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文檔簡介

南 京 腦 科 醫 院南京醫科大學腦科醫院非自愿住院治療知情同意書患者姓名 性，年齡 歲 病區 床號 住院號 患者目前疾病診斷為 。出于對病情的醫學治療需要，以控制精神癥狀，改善和矯正病理思維、心境和行為，預防復發，促進社會適應能力并提高患者的生活質量。經治醫師建議實施藥物治療如下：1、抗精神病藥： 等； 2、抗抑郁藥： 等； 3、抗躁狂藥： 等； 4、抗焦慮藥： 等；5、其它藥物： 在治療過程中，鑒于當今醫學水平的限制和患者個體特異性、病情的差異等因素以及已知和無法預見的原因，不同精神藥物的療效因人因病情而異，故通過治療患者可能被治愈或好轉，亦可能無效；并且有可能會發生某些難以防范和處理的意外情況及疾病本身發展所致的不良轉歸。即使在醫務人員已認真盡到工作職責和合理的注意義務的情況下，治療期間仍有可能發生如下難以避免的不良反應、醫療風險及意外，包括但不限于：1、 如體位性低血壓、錐體外系反應、粒細胞減少或缺乏、肝功能損害、腎功能損害、心臟功能損害、內分泌變化（如閉經、溢乳、發胖、性功能障礙等）、色素沉著、口干、便秘、無力、嗜睡、抽搐（癲癇發作）等多種反應情形； 2、少數還可有嚴重不可逆反應情形：如遲發性運動障礙等； 3、甚至出現罕見的“猝死”情形；4、其它情形： 其他可供選擇的治療方案還包括：1、無抽搐電痙攣治療2、上述治療亦可能存在下列不良反應和醫療風險：1、頭痛、惡心、嘔吐，不必特殊處理；記憶力減退多在停止治療后數周內恢復2、呼吸暫停延長3、骨折或脫位4、麻醉意外和并發癥（詳見麻醉知情同意書）其他 醫務人員將采取必要的預防和救治措施以合理的控制醫療風險，但由于現有醫療水平所限，仍有可能出現不能預見、不能避免并不能克服的其他情況。一旦發生上述情況則有可能導致患者不同程度人身損害的不良后果。醫患雙方的共識：（1）醫療機構及其醫務人員應當尊重精神障礙患者在診斷、治療過程中享有的權利。在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。（2）患方已獲悉精神障礙患者在診斷、治療過程中享有的權利；已充分理解了相關藥物治療的性質、合理的預期目的、危險性、必要性和出現醫療風險情況的后果及可供選擇的其他治療方法及其利弊；對有關藥物治療的相關問題已經得到了經治醫師應有的解答。經過自主選擇后同意醫師實施相關藥物治療。（3）本同意書經醫患雙方慎重考慮并簽字后生效。其簽字并不免除因醫方過錯而造成的損害責任,其內容為雙方真實意思的表示，并確認醫方已經履行了合理的告知義務，患方已經享有知情、自主選擇及同意權的權利，將受我國有關法律的保護。本知情同意書為兩頁一式兩份，醫患雙方各執一份。患者意見（若有可能的情形）： 同意 不同意 其他簽名： 年 月 日患者的監護人，近親屬，其他代理人意見： 同意 不同意 其他 抗

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