻醉過程中可根據(jù)生理變化及時調整。氣腹時間過長會造成體溫下降4，手術過程中要注意患者保暖、加強體溫監(jiān)測。 4.7 做好腹腔鏡手術儀器設備及器械的消毒滅菌、保管、保養(yǎng)。 腹腔鏡手術操作中，操作器械很多、構造精細、價格昂貴、容易發(fā)生故障和損壞。器械的消毒原則上即要達到滅菌要求，又要減輕其損壞和老化；特別要注意的是每一類器械要始終采取一種消毒方法，否則會加速器械的老化和損壞5。攝像頭光纜應避免墜地損壞，將攝像頭保護帽蓋上，禁止用手直接觸摸攝像頭；窺鏡鏡面用95%的酒精棉塊清潔后軟布擦干，保護帽套住；超聲刀頭用完后宜馬上清洗，清洗刀芯時用軟布輕擦，切忌用刷子刷洗，以免損傷硅膠環(huán)，影響功能；各種導線避免折直角彎、扭曲、受壓。鏡鏡器械應有專人保管、定期檢查保養(yǎng)，有效地延長器械的使用壽命，節(jié)省費用。 參考文獻： 1那彥群，郭震華主編.實用泌尿外科學M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.