胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù) 前言 我國普胸外科手術(shù)每年約15萬例術(shù)后肺部并發(fā)癥是胸外科手術(shù)風(fēng)險的重要組成部分之一 嚴(yán)重影響手術(shù)患者順利康復(fù) 中華外科雜志2009 47 1 10 4 2 圍手術(shù)期常見的肺部并發(fā)癥 肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等 3 4 胸外科術(shù)前常規(guī)行肺功能的人群 準(zhǔn)備開胸手術(shù)的患者年齡 60歲 有肺部疾病 有吸煙史的非開胸手術(shù)者 5 目錄 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理 6 危險因素 患者相關(guān)的危險因素 吸煙 總體健康狀況不良 基礎(chǔ)肺部疾病 COPD 哮喘 年齡 長期臥床 手術(shù)相關(guān)的危險因素 手術(shù)部位和類型 麻醉類型 麻醉藥物的選擇 麻醉侵入操作 手術(shù)操作 手術(shù)持續(xù)時間 體液平衡 鎮(zhèn)痛 SmetanaGW NEnglJMed 1999 340 12 937 44 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素 7 吸煙 吸煙者與未吸煙者相比 肺部并發(fā)癥相對危險為1 4 4 3即使無慢性肺疾病 同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率 肺部并發(fā)癥發(fā)生率 RR 3 4 WarnerMA DivertieMB TinkerJH Anesthesiology 1984 60 4 380 3 冠脈旁路手術(shù)患者 8 吸煙 術(shù)前戒煙8周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥 肺部并發(fā)癥發(fā)生率 n 200 行冠脈旁路手術(shù)患者 WarnerMA etal MayoClinProc 1989 64 609 16 9 總體健康狀況 ASA分級 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對總體健康評估分級 預(yù)測術(shù)后風(fēng)險ASA分級越高 術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險越大 MillerRD Anestheais 5thedition ASA病情估計分級 10 總體健康狀況 ASA分級 肺部并發(fā)癥發(fā)生率 6301例外科手術(shù)患者 WoltersU etal BrJAnaesth 1996 77 2 217 22 RR 1 7 11 基礎(chǔ)疾病COPD COPD并非手術(shù)的絕對禁忌 但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥增加2 7 4 7倍 對于癥狀 氣流受限 運動耐量等未得到有效改善的COPD患者 應(yīng)在術(shù)前給予積極治療 如果COPD急性加重 應(yīng)延期手術(shù) SmetanaGW NEnglJMed 1999 340 12 937 44 12 哮喘 早期研究顯示 哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于無哮喘患者 24 vs14 1近期的研究未能證實此危險因素 706例哮喘患者的圍手術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生僅為1 7 2 1GoldMI etal AnesthAnalg1963 42 238 93 2WarnerDO etal Anesthesiology 1996 85 460 7 術(shù)前患者應(yīng)無喘息 呼吸峰值流量高于80 預(yù)計值或個人最佳值 13 年齡 老年人肺實質(zhì)特點 纖維結(jié)締組織增加 肺彈性減弱 肺泡塌陷 導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降 呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退 有3個研究提示 年齡70歲以上的胸部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的RR為0 9 1 9 SmetanaGW NEnglJMed 1999 340 12 937 44 分層分析顯示更多與伴隨疾病有關(guān) 不因單純年齡拒絕手術(shù) 14 長期臥床 上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化 減弱了對吸入氣體的加溫濕化 氣道免疫功能減退 感覺遲鈍 使咽喉部細(xì)菌易吸入或嗆入下呼吸道呼吸肌肌力減退 小氣道狹窄并易塌陷 分泌物潴留 長期臥床患者呼吸系統(tǒng)改變 15 手術(shù) 部位 手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染 頭顱 胸腔 上腹部 下腹部 其他 回顧性隊列研究結(jié)果1 胸部和上腹部手術(shù)是最主要的手術(shù)相關(guān)危險因素2 1中國抗感染化療雜志2002 2 2 74 7 肺炎的發(fā)生率 2GaribaldiRA etal AmJMed 1981 70 677 80 16 手術(shù) 手術(shù)操作 開胸后 易致肺泡萎陷 肺泡通氣面積銳減 甚至減少50 左右 同時肺循環(huán)阻力增加擠壓或牽拉使肺組織損傷手術(shù)致胸壁軟化 膈神經(jīng)損傷 胸腔積液積氣 疼痛 敷料包扎過緊等限制呼吸運動幅度 影響患者的通氣功能 誘發(fā)支氣管痙攣 圍術(shù)期液體治療 世界圖書出版公司 2008 144 8 17 手術(shù) 持續(xù)時間 術(shù)中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓 開胸側(cè)肺組織存在不同程度的肺水腫 影響肺泡內(nèi)氣體的交換 手術(shù)時間超過3h 肺部并發(fā)癥的風(fēng)險顯著增加 RR 3 6 NEnglJMed 1999 340 12 937 44 18 中華麻醉學(xué)雜志1994 14 1 23 6 麻醉 類型 全麻對肺功能的影響大 19 麻醉 全麻對肺功能的影響 氣管插管可破壞呼吸屏障機械通氣令胸腔內(nèi)負(fù)壓消失 肺不張 生理無效腔和分流增加機械通氣不當(dāng) 肺氣壓傷高濃度氧損傷全麻本身可誘發(fā)支氣管痙攣麻醉藥物可抑制呼吸功能 20 體液平衡 液體入量過多 肺水增加甚至肺水腫 導(dǎo)致彌散障礙 缺氧 液體入量過少 氣道干燥 氣道纖毛排痰減弱 痰液潴留 至肺不張 圍術(shù)期液體治療 世界圖書出版公司 2008 144 8 臨床軍醫(yī)雜志2005 33 499 501 21 鎮(zhèn)痛不當(dāng) 鎮(zhèn)痛不完善 疼痛影響患者睡眠休息 導(dǎo)致疲勞和體力下降疼痛影響深呼吸 咳嗽 排痰不暢 肺不張鎮(zhèn)痛過度 患者嗜睡 呼吸道敏感性下降 咳嗽反射減弱 發(fā)生嘔吐時容易發(fā)生誤吸 22 圍手術(shù)期肺功能保護(hù)的目標(biāo) 目標(biāo) 維護(hù)肺功能 讓患者安全渡過圍手術(shù)階段 保護(hù)手術(shù)成果策略 為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生 圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開始 并貫穿術(shù)中和術(shù)后 23 目錄 圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理 24 術(shù)前評估 認(rèn)真詢問病史注意點 咳嗽 咳痰 呼吸困難 吸煙史 疾病誘發(fā)和緩解因素 治療史詳細(xì)體格檢查體型與外貌 呼吸情況 呼吸頻率 呼吸模式 有無桶狀胸 胸部聽診 肺部叩診 頸靜脈怒張 肝頸返流征 心臟聽診術(shù)前肺功能評估手術(shù)風(fēng)險 手術(shù)范圍評估 25 高危病人的肺功能狀態(tài) 26 各種肺切除術(shù)的肺功能檢測最低標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)代麻醉學(xué)2002 569 80 27 實驗室檢查評估 血常規(guī)檢查 血紅蛋白 160g L 提示慢性缺氧 白細(xì)胞計數(shù)及分類可反映有無感染血尿素氮 尿素氮 21mg dLl 肺部并發(fā)癥的風(fēng)險增加血清白蛋白 低水平血清白蛋白 低于35g L 是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測因素 28 輔助檢查評估 心電圖 心肌缺血和心臟擴(kuò)大者 對麻醉藥的耐受性差血氣分析 存在嚴(yán)重肺部疾病時 血氣分析十分必要 PaCO2 45mmHg時 術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加 29 圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理 30 常規(guī)準(zhǔn)備 戒煙術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周呼吸鍛煉進(jìn)行呼吸鍛煉 自主深呼吸 咳嗽 營養(yǎng)支持糾正貧血 低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡其他綜合治療夾雜癥 積極創(chuàng)造條件手術(shù) 31 32 呼吸道準(zhǔn)備 清潔呼吸道 呼吸道清潔藥物 促進(jìn)粘液分泌藥 氯化銨粘液溶解藥 氨溴索 沐舒坦 霧化吸入濕化氣道胸背部拍擊體液平衡 輸液 利尿 33 呼吸道準(zhǔn)備 解除氣道痙攣 術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑 可顯著降低肺阻力 改善肺順應(yīng)性 預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生 臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑包括 抗膽堿能藥物 異丙托品 異丙托溴銨等 2 受體激動劑 沙丁胺醇 間羥舒喘寧等茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素 34 控制感染 急性上呼吸道感染者應(yīng)在治療好轉(zhuǎn)后施行手術(shù)大量痰液者應(yīng)于痰液減少后2周再行手術(shù)慢性呼吸道疾病者 為防治肺部感染 術(shù)前3天應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素治療是關(guān)鍵 痰培養(yǎng) 35 目錄 圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理 36 麻醉選擇 理想的麻醉方法和藥物選擇原則 呼吸循環(huán)干擾少鎮(zhèn)靜 止痛和肌松作用好手術(shù)不良反射阻斷滿意術(shù)后蘇醒恢復(fù)快并發(fā)癥少麻醉選擇應(yīng)結(jié)合患者的具體情況而定 37 目錄 圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理 38 術(shù)中管理 縮短麻醉和手術(shù)時間手術(shù)操作微創(chuàng)化保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定規(guī)范術(shù)中輸液其他 處理骨折應(yīng)輕柔 以免脂肪栓塞術(shù)中霧化吸入支擴(kuò)劑 可降低肺阻力 降低術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生風(fēng)險 39 手術(shù)操作微創(chuàng)化 麻醉插管應(yīng)盡量做到無創(chuàng)插管肺部手術(shù)微創(chuàng)化 避免過度牽拉 擠壓和捻搓肺組織術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血確保胸廓完整性保護(hù)喉返神經(jīng)和聲門完整性保護(hù)膈神經(jīng)和膈肌完整性 40 目錄 圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理 41 術(shù)后處理 保持呼吸道通暢有效鎮(zhèn)痛合理應(yīng)用有效抗生素及時發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥 張力性氣胸等其他 術(shù)后COPD鼻導(dǎo)管吸氧流量 3L min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施 及時拔除胃管 42 術(shù)后處理 保持呼吸道通暢 強力祛痰 氨溴索 沐舒坦 預(yù)防術(shù)后肺不張 急性肺損傷 低氧血癥 ARDS等 作用有量效關(guān)系 盡早開始霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑 祛痰劑 利于痰液排出 解除水腫和支氣管痙攣 激勵式肺量測定法預(yù)防粘液栓 防止術(shù)后肺不張主要手段鼓勵主動咳嗽 拍擊胸壁 國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊2003 23 2 76 8 43 沐舒坦在圍手術(shù)期的應(yīng)用 對于存在高危因素 如 吸煙史 高齡 基礎(chǔ)性肺病以及肥胖等 即使無痰液也應(yīng)強調(diào)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用沐舒坦 一般情況下 沐舒坦術(shù)前使用劑量為90mg d存在高危因素 目前臨床使用劑量加大 國內(nèi)外研究顯示劑量從90mg 1g d使用 1g d應(yīng)用于合并COPD的手術(shù)患者 44 沐舒坦作用量 效關(guān)系 常規(guī)劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用 大劑量 血藥濃度達(dá)到50 100 mol L 產(chǎn)生抗炎 抗氧化及促進(jìn)表面活性物質(zhì)生成 并具有明顯的劑量依賴性 大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進(jìn)展 國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊2003年第23卷第2期 45 沐舒坦在普胸手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用 普胸?fù)衿谑中g(shù)患者共808例沐舒坦組 387例 按病情不同給藥方法分為兩種對照組 421例 未使用沐舒坦 鄭立新等 2003 10 3 237 8 46 沐舒坦組給藥方法 年齡較輕 60歲 肺功能基本正常或僅輕度損害 年齡較大 60歲 肺功能中重度損害COPD 體質(zhì)差長期吸煙者 術(shù)后給沐舒坦30mg靜脈滴注每天3次 連續(xù)5天 術(shù)后繼續(xù)霧化吸入加沐舒坦30 60mg靜脈滴注 每天3次 入院后 即給予沐舒坦30mg口服或靜脈滴注術(shù)前3天 開始沐舒坦霧化