精品文檔精神科護理學第1章 緒論精神科護理學是建立在護理學基礎上，對精神疾病進行防治的一門護理學。它是精神醫學不可缺少的一個重要組成部分。第1節 精神醫學發展簡史1. 起源于公元前古希臘最偉大的醫學家希波克拉底，也被稱為精神醫學之父。2. 哲學家柏拉圖也支持精神學。3. 現代精神病學之父克雷丕林將內外科疾病的研究方法運用于精神疾病，提出了精神疾病分類原則。他創立了“描述性精神病學”，明確地區分了躁狂憂郁性精神病與早發性癡呆。4. 弗洛伊德首創動力精神病學，其強調人的意識活動內部各種力量矛盾運動的學說。5. 越來越多的人主張精神醫學應向“生物-心理-社會”三合一的現代醫學模式轉變。6. “怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，驚傷腎”。第2節 精神科護理學發展簡史1.1873年理查茲確定了精神科護理的基礎模式，被稱為美國精神科護理的先驅。第3節 現代精神科護理工作的內容與要求1. 護理工作的內容與特點：心理護理；睡眠護理；保證醫囑的執行；安全護理；飲食護理；個人衛生護理。第2章 精神疾病的基本知識精神病是指在各種因素（包括生物、心理、社會環境因素）作用下造成大腦功能失調，出現以感知覺、思維、情感、意志行為等障礙為主的一類嚴重的精神疾病。第1節 精神疾病的病因學1. 生物學因素： 遺傳因素：精神分裂癥、阿爾茲海默病等都具有明顯的家族聚集性，由多個基因相互作用。遺傳因素所產生的影響程度稱為遺傳度。 感染、軀體疾病、創傷、營養不良、毒物等類：酒、大麻、海洛因、可卡因等精神活性物質引起精神障礙。2. 心理社會因素： 精神應激因素：精神應激通常是指生活中某些事件引起個體精神緊張和感到難于應付而造成心理壓力。 社會因素：自然環境（如污染、噪音、生存空間過小）、社會環境（如社會動蕩、社會大的變革）、移民（尤其是移民到另一個國家）等。 個性因素：個性是先天的稟賦素質和后天環境共同作用下形成的。第3節 精神疾病的癥狀學1. 精神癥狀的本質：精神癥狀是異常的精神活動，是大腦功能障礙的表現，這種障礙必定有其物質基礎，只是其嚴重程度與性質不一。2. 認知障礙： 感知覺及其障礙： （1）感覺障礙：感覺是指人腦對客觀事物的個別屬性的反映。感覺過敏、感覺減退、內感性不適（如內臟牽拉）。 （2）知覺障礙：知覺是指當前直接作用于感覺器官的客觀事物的整體屬性在人腦中的反映。錯覺（杯弓蛇影、草木皆兵）、幻覺（a.幻聽-是臨床上最為常見的幻覺，有時患者可能清楚地辨別發生者的人數、性別、是否熟識及聲音方位等：評論性幻聽、命令性幻聽、議論性幻聽；b.幻視：譫妄狀態；c.幻嗅：感受到現實中并不存在的事物所產生的難聞氣味；d.幻觸：常與被害妄想一起存在；e.內臟性幻覺：能清楚秒速自己某一器官內部結構存在扭轉、穿孔、斷裂感受；f.真性幻覺：通過自己的感官感受到，幻覺表象清晰生動；g.假性幻覺：是自己腦子內的，不需要通過感覺器官就能感受得到，幻覺表象不夠清晰鮮明生動且不完整。） （3）感知綜合障礙：空間感知綜合障礙：遙遠的山峰感到伸手可觸，視物顯大癥、視物顯小癥、視物變形癥；時間感知綜合障礙；運動感知綜合障礙：對外界物體運動或靜止狀態的歪曲知覺體驗；非真實感：對周圍環境真實性的感知障礙。 思維障礙： （1）聯想障礙：a.思維速度和量的異常：思維奔逸（常見于躁狂發作）、思維遲緩（多見于抑郁發作）、思維貧乏（多見于精神分裂癥，是聯想遲緩的一個極端）；b.聯想連貫性異常：思維松弛（不切題）、思維破裂（使人無法理解用意）、思維不連貫（都多見于精神分裂癥）；c.聯想途徑異常：病理性贅述（抓不住主要問題，最多見于癲癇所致精神障礙）、思維中斷（思維阻滯，思維過程突然停頓，多見于精神分裂癥）；d.聯想形式障礙：持續言語、重復言語、刻板言語、模仿言語；e.思維自主性異常：思維被強加（思維插入）、思維云集（強制性思維）、強迫觀念（強迫性思維）。 （2）思維邏輯障礙：病理性象征性思維（概念轉換）、語詞新作、邏輯倒錯、矛盾觀念（矛盾思維，對立思維）。 （3）思維內容障礙：妄想：是病理性的歪曲信念，指一種個人所獨有的和與自身密切相關的堅信不移的觀念，不接受事實與理性的糾正。其特征為：自我關聯性、不可說服性、與其他精神癥狀并存、信念歪曲、堅信不移、內容為個人所獨有。最多見的妄想是被害妄想與關系妄想。a.關系妄想：如認為大街上的人在自己背后指桑罵槐、話里藏針等；b.被害妄想：自己受到迫害、誹謗、造謠中傷、放毒等，達到堅信不疑的程度；c.影響妄想：受到外界某種特殊東西或儀器的干擾與控制；d.被洞悉感；e.釋義妄想：對外界發生的事物賦予特殊的意義，并堅信不疑。如天上烏云滾滾，說預示著股市會暴跌；f.夸大妄想：堅信自己具有明顯超過實際的能力；g.罪惡妄想：堅信自己犯有某種嚴重罪行；h.嫉妒妄想：堅信自己的愛人對自己不忠另有外遇，因此對愛人行為加以檢查與跟蹤；i.鐘情妄想：堅信某異性對自己產生了愛情。 （4）與其他心理活動相關的思維障礙：妄想性知覺（思維與感知覺障礙）、妄想性情緒（思維和情緒障礙）、妄想性回憶（思維和記憶障礙）。 注意障礙：注意增強、渙散、減退、轉移、狹窄。 記憶障礙：記憶是在感知覺和思維基礎上建立起來的精神活動，為既往事物或經驗的重現。包括識記、保持、再認或回憶三個基本過程。a.記憶增強；b.記憶減退；c.遺忘：完全性遺忘與部分性遺忘、順行性遺忘與逆行性遺忘；d.錯構：張冠李戴、唐漢不分、遠事近移；e.虛構：由于遺忘，患者以想象來填補自身經歷的記憶缺損；f.似曾相識感：新感知的食物有似曾感知過的體驗，與舊物混淆。 智能障礙：精神發育遲滯（隨著年齡增長其智能明顯低于正常的同齡人智力水平）；癡呆（見于阿爾茲海默癥和麻痹性癡呆），假性癡呆：剛塞綜合征（心因性假性癡呆）、童樣癡呆、抑郁性假性癡呆。 定向力障礙：a.對環境的定向障礙：時間、地點或空間、人物定向障礙；b.自我定向障礙：對自己姓名、性別、年齡及職業等狀況的認識發生障礙。 意識障礙： （1）以意識清晰度下降為主的意識障礙：嗜睡、意識混濁、昏睡、昏迷。 （2）以意識內容變化為主的意識障礙：譫妄狀態（患者可表現出大量的錯覺、幻覺，以幻視多見）、夢樣狀態、朦朧狀態。 （3）自我意識障礙：人格解題（覺得自己已經“魂飛魄散”）、雙重人格（雙重自我）、交替人格、人格轉換。 自知力障礙（洞察力）：自知力又稱領悟力或內省力，是指患者對自己精神疾病的認識和判斷能力。包括三方面：對疾病的認識、對癥狀的認識、對治療的認識。3. 情感障礙： 情感性質的改變：a.情感高漲；b.欣快；c.情緒低落；d.焦慮：患者具有無故過分擔心發生威脅自身安全和其他不良后果的心境體驗，并有緊張、恐懼、坐立不安、搓手頓足、惶惶不可終日等行為表現，還可有心跳加快、緊張性出汗等交感神經興奮的表現。按其發作的典型形式可分為驚恐障礙（驚恐發作、回避及求助行為、預期焦慮）與廣泛性焦慮（精神、軀體方面、警覺性增高）。e.恐懼：患者對某種客觀事物或情境產生強烈恐怖，明知過分、不合理、不必要、又無法控制，伴有明顯的焦慮不安及自主神經癥狀。患者有回避行為，并因此常影響正常生活。可分為廣場恐懼癥、社交恐懼癥、特定恐懼癥（單純恐懼癥和學校恐懼癥等）。 情感穩定性障礙：情感淡漠、麻木、脆弱、爆發、病理性激情、易激惹性。 情感協調性障礙：情感倒錯、情感幼稚、矛盾情感、被強加的情感、病理性心境惡劣。4. 意志障礙： 意志障礙：意志增強、減弱、缺乏、矛盾意向。 動作與行為障礙：a.精神運動性興奮：協調性和不協調性；b.精神運動性抑制：（1）木僵：指動作行為和言語活動的完全抑制或減少，患者長時間保持一種固定姿勢，盡管這種姿勢并不令人感到舒適。嚴重稱為僵住，可見于緊張型精神分裂癥；輕度稱作亞木僵狀態可見于嚴重的抑郁癥、心因性精神障礙。（2）蠟樣屈曲：指在木僵的基礎上出現的患者肢體任人擺布，即使是不舒服的姿勢，也較長時間似蠟塑一樣維持不懂。“空氣枕頭”將患者頭部抬高似枕著枕頭的姿勢，患者也不懂，可維持很長時間，此時患者意識清楚，病好后能回憶。（3）緘默癥；（4）違拗癥；（5）刻板動作；（6）模仿動作；（7）作態。第3章 精神科護理技能第1節 治療性護患關系的建立1. 切題會談：是精神科最重要的溝通方式 準備與計劃階段 開始交談階段：充分準備、良好的第一印象 引導交談階段：A.共情；B.提問（封閉式、開放式）；C.傾聽（a.少說話；b.建立協調關系；c.表現感興趣的態度；d.眼神接觸；e.反饋；f.推遲評判；g.不要猜測；h.引導話題延續）；D.闡釋；E.支持、理解；F.沉默；G.與不同精神癥狀患者溝通的技巧 結束交談階段第4節 精神科患者的組織與管理1. 精神科的分級護理（大題）（1） 特殊護理的標準與內容（用紅色三角形標記）（1）特殊護理的標準：精神病人伴有嚴重軀體疾病，病情危重，隨時有生命危險，如伴有嚴重的心力衰竭、高血壓危象或嚴重外傷等，生活完全不能自理者。因精神藥物引起的嚴重不良反應（如急性粒細胞減少、惡性癥狀群、嚴重藥物過敏等），出現危象、危機生命者。有嚴重的沖動、傷人、自殺及逃跑行為。有意識障礙；中度木僵；嚴重的癡呆、抑郁、躁狂狀態；或伴有嚴重軀體合并癥。（2） 特殊護理的內容：設專人護理，評估病情，制定護理計劃，嚴密觀察生命體征的變化，保持水、電解質平衡，準確記錄出入量，并做好護理記錄。正確執行醫囑，按時完成治療和用藥。給予或協助患者生活上的照顧，每日晨晚間護理一次，保證患者口腔、頭發、手足、皮膚、會陰及床單位的清潔。協助臥床患者床上移動、翻身及有效咳嗽，每2小時1次，執行預防壓瘡流程，保證患者皮膚無壓瘡。保證患者每日入量，根據病情嚴格記錄出入量。對于約束患者，嚴格執行約束制度，保證患者的監護過程安全、清潔，保持患者臥位舒適及功能位。加強留置導管的護理，無導管污染及脫落。履行相關告知制度并針對疾病進行健康教育。保持急救藥品和搶救器材的良好功能狀態，隨時做好搶救準備。詳細記錄各項治療護理措施。（2） 一級護理的標準與內容（用藍色三角形標記）（1）一級護理的標準：精神癥狀急性期；嚴重藥物副反應；生活部分可以自理，但病情隨時可能有變化；特殊治療需觀察病情變化。一級A：有自殺自傷、沖動、走失傾向的患者；嚴重藥物副反應的患者；嚴重軀體合并癥的患者。一級B：嚴防摔傷、約束的患者；病情波動較大的患者。一級C：除上述情況以外的一級護理患者。（2） 一級護理的內容：安全護理措施到位，定時巡視，密切觀察病情。將患者安置在護士易于觀察的病室內，每30分鐘巡視一次；觀察治療過程中的各種副反應；有無自傷、自殺傾向。正確執行醫囑，按時完成治療和用藥。給予或協助患者生活上的照顧，每日晨晚間護理一次，保證患者口腔、頭發、手足、皮膚、會陰及床單位的清潔。協助臥床患者床上移動、翻身及有效咳嗽，每2小時1次，執行預防壓瘡流程，保證患者皮膚無壓瘡。指導患者飲食，保證入量。對于約束患者，嚴格執行約束制度，保證患者的監護過程安全、清潔，保持患者臥位舒適及功能位，指導患者進行功能鍛煉。履行相關告知制度并針對疾病進行健康教育。保持急救藥品和搶救器材的良好功能狀態，隨時做好搶救準備。（3） 二級護理的標準與內容（不做標記）（1） 二級護理的標準：精神疾病緩解期，生活能自理，輕度癡呆患者。（2） 二級護理的內容：安全護理措施到位，定時巡視，常規完成臨床觀察項目。遵醫囑按時完成治療和用藥并指導患者正確用藥。遵醫囑指導患者飲食。幫助或協助患者提高生活自理能力，保證患者臥位舒適，床單位整潔。履行相關告知制度并針對疾病協助功能訓練及進行健康教育。第5節 精神科專科監護技能1. 暴力行為的防范和護理：（1） 暴力行為發生的原因及危險因素評估：病理因素：精神分裂癥、情感性精神障礙、腦器質性障礙。精神活性物質所致精神障礙（酗酒者）；心理學特征：心理發展、性格特征、誘發因素、人口學特征。（2）暴力行為發生的征兆評估：行為：興奮激動可能是暴力行為的前奏，如踱步，不能靜坐，握拳或用拳擊物；情感：憤怒、敵意、異常焦慮；語言：對真實或想象的對象進行威脅，說話聲音大并具有強迫性等；意識狀態：思維混亂、精神狀態突然改變、定向力缺乏、記憶力損害。2.自殺行為的防范和護理：（1）自殺的原因及危險因素評估：精神疾病：抑郁癥、精神分裂癥、精神活性物質所致精神障礙、心理因素或生活事件；其他生物學與社會心理學因素：遺傳因素、心理社會因素。第4章 器質性精神障礙患者的護理器質性精神障礙，是指由于腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙。第1節 概述1. 譫妄：是病因學上無特異性的急性認知損害綜合征，其核心表現是在意識清晰度下降的基礎上出現意識內容的障礙，可表現為注意、知覺、思維、記憶、精神運動性行為、情緒障礙和睡眠覺醒節律的紊亂（意識障礙、錯覺和幻覺、思維障礙、心境異常、記憶障礙）。患者只關注內在的體驗，因此對外界環境的注意具有不穩定的特點。是器質性疾病的常見并發癥。通常起病急，一般夜間發作，癥狀變化大，通常持續數小時或數天，典型的譫妄通常1012天可完全恢復，但有時可超過1個月甚至持續達數月之久。2. 癡呆：是指較嚴重的、持續的認知障礙。臨床上以緩慢出現的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但沒有意識障礙。因起病緩慢，病程較長，故又稱為慢性腦綜合征。流行病學調查發現，隨年齡的增大發病率而升高。記憶減退是常見癥狀，嚴重患者常以虛構的形式來彌補記憶方面的缺損。思維緩慢、貧乏，對一般事物的理解力和判斷力越來越差，注意力日漸受損，可出現時間、地點和人物定向障礙。3. 腦變性病所致精神障礙阿爾茨海默病：是一種中樞神經系統原發性退行性變性疾病，主要臨床相為癡呆綜合征。它是導致老年前期和老年期癡呆的首要原因。臨床表現：早期表現（輕度）：學習新知識能力明顯下降，近期記憶的損害最為明顯，遠期記憶受損不明顯。早期不容易發現，經歷過重大的軀體疾病或嚴重的精神創傷后癥狀才明顯。中期（中度）表現：患者的遠期和近期記憶力均受損，不能回憶自己的出生年月、工作經歷、結婚日期等。患者會虛構內容來填補記憶的空白。晚期（重度）表現：患者的遠期和近期記憶力全面受損，無法回憶外，還會出現某些神經系統癥狀。患者僅能發出不可理解的聲音，或緘默不語，思維內容貧乏，進而缺乏羞恥感和倫理感。第4節 精神活性物質所致精神障礙患者的護理1. 精神活性物質：又稱物質或成癮物質、藥物，指來自體外，能影響人的情緒、行為，改變人的意識狀態，并有致依賴作用的一類化學物質。使用這些物質后，會出現各種心理、生理癥狀，導致行為或反應方式的改變，使精神活動能力或社會功能明顯下降。2. 依賴：指一組由反復使用精神活性物質引起的行為、認知和生理癥狀群，包括強烈的對精神活性物質渴求；盡管明知對自身有害，但仍難以控制，持續使用；耐受性增加、出現戒斷癥狀和強制性覓藥行為（指使用者將尋找藥物作為自己一切活動的中心，高于任何其他活動）。一般又將分為精神依賴和軀體依賴。精神依賴（心理依賴），患者對精神活性物質的強烈渴求，以期獲得服用后的特殊快感。軀體依賴（生理依賴），由于反復使用精神活性物質使機體產生了病理性適應改變，以致需要精神活性物質在體內持續存在，否則機體不能正常工作，表現為耐受性增加和戒斷癥狀。第5章 精神分裂癥患者的護理精神分裂癥是一組病因尚未完全闡明的精神疾病，具有感知覺、思維、情感和行為等方面的障礙，以精神活動與環境不協調為特征，通常無意識及智能障礙。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程多遷延。第1節 精神分裂癥的臨床特點1. 臨床表現：（1） 前驅癥狀：個性改變；類神經癥癥狀；言行古怪；多疑、敵對及困惑感。（2） 感知覺障礙：精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以幻聽最為常見。精神分裂癥的幻聽內容多半是言語性，有的幻聽內容為爭論性，或評論性的，幻聽也可以是命令性的。精神分裂癥的幻覺體驗可以非常具體、生動，也可以是朦朧模糊，會給患者的思維、行動帶來顯著的影響。（3） 思維及思維聯想障礙：妄想；被動體驗；思維聯想障礙；思維貧乏。（4） 情感障礙（5） 意志與行為障礙：意志減退；緊張綜合征：以患者全身肌張力增高而得名，緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態，蠟樣屈曲、空氣枕頭。2. 精神分裂癥的臨床分型介紹（大題）：（1） 偏執型：是精神分裂癥最常見的類型，多在青壯年、中年或更晚些年齡起病；發病后較長時間尚能維持工作；以妄想為主，常伴有幻覺，以幻聽較多見；妄想內容以關系妄想、被害妄想、影響妄想和夸大妄想最多見，絕大多數患者有數種妄想同時存在；幻覺和妄想的內容多較離奇、抽象、脫離現實，而情感、行為則常受幻覺、妄想的支配；該患者具有較好的病前功能，發病較晚，病程較其他類型緩慢，人格變化較輕，精神衰退常不明顯；對抗精神藥物反應較其他型好，預后較好。（2） 青春型：發病年齡早，常在青年期起病，持續病程；以思維、情感、行為障礙或紊亂等癥狀為主要表現；患者可出現言語增多、凌亂，內容荒誕離奇，思維破裂；情感喜怒無常，表情做作，好扮鬼臉；行為幼稚、怪異，常有興奮沖動，也可有意向倒錯；此型病程發展較快，對抗精神病藥物反應尚好，但易復發；預后較偏執型稍差。（3） 單純型：較少見，常在青少年期起病。起病隱襲，緩慢發展，病程至少2年；以不知不覺發展起來的離奇行為、社會退縮和工作能力下降等為臨床特征；以思維貧乏、情感淡漠，或意志減退等陰性癥狀為主，無明顯的陽性癥狀；早期似“神經衰弱”癥狀，逐漸出現日益加重的孤僻、被動、生活懶散等癥狀；早期常不引起重視，較嚴重時才被發現，患者往往社會功能嚴重受損，趨向精神衰退，預后較差。（4） 緊張型：多起病于青年或中年，急性起病多見；臨床表現為緊張性木僵與緊張性興奮交替或單獨出現；緊張性木僵的患者肌張力增高，緘默不語，不食不動，呈木僵狀態或蠟樣屈曲；緊張性興奮時患者行為沖動，不可理解，言語內容單調刻板；在精神分裂癥的各個類型中緊張型治療效果理想，預后最好。（5） 未分化型： 此型患者應符合精神分裂癥診斷標準，但不符合上述任何一種亞型的標準，或為偏執型、青春型，或緊張型等分型的混合形式，有明顯陽性癥狀。此型患者在臨床較多見。3. 治療：（1） 藥物治療：早期治療、足療程治療；經典抗精神病藥物、非典型抗精神病藥物；（2） 電抽搐治療：可用于治療精神分裂癥患者中極度興奮躁動、沖動傷人者，拒食、違拗和緊張性木僵者，精神藥物治療無效或對藥物治療不能耐受者。要注意的是電抽搐治療會引起短暫的記憶損害；（3） 心理社會干預。第6章 心境障礙患者的護理第1節 心境障礙的臨床特點1. 躁狂狀態的臨床癥狀：心境高漲；思維奔逸；思維內容障礙；精神運動性興奮；軀體癥狀：自我感覺良好，常外跑，外表皮膚干燥發紅，食欲旺盛；其他：一定的意識障礙，在此基礎上伴有大量的幻覺、錯覺、思維不連貫等癥狀，呈中度興奮狀態，表現為活動紊亂，并伴有沖動、攻擊行為，譫妄性躁狂。2. 抑郁狀態的臨床癥狀：抑郁心境；自我評價過低；精神運動遲滯；自殺觀念和行為（抑郁癥最危險的癥狀，應提高警惕）；晝夜節律：指患者晨重夕輕的變化，是抑郁癥的典型癥狀；軀體癥狀：面容憔悴、目光呆滯、食欲減退，有軀體不適主訴；其他：可出現強迫、恐怖、癔癥，思維聯想困難、記憶力減退影響患者的認知功能，抑郁性假性癡呆。第7章 神經癥患者的護理 神經癥，舊稱神經官能癥，是一組輕性精神障礙的總稱，主要表現為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或各種軀體不適感。1. 強迫癥：以反復出現強迫觀念、強迫意向和強迫動作為主要特征的一類神經癥性障礙。特點是患者意識清晰，明知強迫內容不必要、無意義，但不能控制，因無法擺脫強迫癥狀而痛苦、焦慮，自知力良好，主動求治。強迫觀念：強迫懷疑、強迫性窮思竭慮、強迫聯想、強迫回憶、強迫意向；強迫意向：強迫檢查、強迫詢問、強迫洗滌、強迫性儀式動作。2. 創傷后應激障礙（PTSD）：又稱延遲性心因性反應，是指突發性、威脅性或災難性生活事件導致個體延遲出現和長期持續存在的精神障礙，其臨床表現以再度體驗創傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。PTSD是一種創傷后心里失平衡狀態。3. PTSD核心癥狀有三組，即：闖入性癥狀、回避癥狀和警覺性增高癥狀。具體表現如下（大題）：（1） 闖入性癥狀：表現為無法控制地以各種形式重新回憶創傷經歷和體驗。這種反復體驗性癥狀使患者痛苦不堪，一方面難以控制癥狀的發生時間和次數，另一方面癥狀會引發個體強烈的痛苦感覺，就像再次經歷創傷事件一樣。闖入性癥狀主要有以下三種形式：短暫“重演”性發作：即在無任何因素或相關物的影響下，創傷情景經常不由自主地出現在患者的聯想和記憶中，或使患者出現錯覺、幻覺，仿佛又完全置身創傷性事件發生的情景，重新表現出事