肝硬化結節與小肝癌的CT、MRI診斷 1、肝硬化結節和小肝癌的病理學 1995年，一個該領域的國際工作組將不同的肝臟結節性病變作了新的命名，其中將肝硬化結節轉化為肝癌的過程定義為如下幾個步驟：再生結節（regenerative nodule，RN）、發育不良性結節（dysplastic nodule，DN）、小肝癌（直徑小于2cm）和肝細胞癌（HCC），其中肝硬化結節只包括RN和DN，后者又包括兩種，低級的DN（1ow-grade DN）和中、高級 DN（moderate or high-grade DN）。以前經常提到的腺瘤樣增生與該命名法中的DN基本對應。關于這些新名詞的含義可以這樣理解：RN為良性的肝硬化結節，它由再生的肝細胞構成，周圍有纖維隔圍繞，其結構和血供與正常的肝細胞非常相似，可以有單腺泡RN（只有一條門靜脈通路）和多腺泡的RN（有多條門靜脈通路）；DN為癌前病變，其中出現有輕度不典型細胞者稱為低級的DN，中高級的DN中至少有中等量的不典型細胞，但又不足以診斷為惡性病變，當DN繼續進展，其中出現一定量的HCC細胞，但整個病灶直徑小于2cm時稱為小肝癌，如果HCC細胞繼續增多，超過DN的數目且病灶直徑大于2cm時稱為肝細胞癌。目前，對肝硬化結節的這種新的命名基本得到大多數學者的認可，并得到較為廣泛的應用。 一些學者從肝硬化結節的新生血管構造方面對RN和DN進行研究，認為肝硬化結節在 向肝癌轉變的過程就是肝硬化結節中毛細血管化和新生血管生成的過程，Roncalli認為高級DN中的毛細血管單位數明顯多于低級DN和RN中的數目，而且異常數目的毛細血管單位和硬化結節中不成對動脈的出現對于癌前病變的確認有診斷性的意義，而正是由于病理學血管生成方面的這些變化，才導致了影像學上出現可見的征象，即硬化結節由于從門靜脈供血向肝動脈供血的轉變而產生的在動態增強檢查中的時間密度曲線的變化，而影像學上的這些變化正是我們判斷硬化結節出現惡變的依據。另外，Krinsky在其研究中發現含鐵的低級DN中不成對動脈數目明顯高于含鐵的RN，應當被認為是癌前病變，而這又為影像學提出了新 的問題，即MRI如何對含鐵的低級DN和RN相區別。 2、肝硬化結節和小肝癌的螺旋CT表現： 螺旋CT檢查肝硬化和早期肝癌的常規方法為平掃和動態三期對比增強檢查，包括動脈期、門靜脈期及平衡期。近年來，隨著螺旋CT軟件技術的快速進展和掃描速度的不斷提升，肝臟的灌注成像得到了一定的發展，對肝硬化的灌注研究也常有報道，另有少數學者嘗試對肝臟進行雙動脈期掃描，以期得到更多的診斷信息。 小結節的RN在螺旋CT的平掃及動態增強掃描中常不能發現，因為肝實質的密度都較均勻。少數大結節的RN在增強掃描中可見，表現為平衡期呈略低密度，而更少數的較大的RN在增強掃描的三期中均呈略低密度，類似于少血供的HCC，極少數的含鐵的RN在CT平掃中呈相對的略高密度。由于DN為癌前病變，文獻中關于DN及其和早期肝癌的鑒別的報道較多，Lim和Choi研究認為，DN在動態三期CT增強檢查中可以在不同期相中顯示為高、等及低密度，但以等密度最為多見，約為6070，也就是說僅有約35的DN在CT增強檢查中得以顯示。雖然在動脈期顯示與肝癌相似強化的DN也偶有報道，但這仍為較少見的情況。而在能夠檢出的DN中，門靜脈期和平衡期顯示為低密度的情況則相對常見。而小肝癌多數可見動脈期強化，少數少血供HCC無明顯動脈期強化，CT增強檢查對早期HCC的檢出敏感性則與病灶的大小有著密切的關系，體積越大，檢出的幾率越高，這是多數學者的共識，具體情況為直徑小于1cm的小肝癌檢出率約為20，直徑在12cm之間的檢出率約在75，23cm的檢出率約為85，3cm以上的檢出率為100。另外，Murakaml發現含鐵的結節在CT上常沒有特殊的表現，僅少數含鐵量相當高的結節才能顯示為略高密度，或僅顯示為肝實質密度不均勻而無明確的結節影像。 近年來，肝臟的灌注成像成為研究的熱點，不少學者對肝硬化患者的血流動力學進行灌注研究，取得了一定的經驗，但對于肝硬化結節與肝癌鑒別方面則涉及不多，且由于該技術需要依賴強大的軟件功能及機器的快速掃描能力，同時不能與全肝的動態掃描同時進行，故臨床普及性較差，不再贅述。 少數學者對多血供小肝癌（其研究病例組中小于2cm的肝癌灶占總病灶數的67）使 用多排探測器螺旋CT進行雙動脈期檢查，即利用對比劑濃度的智能跟蹤技術，在早動脈期掃描結束后，以機器允許的最短的間隔時間進行晚動脈期掃描，以觀察其是否對多血供肝癌有更高的檢出率。他們的結論是：雖然晚動脈期較早動脈期會顯示更多的癌灶，但結合兩個動脈期的表現更能提高對多血供肝癌的診斷率，而且這種診斷率在與動態增強MRI的診斷率比較中沒有統計學的顯著性差異，也就是說使用雙動脈期螺旋CT掃描對小肝癌的診斷率與動態增強MRI相似。 3、肝硬化結節和小肝癌的MRI表現： MRI對肝硬化結節和早期肝癌的檢查方法包括平掃及動態增強檢查，平掃包括常規的T1和T2及其脂肪抑制序列，動態增強檢查與CT增強相似，進行動脈期、門靜脈期及平衡期的掃描，使用常規血管外間隙對比劑為Gd-DTPA。也可以便用肝臟特異性對比劑如超順 磁性氧化鐵（SPIO），以及Mn-DPDP、Gd-BOPTA等。 小結節RN在MRI的T1W和T2W像上均不能發現，大多數的大結節RN在T1WI和T2WI和T2上呈等信號，少數在T1WI上呈高信號，在梯度回波的T1WI的上呈高信號的RN似更多，在動態增強檢查的動脈期RN無強化表現。而絕大多數的DN在T1WI上呈高信號，且信號較均勻，在T2WI上呈低信號，典型的DN無明顯的動脈期增強，極少數可出現類似于HCC的動脈期強化。含鐵的RN和DN在T1WI和T2WI上常均為低信號。小肝癌的MRI表現仍為長T1長T2信號為主，少數病灶在T1WI上顯示等或略高信號，在T2WI上顯示為略高信號，部分病灶內的信號可能不均勻，這可能是結節內含鐵，或所謂的“結節套結節”（nodule in nodule），即DN中出現的癌結節，有的作者將這類結節作為DN通向HCC的一個中間階段而單獨將其命名。小肝癌在動態增強掃描的動脈期多能顯示較明顯的強化，少數病灶強化不明顯，門靜脈期及平衡期呈相對的低信號。 近年